TTH-test under graviditet i 1: a, 2: a och 3: e trimestern: dechiffrering av indikatorerna

TSH under graviditet kan ha andra värden än under normala förhållanden. Övervakning av sköldkörtelfunktionen är mycket viktigt för både friska kvinnor och kvinnor med befintlig sköldkörteldysfunktion. Barnets utveckling beror trots allt på funktionen hos många av kvinnans organ, inklusive sköldkörteln.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikationer för förfarandet av ett graviditetstest (ttg-test)

Indikationer för screening av TSH-nivån är uppkomsten av symtom som är karakteristiska för hypotyreos - dåsighet, otillräcklig viktökning, uppkomsten av tätt ödem och trofiska hudsjukdomar. Om det finns sådana symtom talar vi om den kliniska formen av hypotyreos hos gravida kvinnor, vilket innebär att undersökning i sådana fall är obligatorisk. Men vad ska man göra om förloppet av hypotyreos är subkliniskt? I sådana fall, om en kvinna vill föda ett friskt barn, bör metoder för att planera en hälsosam graviditet komma i förgrunden. Undersökningar av modern före graviditeten bör i sådana fall också inkludera screening av sköldkörtelfunktionen.

TSH vid graviditetsplanering kan bli ett screeningtest som hjälper till att avgöra om en kvinna har några sjukdomar. TSH-normen vid graviditetsplanering bör ligga inom 0,4–4,0 mIU/L. Om en kvinna har problem med sköldkörteln eller genomgår behandling för sköldkörtelpatologi, bör TSH-nivån vid graviditetsplanering inte överstiga 2,5 mIU/L. Denna nivå gör att embryot kan implanteras normalt och utvecklas normalt.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Förberedelse

Det finns inga särskilda instruktioner för förberedelser inför detta test. Det rekommenderas inte att konsumera alkohol, nikotin eller andra läkemedel dagen före testet. Om en kvinna tar tyroxin eller andra läkemedel för att behandla sköldkörtelfunktionen bör hon sluta ta dem dagen innan.

Hur tar man TSH under graviditet? Detta görs i laboratoriet på morgonen på tom mage. Venöst blod tas med efterföljande testning under flera dagar.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Teknik av ett graviditetstest (ttg-test)

Bestämning av serum- eller plasmanivåer av tyreoideastimulerande hormon (TSH) är erkänt som en känslig metod vid diagnos av primär och sekundär hypotyreos. TSH utsöndras av den främre hypofysen och stimulerar produktionen och frisättningen av tyroxin och trijodtyronin från sköldkörteln. Även om koncentrationen av TSH i blodet är extremt låg, är den tillräcklig för att upprätthålla normal sköldkörtelfunktion. Frisättningen av TSH regleras av TSH-frisättande hormon (TRH), som produceras av hypotalamus. Nivåerna av TSH och TRH är omvänt proportionella till nivån av sköldkörtelhormoner. När det finns en hög nivå av sköldkörtelhormoner i blodet frigörs mindre TRH från hypotalamus, så att mindre TSH frigörs från hypofysen. Motsatt effekt uppstår när det sker en minskning av sköldkörtelhormoner i blodet. Denna process är känd som negativ feedback-mekanismen och ansvarar för att upprätthålla korrekta nivåer av dessa hormoner i blodet.

Normal prestanda

Normen för TSH under graviditeten varierar beroende på trimester, vilket beror på olika nivåer av T3- och T4-syntes under graviditeten. Olika indikatorer kan skilja sig åt i olika laboratorier, men det finns genomsnittliga rekommenderade indikatorer för TSH-nivåer i olika stadier:

1. TSH under graviditetens första trimester bör ligga inom intervallet 0,1–2,5 mIU/L;
2. TSH under graviditet i andra trimestern bör ligga inom intervallet 0,2–3,0 mIU/L;
3. TSH under graviditet i tredje trimestern bör ligga inom intervallet 0,2–3,5 mIU/L.

