Tarmobstruktion hos ett spädbarn: tecken, behandling

Tarmobstruktion hos nyfödda är en akut kirurgisk patologi som, om den inte behandlas i tid, har många komplikationer. Det finns olika typer av denna sjukdom, men deras symtom är likartade, vilket gör att man kan misstänka problemet i förväg redan i det inledande skedet. Därför bör föräldrar känna till symtomen och manifestationerna av patologin för att söka hjälp i tid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Statistik över prevalens visar att tarmobstruktion är en vanlig sjukdom – cirka 10 % av akuta buksjukdomar orsakas av denna patologi. Hos 0,1–1,6 % komplicerar det förloppet under den postoperativa perioden hos sjuka barn som har genomgått operationer på bukorganen under nyföddhetsperioden. Patologin är något vanligare hos pojkar. Dödligheten i denna patologi varierar från 5 till 30 % och beror starkt på graviditet och den nyföddas ålder. Vid akut tarmobstruktion i den tidiga postoperativa perioden når den 16,2–60,3 % och beror på snabb diagnos och tidpunkten för kirurgisk behandling.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Orsaker tarmobstruktion hos nyfödda

Tarmobstruktion är ett syndrom som komplicerar förloppet av många sjukdomar och tillstånd. Det patofysiologiska sambandet är störningen av chymus rörelse längs matsmältningskanalen, vilket i sin tur helt eller delvis stör tarmens motoriska funktion. Det kan finnas många orsaker till detta, men det är störningen av den normala tarmfunktionen som är en av de viktigaste faktorerna.

För att förstå alla orsaker till utvecklingen av obstruktion är det nödvändigt att känna till vissa typer av denna patologi. Det finns strypning, obstruktiv, spastisk och paralytisk obstruktion. Följaktligen urskiljs olika orsaker.

Obstruktiv obstruktion uppstår som ett resultat av koprostas eller tarmtumörer, vilket är mycket mindre vanligt hos nyfödda. Orsaken till koprostas är medfödd Hirschsprungs sjukdom, stenos i tjocktarmen, som åtföljs av tarmatoni. Detta komplicerar tarmens sammandragning och motilitet redan från barnets födsel. Detta leder till att sådana barn lider av förstoppning, och koproliter (små avföringsstenar) bildas från avföringen. Sådana koproliter kan helt täppa till tarmkanalens lumen och orsaka tarmobstruktion.

Strypning av tarmen utvecklas mot bakgrund av Meckels divertikel, inre bråck, särskilt kliniskt signifikanta diafragmabråck. Sådana patologier leder ofta till ökad tarmmotilitet, och särskilt hos nyfödda är tarmmesenteriet mycket rörligt. Detta leder lätt till kompression av tarmväggen och en slags yttre strypning uppstår.

De vanligaste orsakerna till tarmobstruktion hos nyfödda är sjukdomar i andra organ. De ligger till grund för den så kallade paralytiska obstruktionen. Orsakerna till det kan vara följande:

• läkemedel, särskilt narkotika, som påverkar tarmens muskelvägg;
• buksinfektion försvagar inte bara rörligheten, utan även andra funktioner i tarmen;
• mesenterisk ischemi mot bakgrund av medfödda patologier i kärlen i den nedåtgående aorta eller mesenteriska artärerna;
• komplikationer av bukoperationer;
• sjukdomar i njurarna och bröstorganen;
• metaboliska störningar (hypokalemi);
• nekrotisk enterokolit hos nyfödda;

Ofta uppstår sådan obstruktion mot bakgrund av födelsetrauma, funktionell omognad i matsmältningskanalen, lunginflammation, sepsis, peritonit. Dessa patologier orsakar en reaktion i de inre organen i form av centralisering av blodcirkulationen, vilket orsakar ischemi i tarmväggen. Peristaltik störs också mot bakgrund av berusning, särskilt hos nyfödda mot bakgrund av omognad i mekanismerna för koordination av denna funktion. Detta leder till tarmpares och vidare utveckling av obstruktion.

