Ekografi inom obstetrik

För närvarande är ekografi den ledande metoden inom obstetrisk forskning. Användningen av modern utrustning gör det möjligt att fastställa graviditet redan vid 4,5 veckors graviditet (räknat från den första dagen av den sista menstruationen). Under denna period baseras graviditetsdiagnostiken på detektion av en ekofri formation (befruktat ägg) med en diameter på cirka 0,5 cm, omgiven av en hyperekogen ring av villös chorion med en tjocklek på 0,1–0,15 cm. Vid 5–5,5 veckor är det i de flesta fall möjligt att få en bild av embryot, vars svanskotans-parietala storlek i dessa stadier av graviditeten är 0,4 cm.

Vid 8 veckor upptar det befruktade ägget nästan hälften av livmodern. Under samma period förtjockar den villösa chorion, som tidigare jämnt täckte hela det befruktade äggets periferi, på ett relativt litet område och ger upphov till den framtida moderkakan. Samtidigt förlorar resten av chorion sina villi, atrofierar och förvandlas till en slät chorion.

Vid 9 veckor visualiseras embryots huvud som en separat anatomisk formation. Under denna period uppträder fostrets första rörelser, och vid 10 veckor börjar dess lemmar definieras. Fostrets hjärtaktivitet genomgår förändringar i de tidiga stadierna av graviditeten. Vid 5 veckor är hjärtfrekvensen 120-140 per minut, vid 6 veckor - 160-190 per minut, i slutet av första trimestern av graviditeten - 140-60 per minut och förblir därefter på ungefär samma nivå.

Gestationsåldern under första trimestern kan bestämmas utifrån mätningen av äggets genomsnittliga diameter eller fostrets längd från hjässa till rumpa. För detta används tabeller eller speciella ekvationer.

Det genomsnittliga felet vid bestämning av gestationsåldern vid mätning av äggstocken är ±5 dagar och CTE ±2,2 dagar.

Vid flergraviditeter hittas två eller fler befruktade ägg (och därefter foster) i livmoderhålan. Det bör noteras att flergraviditeter inte alltid leder till att flera barn föds. Detta beror på att det i vissa fall inträffar antingen spontant missfall eller intrauterin död hos ett av fostren.

En graviditet under utveckling kännetecknas av en minskning av det befruktade äggets storlek jämfört med den förväntade graviditetsåldern, dess deformation och förtunning av korionen. Fragmentering, sönderfall av det befruktade ägget och suddiga konturer observeras också. I vissa fall är det beläget i de nedre delarna av livmodern. Samtidigt kan hjärtaktivitet inte registreras.

I ett betydande antal observationer saknas embryot i livmodern (anembryoni). Om anembryoni upptäcks efter 7 veckors graviditet är det inte lämpligt att fortsätta graviditeten. Det bör noteras att det baserat på endast en ultraljudsundersökning inte alltid är möjligt att diagnostisera en graviditet som inte utvecklas. Därför är en upprepad undersökning ofta nödvändig. Avsaknaden av en ökning av äggstockens storlek efter 5-7 dagar bekräftar diagnosen.

Hotande abort inträffar ofta på grund av ökad kontraktil aktivitet i livmodern. Kliniskt manifesteras det av smärta i nedre delen av buken och nedre delen av ryggen. Om förbindelsen mellan livmodern och det befruktade ägget bibehålls skiljer sig de ekografiska data vanligtvis inte från de vid en normal graviditet. I de fall där det befruktade ägget separerar från sin bädd, finns ekofria mellanrum mellan det och livmoderväggen, vilket indikerar blodansamling. Vid betydande lossning observeras en minskning av bristningar i det befruktade ägget och embryodöd. Kliniskt noteras i dessa fall vanligtvis blodiga flytningar från könsorganen av varierande intensitet. En förkortning av livmoderhalsen till 2,5 cm eller mindre, samt en expansion av livmoderhalskanalen, kan också indikera ett hot om abort.

Vid ofullständig abort är livmoderns storlek betydligt mindre än den förväntade graviditetsåldern. Små täta, högekokomponenter eller separata spridda ekostrukturer (rester av det befruktade ägget och blodproppar) är synliga i livmoderhålan. Samtidigt syns inte det befruktade ägget. Livmoderhålan är vanligtvis något vidgad.