Om det finns avvikelser i några värden, utförs en omfattande bedömning av sköldkörtelfunktionen. För detta undersöks nivåerna av TSH, T3 och T4 under graviditeten, vilket kan indikera en eller annan funktion hos sköldkörteln.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Anordningen för analys

TSH-analysen använder en monoklonal antikropp. ELISA-kitet används för att kvantifiera koncentrationen av tyreoideastimulerande hormon (TSH) i humant serum. Detta TSH-kit är baserat på principen för enzymlänkad immunosorbentanalys. Det använder en unik monoklonal antikropp riktad mot en distinkt antigendeterminant på den intakta TSH-molekylen. En monoklonal mus-anti-TSH-antikropp används för att immobilisera den fasta fasen (brunnar på en mikrotiterplatta). En get-anti-TSH-antikropp suspenderas i en enzymkonjugatlösning. Testprovet reagerar samtidigt med dessa två antikroppar, vilket resulterar i att TSH-molekyler placeras mellan den fasta fasen och de enzymlänkade antikropparna. Efter 60 minuters inkubation vid rumstemperatur tvättas brunnarna med vatten för att avlägsna obundna märkta antikroppar. TMB-lösning tillsätts och inkuberas i 20 minuter, vilket resulterar i utvecklingen av en blå färg. Färgutvecklingen stoppas genom att tillsätta stopplösning, vilket resulterar i bildandet av en gul färg, och mätningen utförs på en spektrofotometer vid en våglängd på 450 nm. Koncentrationen av TSH är direkt proportionell mot provets färgintensitet. Den minsta detekterbara koncentrationen av TSH med detta kit är 0,2 μIU/ml.

Höjning och sänkning av värden

Förhöjt TSH under graviditeten är ett av laboratorietecknen på hypotyreos hos kvinnan, och därmed på hormonbrist hos barnet. Förhöjt TSH med normala T4- och T3-koncentrationer definieras som subklinisk hypotyreos. Förekomsten av subklinisk hypotyreos under graviditet uppskattas till 2 % till 5 %. Det är nästan alltid asymptomatisk. Kvinnor med subklinisk hypotyreos är mer benägna än kvinnor med eutyreos att ha positiv TPO-antikroppsaktivitet. Subklinisk hypotyreos är förknippad med dåliga resultat för mödrar och avkomma, och de flesta rekommenderar tyroxinersättning hos kvinnor med subklinisk hypotyreos. Även om tyroxinbehandling förbättrar obstetriska resultaten har det inte visat sig förändra långsiktiga neurologiska utvecklingsresultat hos avkomman. Konsekvenserna av högt TSH för barnet är inte begränsade till låg födelsevikt. Barnet kan födas med tecken på medfödd hypotyreos. Denna patologi kännetecknas av otillräcklig utveckling av inre organ, och främst kopplingar i hjärnan. Om medfödd hypotyreos inte diagnostiseras utvecklar barnet ett djupt kognitivt neurologiskt underskott.

Högt TSH och en fryst graviditet kan ha ett direkt samband. Eftersom sköldkörtelhormoner stödjer graviditeten genom att stimulera corpus luteums funktion, kan deras brist orsaka en fryst graviditet.

Hur man sänker TSH under graviditeten om dess ökning är farlig. Först och främst är det viktigt att förstå att vi inte direkt kan påverka TSH-syntesen genom mediciner. Om TSH är förhöjt i kroppen indikerar detta bara att nivåerna av T3 och T4 är under det normala. Därför är det nödvändigt att öka koncentrationen av dessa hormoner, och TSH kommer att öka i enlighet därmed. Om det finns lågt T3 och T4 mot bakgrund av högt TSH, används hormonet tyroxin nödvändigtvis i behandlingen. Introduktion av levotyroxin är den behandling som valts för moderns hypotyreos. Gravida kvinnor behöver höga doser på grund av den snabba ökningen av TSH-nivåerna som ett resultat av den fysiologiska ökningen av östrogen, ökad placentatransport och metabolism av moderns T4, samt en ökning av distributionsvolymen av sköldkörtelhormoner. Under graviditeten är den fullständiga ersättningsdosen av tyroxin cirka 2-2,4 mcg/kg/dag. Vid svår hypotyreos kan en tyroxindos upp till dubbelt så hög som den förväntade slutliga dagliga ersättningsdosen ges under de första dagarna för att snabbt normalisera den extratyreoidala tyroxinpoolen innan den slutliga ersättningsdosen minskas. Kvinnor som redan tar tyroxin före graviditeten behöver vanligtvis öka sin dagliga dos med i genomsnitt 30 % till 50 % över dosen före befruktningen. Tyroxindosen beror också på etiologin för hypotyreosen. Kvinnor bör få T4- och TSH-värdena övervakade var 4:e till 6:e vecka fram till förlossningen.