Tarminvagination utpekas separat, eftersom denna typ av obstruktion har inslag av obstruktion och strypning. Tarminvagination är en speciell typ av förvärvad obstruktion hos små barn, vars kärna är att det proximala segmentet av tarmen kilas fast i det distala. Därefter störs blodtillförseln till tarmen, vilket leder till dess nekros.

Tarminvagination kan orsakas av lymfadenopati på grund av bakteriell eller parasitär sjukdom. Mekanismen bakom tarminvagination hos spädbarn förklaras av diskoordination av peristaltiken, vilket orsakas av ojämn utveckling av tarmens longitudinella och cirkulära muskler.

Man skiljer mellan invagination i tunntarmen, ileocekal typ (90 %) och mycket sällsynt invagination i tjocktarmen (1-3 %). I det område där invagination har uppstått bildas en tumörliknande formation, som består av tre lager av tarmväggen: det yttre, i vilken invaginationen är inkilad, det mellersta och det inre. Mellan dessa väggar av invaginationen är tarmmesenteriet inklämt. Sjukdomens kliniska förlopp beror på graden av invagination - vid mild invagination dominerar symtom på obstruktionsprocessen, sjukdomen fortskrider lätt och intestinal nekros uppstår inte. Vid svår invagination dominerar tecken på strypning, tarmobstruktion, blodig avföring och nekros av invaginationen uppträder snabbt. Ileocekal invagination fortskrider lättare än invagination i tunntarmen. Efter fasen av venös trängsel ökar svullnaden som regel snabbt, stillastående blödning uppstår och blodig effusion uppstår i bukhålan. På grund av den progressiva störningen av blodtillförseln uppstår nekros av tarminvaginationen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Riskfaktorer

Med hänsyn till alla orsaker till obstruktion kan vi identifiera riskfaktorer för denna patologi:

• låg födelsevikt och därmed sammanhängande intestinal omognad;
• förlossningsskador;
• avvikelser i tarmutvecklingen;
• allvarliga infektionssjukdomar i tarmarna och andra organ, sepsis.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Patogenes

Patogenesen för förändringar i obstruktionen beror inte på dess typ, utan på det lokala stoppet av matens rörelse genom tarmarna. Detta orsakar ytterligare förändringar som ligger till grund för utvecklingen av symtom.

I området med den patologiska källan i tarmen störs integriteten och permeabiliteten hos blodkärlen och själva bukhinnan, vilka ger ultrafiltrering av plasma och vävnadsvätska. Detta leder till att plasmaproteiner som innehåller inaktiva komponenter i blodkoagulationssystemet går bortom kärlbädden och bukhinnan in i bukhålan. Dessa ämnen aktiveras vid kontakt med den skadade bukhinnan och vävnaderna i bukorganen, vilket leder till en kaskadkoagulationsreaktion som slutar med fibrinavsättning på ytan av bukorganen. Detta underlättas av vävnadskoagulationsfaktorer som finns i cellerna i vävnaderna i bukorganen och peritoneal mesotel. Fibrin som avsätts på ytan av bukorganen har vidhäftande egenskaper och fixerar angränsande organ. Detta leder till att på den plats där maten stannade sker ännu mer vidhäftning av tarmlagren, såväl som mesenteriet. Detta stör fullständigt chymusrörelsen och är den huvudsakliga mekanismen för patogenesen av tarmobstruktion hos en nyfödd.

[ 21 ], [ 22 ]

Symtom tarmobstruktion hos nyfödda

Symtom på tarmobstruktion hos nyfödda beror inte på typen, eftersom de patogenetiska egenskaperna hos patologins förlopp inte har några speciella skillnader. Utvecklingsstadierna för störningar i tarmobstruktion går sekventiellt från nedsatt blodcirkulation i en viss del av tarmen till dess nekros. Med tanke på att tarmväggen hos nyfödda är mycket tunn, minskar symtomutvecklingsperioden. När tarmnekros uppstår slutar hela processen med peritonit.

De första tecknen på akut tarmobstruktion börjar plötsligt och kännetecknas av en stor polymorfism av kliniska manifestationer. Processen leder snabbt till allvarlig berusning, förändringar i homeostas, orsakar olika komplikationer av den patologiska processen och förvärrar patientens tillstånd.