Vid fullständigt missfall är livmodern inte förstorad. Livmoderhålan är antingen inte visualiserad eller så är den liten. Avsaknaden av ytterligare ekostrukturer i den indikerar en fullständig abort. I dessa fall finns det inget behov av kirurgiskt ingrepp.

Hydatidiform mole är en sällsynt komplikation, med en incidens på 1 av 2 000–3 000 graviditeter. Det uppstår när ägget skadas och korionen omvandlas till druvliknande strukturer. Det är genomskinliga bubblor i storlek med ett hirskorn till en hasselnöt eller större. Dessa bubblor är fyllda med vätska som innehåller albumin och mucin.

Diagnosen av en hydatidiform födelsemärke baseras på detektion av flera anekoiska ekostrukturer av rund eller oval form i livmoderhålan. I ett betydande antal observationer observeras ekogena zoner av olika storlekar och former inuti denna formation, vilket indikerar närvaron av blod. I ungefär 2/3 av fallen detekteras unilaterala eller bilaterala flerkammarvätskeformationer (theca-luteincystor). Deras diameter varierar från 4,5 till 8 cm. Efter avlägsnande av den hydatidiforma födelsemärket minskar dessa cystor gradvis i storlek och försvinner. I tveksamma fall rekommenderas det att bestämma koriongonadotropinet i blodet, vars koncentration ökar avsevärt vid denna patologi.

Vid utomkvedshavandeskap påträffas en ekofri formation av rund form (befruktat ägg) omgiven av en kant av villös chorion i området kring livmoderbihangen. Dess storlek motsvarar ungefär den förväntade graviditetsåldern. Ibland kan ett embryo ses inuti denna formation och dess hjärtaktivitet kan bestämmas.

Vid en bruten äggledargraviditet kan en vätskebildning av olika storlekar och former detekteras på sidan av livmodern, innehållande flera amorfa ekostrukturer och fint dispergerad, förflyttbar suspension (blod). Vid en bristning av fosterbehållaren detekteras fri vätska i det retrouterina utrymmet, och ibland i bukhålan hos kvinnan med riklig blödning. Den innehåller förflyttbar, fint dispergerad suspension och amorfa ekostrukturer. Vid frånvaro av blödning vid ett utomkvedshavandeskap detekteras ett förtjockat hyperekogent endometrium, och vid blödning detekteras det vanligtvis inte, medan livmoderhålan är förstorad.

Livmoderskiljeväggen syns som en ganska tjock formation som löper i anteroposterior riktning. Skiljeväggen kan vara antingen komplett eller ofullständig. Med en ofullständig skiljevägg består livmoderhålan vanligtvis av två halvor av olika storlekar. Dessutom kan man i ett betydande antal fall se att fostret är beläget i en av dess halvor och moderkakan i den andra. Ultraljudsdiagnostik av en komplett skiljevägg innebär stora svårigheter. På ultraljudsbilder med denna patologi fastställs ett befruktat ägg i en av livmoderhalvorna och ett förtjockat endometrium i den andra.

Kombinationen av graviditet och intrauterina preventivmedel är inte ovanlig. Eftersom nylontråden dras in i livmoderhålan allt eftersom graviditeten fortskrider kan en felaktig uppfattning om att preventivmedlet har förlorats uppstå. Under graviditetens första trimester är det inte svårt att upptäcka intrauterina preventivmedel. Vanligtvis är preventivmedlet placerat utanför fosterhinnan. Intrauterina preventivmedel definieras på ultraljud som hyperekologiska formationer av olika former, huvudsakligen belägna i livmoderns nedre delar. Under andra halvan av graviditeten är det intrauterina preventivmedlet inte alltid synligt. Detta beror dels på dess lilla storlek, dels på att det ofta är "täckt" av stora delar av fostrets kropp.

Av de volymetriska formationerna under graviditeten är den vanligaste en corpus luteumcysta. Det är vanligtvis en formation med en diameter på 3-8 cm med tjocka väggar (0,2-0,5 cm). Cystans inre struktur är mycket varierande. Den kan ha en nätliknande, araknoidal inre struktur, innehålla oregelbundet formade skiljeväggar, täta inneslutningar av olika former och även vara helt fylld med hyperekogent innehåll (blod). Ett karakteristiskt drag för denna cysta är att den gradvis minskar i storlek och försvinner inom 1-3 månader.