Jodbrist i moderns kost leder till försämrad sköldkörtelhormonsyntes hos modern och fostret. Låga sköldkörtelhormonnivåer stimulerar ökad TSH-produktion i hypofysen, och förhöjt TSH stimulerar sköldkörteltillväxt, vilket leder till struma hos modern och fostret. Därför behöver förhöjt TSH inte bero på låga T3- och T4-nivåer utan kan främst bero på jodbrist. I områden med svår jodbrist kan sköldkörtelnoduler förekomma hos upp till 30 % av gravida kvinnor. Svår jodbrist hos gravida kvinnor är förknippad med ökad andel missfall, dödfödslar och ökad perinatal och spädbarnsdödlighet.

Normala nivåer av sköldkörtelhormoner är nödvändiga för neuronal migration, myelinisering och andra strukturella förändringar i fostrets hjärna. Eftersom sköldkörtelhormoner behövs under hela graviditeten påverkar jodbrist både moderns och fostrets produktion av sköldkörtelhormon, och otillräckligt jodintag kan ha skadliga effekter. I synnerhet påverkar jodbrist hos modern och fostret negativt avkommans kognitiva funktion. Barn vars mödrar hade allvarlig jodbrist under graviditeten kan uppvisa kretinism, vilket kännetecknas av svåra intellektuella funktionsnedsättningar, dövhet och motoriska funktionsnedsättningar. Jodbrist är den främsta orsaken till förebyggbara intellektuella funktionsnedsättningar världen över.

I sådana fall är användning av levotyroxin för att öka nivåerna av T3 och T4 och minska TSH olämpligt; det är nödvändigt att först korrigera nivån av jodbrist. Jodomarin vid förhöjt TSH under graviditet är i detta fall det läkemedel som valts för behandling av jodbrist. Alla gravida och ammande kvinnor med detta problem behöver ta Jodomarin, som innehåller 150-200 mcg jod per dag.

Hypertyreos är mindre vanligt än hypotyreos, med en uppskattad incidens på 0,2 % under graviditet. Lågt TSH under graviditet och förhöjt T4 är laboratorietecken på hypertyreos hos kvinnor. Ibland finns det lågt TSH med normalt T4 under graviditet, vilket är karakteristiskt för subklinisk hypertyreos. Kliniska symtom på hypertyreos inkluderar takykardi, nervositet, tremor, svettningar, värmeintolerans, proximal muskelsvaghet, frekventa tarmtömningar, minskad träningstolerans och hypertoni.

Orsakerna till sådana förändringar är bildandet av en autoimmun process. Vid denna patologi bildas antikroppar (Ab) mot TSH-receptorer, vilka är förhöjda under graviditeten just vid hypertyreos. Dessa antikroppar stimulerar produktionen av TSH på ett falskt sätt, vilket i sin tur stimulerar produktionen av sköldkörtelhormoner. Dessa hormoner ökar i blodet och leder till aktivering av alla funktioner i sköldkörteln och andra organ och system hos den gravida kvinnan.

Den största oron hos kvinnor med hypertyreos är den potentiella effekten på fostret. Antikroppar mot sköldkörtelreceptorer bör mätas i slutet av andra trimestern hos kvinnor med aktiv sjukdom.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Förändringar i sköldkörtelfunktionen under graviditeten

Graviditet är en period som i bästa fall skapar stor fysiologisk stress för både mor och foster. Men när graviditeten kompliceras av endokrina störningar som hypotyreos, kan risken för negativa utfall för modern och fostret vara enorm. Hypotyreos är vanligt bland gravida kvinnor, och upptäcktsfrekvensen, särskilt i utvecklingsländer, har hållit jämna steg med problemets omfattning. Eftersom hypotyreos är lättbehandlad kan tidig upptäckt och behandling av sjukdomen minska bördan av negativa utfall för foster och modern, som är mycket vanliga.