Den klassiska kliniska bilden av tarmobstruktion hos en nyfödd kännetecknas av en plötslig debut mot bakgrund av fullständig hälsa. Smärta i tarmarna utvecklas gradvis, vilket kännetecknas av ångestattacker hos nyfödda med gradvis tillägg av toxicos.

Kräkningar är ett av de obligatoriska symtomen på denna sjukdom hos nyfödda. Vid kraftig tarmobstruktion uppstår kräkningar under den första levnadsdagen efter födseln. Beroende på skadans omfattning kan kräkningarnas art variera.

Således, vid fullständig obstruktion, kommer kräkningen att se ut som filmjölk utan galla. Om processen är lokaliserad något lägre vid nivån av de distala delarna av tunntarmen, kommer kräkningen att vara smält mjölk.

Den nyföddes avförings natur förändras också. Vid hög obstruktion kommer nästan normalt mekonium att passera, normalt i mängd och färg. Om obstruktionsprocessen är något lägre är mekoniumet praktiskt taget färglöst. Det kan också finnas blodig flytning från ändtarmen eller blodstrimmor i barnets avföring.

Nyföddas allmänna tillstånd från sjukdomens början är tillfredsställande, men snabbt

Exikos och hypotrofi förekommer mot bakgrund av upprepade kräkningar och diarré. Torr hud, insjunkna ögon, fontanell och minskad vävnadsturgor uppträder. Senare noteras svullnad i epigastriumet, vilken minskar efter kräkningar.

Den kliniska bilden av paralytisk tarmobstruktion kännetecknas av svår utspänd buk, berusning, avföringsretention och gaser. Eftersom det paralytiska fokuset är bredare än vid andra typer av obstruktion, är barnets utspänd buk mycket uttalad. Detta kan störa andningsprocessen, vilket i sin tur kan vara en förutsättning för utveckling av hypoxi och hypostatisk lunginflammation.

Kroppstemperaturen stiger inte ofta; berusningsfenomen åtföljs ofta av uttorkning och elektrolytrubbningar.

Medfödd tarmobstruktion hos en nyfödd har samma symtom, men de uppträder omedelbart efter barnets födelse. Kräkningar, nedsatt mekoniumpassage, uppblåsthet - alla dessa symtom börjar uppstå inom några timmar efter födseln.

Partiell tarmobstruktion hos en nyfödd kännetecknas av sjukdomar där tarmhålan bara är blockerad till hälften. Därför utvecklas symtomen inte så akut och måste noggrant differentieras från funktionella störningar hos nyfödda.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikationer och konsekvenser

Konsekvenserna och komplikationerna av tarmobstruktion kan vara mycket allvarliga. Med tanke på tarmnekros i avsaknad av snabb behandling är en av de vanligaste konsekvenserna peritonit. Mer avlägsna konsekvenser kan utvecklas om kirurgisk behandling utförs. I detta fall bildas ofta täta sammanväxningar, vilket kan leda till upprepade hinder i framtiden. Ihållande funktionella störningar i tarmen hos barn i framtiden är en av de vanligaste konsekvenserna av tarmobstruktion. Om nyfödda med obstruktion har andra samtidiga patologier ökar risken för dödlighet, inklusive dödliga komplikationer.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostik tarmobstruktion hos nyfödda

Diagnos av tarmvred hos nyfödda måste nödvändigtvis baseras på en grundlig undersökning av barnet. Kräkningar och avföringsproblem är trots allt ospecifika symtom som inte bara är karakteristiska för tarmvred.

Det är absolut nödvändigt att undersöka buken hos ett nyfött barn om man misstänker någon tarmpatologi.

Vid invagination finns det andra lokala symtom mot bakgrund av tarmmanifestationer. En tumörliknande formation med degig konsistens palperas, vilken kan ändra position vid tryck. Vid paralytisk obstruktion ser buken kraftigt svullen ut, mjuk vid palpering. Hög tympanit detekteras vid perkussion, peristaltiska ljud hörs inte vid auskultation. Den normala motilitetsprocessen störs, därför detekteras inga ljud.

De tester som är nödvändiga för att diagnostisera obstruktion är inte specifika, så i de inledande stadierna är de begränsade till endast allmänna tester.