Under andra och tredje trimestern är det viktigt att bestämma graviditetsålder, fostervikt, tillväxt och hypotrofi. För detta ändamål mäts fosterhuvudets biparietala och fronto-occipitala dimensioner (G), genomsnittlig bukomkrets (G), lårbenets (B), skenbenets, överarmsbenets (H) längd, lillhjärnans interhemisfäriska storlek, hjärtats genomsnittliga tvärgående diameter [(C) en av dimensionerna bestäms från hjärtsäcken till hjärtsäcken, den andra - från hjärtsäckens bortre vägg till änden av den interventrikulära septum] i centimeter. Speciella tabeller, nomogram, matematiska ekvationer och datorprogram används för att bestämma dessa parametrar.

I vårt land har tabellerna, ekvationerna och programmen som utvecklats av V.N. Demidov et al. blivit de mest använda. Således visade sig felet vid bestämning av graviditetsåldern med hjälp av datorprogram som utvecklats av dessa författare vara betydligt mindre än vid användning av ekvationer och program som föreslagits av andra forskare. Det genomsnittliga felet vid bestämning av graviditetsåldern med hjälp av datorprogrammet var ±3,3 dagar under andra trimestern, ±4,3 under tredje trimestern och ±4,4 dagar vid hypotrofi.

För att bestämma fostrets massa (M) under graviditetens tredje trimester föreslog VN Demidov et al. att använda följande ekvation:

M = 33,44 × ^G²- 377,5 × G + 15,54 × F² ^-109,1 × F + 63,95 × C² ⁺ 1,7 × C + 41,46 × B² ^-262,6 × B + 1718.

Denna ekvation ger ganska tillfredsställande resultat, men den mest tillförlitliga informationen kan erhållas med hjälp av ett datorprogram. Det utvecklades också av dessa författare. Det genomsnittliga felet vid bestämning av fostervikten med hjälp av detta program var ±27,6 g under graviditetens andra trimester, ±145,5 g under andra trimestern och ±89,0 g vid hypotrofi.

Följande ekvation (föreslagen av VN Demidov et al.) kan också användas för att bestämma hypotrofi:

K = (0,75 × GAcer + 0,25 × GAfoot – 0,25 × GAhead – 0,75 × GAabd) × 0,45 + 0,5,

Där Gаcer är gestationsåldern enligt lillhjärnans interhemisfäriska storlek; GAfoot är gestationsåldern enligt foten; Gаhead är gestationsåldern enligt huvudets genomsnittliga diameter; Gаabd är gestationsåldern enligt bukens genomsnittliga diameter.

I detta fall bestäms graden av hypotrofi (K) enligt följande: grad av hypotrofi 0 (frånvaro av hypotrofi) - K < 1; grad I - 1 ≤ K < 2; grad II - 2 ≤ K < 3; grad III - 3 ≤ K. Noggrannheten för att bestämma hypotrofi med hjälp av denna ekvation är 92% och dess grad - 60%.

Ekografi är viktig för att upptäcka markörer för kromosompatologi. Den mest informativa är ökningen av fostrets nacktranslucens vid vecka 11-14. Det har fastställts att tjockleken på nacktranslucensen normalt inte bör överstiga 2,5 mm. Dess ökning (tjocklek på 3 mm eller mer) indikerar ungefär förekomsten av kromosompatologi i 1/3 av fallen. De vanligaste är: Downs syndrom (cirka 50 % av fallen), Edwards syndrom (24 %), Turners syndrom (10 %), Pataus syndrom (5 %) och annan kromosompatologi (11 %). Ett ganska tydligt samband har fastställts mellan tjockleken på nacktranslucensen och frekvensen av kromosompatologi. Med en nacktranslucenstjocklek på 3 mm hittades genotypavvikelser hos 7 % av fostren, 4 mm hos 27 %, 5 mm hos 53 %, 6 mm hos 49 %, 7 mm hos 83 %, 8 mm hos 70 % och 9 mm hos 78 %.