Sköldkörteldysfunktion under graviditet är vanligt, med en incidens på 2–4 %. Sköldkörteldysfunktion hos modern är förknippad med en ökad risk för en mängd olika negativa utfall för modern och barnet, inklusive missfall, intrauterin tillväxthämning, hypertoni, för tidig födsel och minskad IQ hos barnet. Under graviditeten sker djupgående förändringar i sköldkörtelns fysiologi för att säkerställa tillräckliga sköldkörtelhormonnivåer för både modern och fostret. Detta är särskilt viktigt under tidig graviditet eftersom fostrets sköldkörtel inte börjar producera signifikanta mängder TSH förrän cirka 20 veckors graviditet, fram till vilken tidpunkt fostret är starkt beroende av moderns hormonnivåer. Denna hämning av fostrets sköldkörtelhormonsyntes, liksom ökade koncentrationer av hormonbindande proteiner (tyroxinbindande globulin) och nedbrytning av T4 av placentas jodtyronindejodas 3, kräver ökad produktion av sköldkörtelhormon hos modern. Detta kräver en frisk sköldkörtel hos modern och tillräcklig tillgång på jod i kosten. Som en konsekvens ökar koncentrationerna av fritt tyroxin (FT4) i serum och minskar TSH-koncentrationerna från ungefär åttonde veckan till första halvan av graviditeten, vilket resulterar i olika referensintervall för TSH och T4 jämfört med det icke-gravida tillståndet.

Med tanke på dessa graviditetsrelaterade förändringar i sköldkörtelns fysiologi och komplikationer i samband med sköldkörteldysfunktion är det viktigt att fastställa referensintervall för normal sköldkörtelfunktion under graviditet. Detta är avgörande för att identifiera kvinnor som behöver behandling eller korrigering av sköldkörtelfunktionen.

Sköldkörteldysfunktion som inte diagnostiseras i tid kan vara ett problem. Medan mycket uppmärksamhet har riktats mot de negativa fosterutfall som är förknippade med hypotyreos, riktas uppmärksamheten också gradvis mot de negativa utfall som denna sjukdom kan orsaka för modern. Snabb diagnos och behandling av hypotyreos under graviditet är mycket viktigt. Subklinisk hypotyreos måste också identifieras och behandlas för att förhindra negativa utfall, särskilt för modern. Eftersom kvinnor med hypotyreos under graviditeten, särskilt den autoimmuna varianten, kan få ett återfall av sjukdomen efter förlossningen eller kan fortsätta att behöva tyroxinersättning efter förlossningen, är adekvat uppföljning avgörande. Och även om en kvinna var helt frisk före graviditeten och aldrig hade sköldkörtelrubbningar, kan sådana problem uppstå även i samband med en normal graviditet.

Sköldkörtelns fysiologi genomgår markanta förändringar under normal graviditet. Dessa förändringar sker under hela graviditeten, hjälper till att förbereda moderns sköldkörtel för att hantera graviditetens metaboliska krav och är reversibla efter förlossningen.

Den mest anmärkningsvärda förändringen är en ökning av tyroxinbindande globulin (TBG). Detta börjar tidigt i första trimestern, når en platå under medelåldern och kvarstår fram till förlossningen. Detta beror på stimulering av TBG-syntes genom förhöjda östrogennivåer hos modern och, ännu viktigare, minskad hepatisk clearance av TBG på grund av östrogeninducerad sialylering. Denna ökade TBG-koncentration resulterar i poolexpansion och leder till ökade totala T3- och T4-nivåer på grund av ökad syntes av sköldkörtelhormon hos modern. Moderns sköldkörtelhormonsyntes ökar också genom accelererad njurclearance av jodid som ett resultat av ökad glomerulär filtrationshastighet.

Ökad T4-metabolism under andra och tredje trimestern, på grund av ökade nivåer av placentarisk typ II- och typ III-dejodinas, vilka omvandlar T4 till T3 och T4 tillbaka till T3 respektive T2, fungerar som en ytterligare stimulans för T4-syntesen. Plasmajodidnivåerna minskar på grund av ökad tyroxinmetabolism och ökad renal jodidclearance. Alla dessa förändringar resulterar i en ökning av sköldkörtelns storlek hos 15 % av gravida kvinnor, vilken återgår till det normala under postpartumperioden.

Serum-hCG har sin egen sköldkörtelstimulerande aktivitet, vilken ökar efter befruktning och når sin topp vid vecka 10–12. Följaktligen ökar nivåerna av fritt T3 och T4 något under första trimestern, och TSH-nivåerna minskar under första trimestern, med korrigering under andra och tredje trimestern när hCG-nivåerna minskar.

Hur påverkar TSH graviditeten? Med tanke på att dess nivå minskar något enligt feedbackprincipen under första trimestern, minskar även dess effekt något. Men syntesen av detta hormon bibehålls, och det påverkar inte bara kvinnans kropp i sig, utan även sköldkörteln hos barnet, som aktivt utvecklas.