Instrumentell diagnostik är den huvudsakliga och prioriterade metoden för att bekräfta diagnosen obstruktion. Röntgenundersökning gör det möjligt att fastställa obstruktionens nivå och dess grad, eftersom gaser och mat ackumuleras ovanför obstruktionen, och det inte finns några tecken på normal motilitet nedanför. Röntgenundersökning hjälper till att verifiera förändringar som är karakteristiska för hög tarmobstruktion: uttalad ansamling av luft i tarmens övre delar och bestämning av vätskenivån under dessa gaser. Tarmslingorna är anordnade på ett sådant sätt att de bildar "arkader" som ser ut som girlanger fyllda till hälften med luft och till hälften med vätska. En normal tarm har en tydlig fördelning och placering av slingorna.

[ 31 ], [ 32 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik bör utföras vid medfödda tarmavvikelser, esofagusatresi, pylorusstenos. Alla dessa patologier är symptomatiskt mycket lika, men en grundlig undersökning kan fastställa diagnosen.

Behandling tarmobstruktion hos nyfödda

Vid misstanke om tarmvred är sjukhusvård av barnet obligatorisk. Om upprepade kräkningar eller avföringsstörningar uppstår är det därför nödvändigt att lägga in den nyfödda på sjukhus om hen tidigare varit hemma. Om den nyfödda börjar få sådana problem omedelbart efter födseln är det nödvändigt att konsultera en kirurg.

Under de första 1,5–2 timmarna efter att barnet lagts in på sjukhus utförs komplex konservativ behandling. Sådan behandling har differentialdiagnostiskt värde och kan till sin natur vara preoperativ förberedelse.

Terapin syftar till att förebygga komplikationer i samband med smärtchock, korrigera homeostas och samtidigt är ett försök att eliminera tarmobstruktion med hjälp av icke-kirurgiska metoder.

1. Åtgärder som syftar till att bekämpa buksmärtschock inkluderar: neuroleptanalgesi (droperidol, fentanyl), paranefrisk novokainblockad och administrering av antispasmodika (baralgin, spazmoverin, spasfon, no-shpa). Hos barn kan användningen av vissa läkemedel vara begränsad under nyföddhetsperioden, så behandling utförs med obligatorisk samråd med en barnanestesiolog. Smärtlindring utförs efter att diagnosen har fastställts.
2. Eliminering av hypovolemi med korrigering av elektrolyt-, kolhydrat- och proteinmetabolism uppnås genom att införa saltblodersättningar, 5-10% glukoslösning, gelatin, albumin och blodplasma. Alla beräkningar görs med hänsyn till det nyfödda barnets kropps behov av vätska, och dessutom beaktas även behovet av näringsämnen.
3. Korrigering av hemodynamiska parametrar, mikrocirkulation och avgiftningsbehandling utförs med intravenös infusion av reopolyglucin, reogluman eller neohemodes.
4. Dekompression av mag-tarmkanalen utförs med hjälp av en nasogastrisk sond. Ett barn med en bekräftad diagnos av tarmobstruktion bör överföras till total parenteral nutrition. Matning av barnet är förbjuden och alla substanser beräknas baserat på kroppsvikt. Vid behandlingstillfället är enteral nutrition helt förbjuden; från och med återhämtningsögonblicket introduceras amning gradvis.
5. Vid behandling av paralytisk obstruktion är det nödvändigt att behandla den underliggande sjukdomen som orsakade paresen. Dessutom utförs medicinsk stimulering av tarmperistaltik med proserin och infusionslösningar.

När det finns en obstruktion sker gradvis nekros med absorption av nedbrytningsprodukter och berusning i denna del av tarmen. Detta är alltid en förutsättning för bakterietillväxt, därför används antibakteriell behandling vid tarmobstruktion oavsett behandlingsmetod. Endast spastisk och paralytisk obstruktion behandlas med konservativa metoder i flera timmar. Alla andra typer av obstruktion måste behandlas kirurgiskt utan dröjsmål. I detta fall utförs initial antibakteriell infusionsbehandling i två till tre timmar, vilket är preoperativ förberedelse.

1. Sulbactomax är ett kombinationsantibiotikum som består av tredje generationens cefalosporin ceftriaxon och sulbactam. Denna sammansättning gör att antibiotikumet blir mer stabilt och inte förstörs av bakterier. Detta läkemedel används för behandling i kombination med andra läkemedel. Administreringsmetoden är intravenös för snabbare effekt. Doseringen av läkemedlet är 100 milligram per kilogram kroppsvikt. Biverkningar inkluderar allergiska reaktioner, njurfunktionsnedsättning och levereffekter.
2. Kanamycin är ett antibiotikum från makrolidgruppen, som används för nyfödda vid behandling av tarmobstruktion både preoperativt och postoperativt för att förhindra komplikationer. Doseringen av läkemedlet är 15 milligram per kilogram kroppsvikt per dag under de första tre dagarna, sedan kan dosen minskas till 10 milligram. Administreringssätt - intravenöst eller intramuskulärt, uppdelat i 2 doser. Biverkningar kan vara i form av irreversibel hörselnedsättning, såväl som toxiska effekter på njurarna.

När barnets tillstånd stabiliseras utförs obligatoriskt kirurgiskt ingrepp. Kirurgisk behandling av tarmobstruktion är obligatorisk för obstruktiva och strypningstyper. Eftersom dessa typer har en mekanisk obstruktion är det omöjligt att återställa normal tarmfunktion enbart med läkemedel.

Efter en kort preoperativ förberedelse av barnet administreras anestesi. I sådana fall används narkos för en nyfödd.

Huvudmålet med kirurgiskt ingrepp är att eliminera obstruktionen, återställa normal tarmfunktion, eliminera tarmnekros och sanera bukhålan.

Den kirurgiska tekniken är följande. Snittet görs längs bukens mittlinje, längs kulorna, samtidigt som blödningen stoppas. Efter att bukhinnan har snittats inspekteras håligheten och obstruktionen identifieras. Som regel är lesionen omedelbart synlig genom den förändrade färgen på tarmen. Den drabbade tarmen undersöks längs hela sin längd och på ett avstånd av flera tiotals centimeter från denna lesion. Om perforation ännu inte har inträffat, kanske tarmen inte är allvarligt skadad, i vilket fall obstruktionen helt enkelt avlägsnas. Detta kan vara en tarmslynga, obstruktion av avföringsstenar. Om nekros i en del av tarmen har inträffat, är resektion av denna del obligatorisk. Den vitala aktiviteten hos en sådan drabbad del av tarmen kan bestämmas av dess färg, reaktion på irritation. Efter resektion sys sektioner av den friska tarmen. Därefter saneras bukhålan med antiseptiska lösningar, och om det fanns tarmnekros installeras dränering.

Den tidiga postoperativa perioden utförs med läkemedelsstöd i form av antibiotika och infusionslösningar.

Tarminvagination är en speciell typ av obstruktion och dess behandling är något annorlunda. Om tarminvagination diagnostiserats under de första 24 dagarna efter dess debut är konservativ behandling möjlig. För detta ändamål används luftinsufflation genom ändtarmen under tryck. Ett sådant luftflöde gör att tarminvaginationen kan rätas ut utan kirurgiskt ingrepp.

Traditionella metoder för behandling av tarmobstruktion används inte hos nyfödda.

Förebyggande

Förebyggande av obstruktion består i att övervaka riskgruppen för utveckling av denna patologi, samt noggrann vård av för tidigt födda barn, inte bara av personalen utan även av föräldrarna. Föräldrar är trots allt de första som märker eventuella förändringar och symtom hos barnet.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognos

Prognosen för överlevnad är gynnsam i mer än 80 % av fallen, förutsatt att diagnosen ställs i tid utan att komplikationer uppstår.

Tarmobstruktion hos nyfödda är en patologi med nedsatt matflöde genom tarmarna, vilket är förknippat med ett verkligt hinder, externt eller internt beläget. Symtom uppstår vanligtvis akut omedelbart efter den första tarmskadan. Därför är det viktigt för föräldrar att känna till de viktigaste manifestationerna av patologin och, i händelse av fara, söka hjälp i tid.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]