Fostrets sköldkörtel utvecklas fram till 7 veckors graviditet. Fostrets körtel kan ta upp jod vid 12 veckors graviditet och kan syntetisera tyroxin vid 14 veckors graviditet. Emellertid sker ingen signifikant hormonsekretion förrän vid 18–20 veckors graviditet. Därefter ökar fostrets TSH, T4 och TSH gradvis till vuxennivåer vid 36 veckors graviditet. Transplacental TSH-transport är försumbar, men T3- och T4-transport kan vara signifikant.

Således kan man dra slutsatsen att moderns sköldkörtel utför funktioner för fostret upp till en viss period av graviditeten. Därför kan modern själv uppleva olika sköldkörtelbrister, särskilt om hon tidigare har haft hypotyreos eller hypertyreos. Att övervaka sköldkörtelfunktionen under graviditeten är mycket viktigt, eftersom även kliniskt osynlig hypotyreos hos modern kan orsaka allvarlig kognitiv försämring och organutvecklingsstörningar hos barnet.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Övervakning av sköldkörtelfunktionen under graviditeten

Odiagnostiserad hypotyreos hos modern kan leda till för tidig födsel, låg födelsevikt och andnöd hos nyfödda. Under åren har omfattande bevis samlats på tyroxinens roll i normal fosterhjärnutveckling. Närvaron av specifika nukleära receptorer och sköldkörtelhormoner som upptäcks i fostrets hjärna vid 8 veckors graviditet, fritt T4 som upptäcks i coelomvätska och fostervatten, och påvisandet av placental överföring av moderns sköldkörtelhormoner belyser sköldkörtelhormonernas roll i fostrets hjärnutveckling. Komplexa interaktioner mellan jodtyronindejodaserna D2 och D3 under graviditeten hjälper till att finjustera mängden adekvat T3 som krävs för normal hjärnutveckling.

Därför kan hypotyreos inte alltid manifesteras kliniskt hos en kvinna, medan det finns en hormonbrist. Därför utökas indikationerna för screening för sköldkörtelinsufficiens hos gravida kvinnor.

Förekomsten av hypotyreos under graviditet uppskattas till 0,3–0,5 % för uppenbar hypotyreos och 2–3 % för subklinisk hypotyreos. Autoimmun tyreoidit är den vanligaste orsaken till hypotyreos under graviditet. Jodbrist är dock fortfarande en av de främsta orsakerna till hypotyreos, både uppenbar och subklinisk, världen över.

Hypotyreos under graviditet är vanligtvis asymptomatisk, särskilt i den subkliniska formen. Tecken och symtom som tyder på hypotyreos inkluderar otillräcklig viktökning, köldintolerans, torr hud och fördröjd avslappning av djupa senreflexer. Andra symtom som förstoppning, trötthet och letargi tillskrivs vanligtvis graviditet.

[ 27 ], [ 28 ]

Hur ökar man TSH under graviditeten?

För detta ändamål används läkemedel som kallas antityreoidala medel – metamizol. Dessa läkemedel verkar genom att blockera sköldkörtelns förmåga att producera nya sköldkörtelhormoner. Detta minskar mängden perifera hormoner och ökar, genom feedbackprincipen, TSH-nivån till det normala.

TSH vid tvillinggraviditet skiljer sig åt vissa håll jämfört med engångsgraviditet. Ökad sköldkörtelaktivitet under första trimestern är mer uttalad hos tvillingar än hos engångsgraviditet. Detta förklaras av att nivån av humant koriongonadotropin (hCG) ökar avsevärt vid tvillinggraviditet, vilket hämmar produktionen av TSH. Därför är TSH-nivån lägre hos tvillingar, och risken för hypotyreos vid en sådan graviditet ökar, vilket måste beaktas vid hantering av en sådan graviditet.

Sköldkörtelsjukdom är den näst vanligaste endokrina sjukdomen som drabbar kvinnor under graviditet. För tidig upptäckt av sköldkörtelpatologi under graviditet är förknippad med en ökad risk för missfall, moderkaksavlossning, hypertoni och tillväxthämning hos barnet. Därför rekommenderas det att screena kvinnor med hög risk, inklusive de med sköldkörtelsjukdom, genom att bestämma nivån av TSH under graviditeten även i frånvaro av kliniska manifestationer.