Viss information om förekomsten av kromosompatologi kan ges genom att mäta längden på fostrets näsben. Normalt bör den vid 12–13 veckor inte vara mindre än 4 mm, vid 13–14 veckor – mindre än 4,5 mm, vid 14–15 veckor – mindre än 5 mm. Om näsbenen är lägre än dessa värden kan det tyda på kromosompatologi, oftast Downs syndrom.

Förekomsten av Downs syndrom under graviditetens andra trimester kan också indikeras av en förkortning av fostrets lårbenslängd. Baserat på ett flertal studier har det fastställts att en minskning av lårbenslängden med 2 veckor eller mer jämfört med den förväntade graviditetsåldern vid Downs syndrom förekommer cirka 3,5 gånger oftare än under dess fysiologiska förlopp.

Andra markörer för kromosomal patologi inkluderar cystor i choroidplexus i hjärnans ventriklar, hyperekogen tarm, hyperekogena formationer på hjärtats papillarmuskler, mindre hydronefros, förkortning av rörbenen, navelsträngscystor, permanent bortförande av stortån och intrauterin tillväxthämning hos fostret.

Om endast en av ovanstående markörer är närvarande, förblir risken för kromosompatologi praktiskt taget densamma som under en fysiologisk graviditet. Om två eller fler markörer detekteras ökar dock risken för dess förekomst avsevärt. I dessa fall bör fostervattensprov eller kordocentes rekommenderas för efterföljande karyotypning.

Vid flerbördsgraviditeter upptäcks två eller fler foster under andra och tredje trimestern. Tvillingar kan vara monozygota (monokorioniska) och dizygota (bikoriala). Diagnosen dizygota tvillingar baseras på upptäckten av två separat placerade moderkakor, förtjockning av delningsseptumet upp till 2 mm eller mer, och foster av olika kön. Hos 10–15 % av monokorioniska tvillingar utvecklas fetofetalt transfusionssyndrom. Perinatal dödlighet är i detta fall 15–17 %. Utvecklingen av detta syndrom beror på förekomsten av vaskulära anastomoser som leder till att blodet flyttas från ett foster till ett annat. Som ett resultat blir det ena fostret donator, det andra mottagare. Det första har anemi, utvecklingsförsening, oligohydramnios, det andra utvecklar erytremi, kardiomegali, icke-immun vattusot, polyhydramnios.

Ekografi spelar en viktig roll för att bestämma volymen av fostervätska. I de tidiga stadierna av graviditeten deltar fosterhinnorna i bildandet av fostervätska; under andra och tredje trimestern beror deras närvaro på fostrets urinering. Mängden fostervätska anses normal om diametern på den djupaste fickan är 3–8 cm. En minskning av mängden fostervätska observeras ofta vid fosterhypotrofi, anomalier i njur- och urinvägarna, och deras fullständiga frånvaro observeras vid njuragenes. Polyhydramnios kan förekomma vid vissa anomalier i mag-tarmkanalen och fosterinfektion.

Användningen av ultraljud gör det i nästan alla fall möjligt att bestämma fostrets presentation (cefalisk, sätesbjudning) och position (longitudinell, tvärgående, snett).

För att fastställa livmoderhalsens tillstånd används fyllnadsblåseteknik eller transvaginal ekografi. Istmisk-cervikal insufficiens kan misstänkas om livmoderhalsens längd är mindre än 25 mm eller om dess proximala sektion är utvidgad. En livmoderhalskanallängd på 20 mm före 20 veckors graviditet kan tjäna som indikation för suturering av livmoderhalsen.

Fostrets kön kan bestämmas genom ett betydande antal observationer så tidigt som i vecka 12–13. Tidigt i graviditeten definieras penis som en liten formation som liknar en pilspets. Ett kvinnligt foster kännetecknas av att tre hyperekologiska parallella linjära ränder upptäcks på scanogram. Efter vecka 20 bestäms fostrets kön i nästan alla observationer.

Ekografi är viktig för att identifiera fostermissbildningar. Den mest optimala tidpunkten för att utföra ekografisk screening för att fastställa fostermissbildningar är graviditetsveckorna 11–13, 22–24 och 32–34.

Genomförande av ekografisk screening under första trimestern möjliggör endast upptäckt av cirka 2–3 % av utvecklingsavvikelserna. Denna grupp inkluderar vanligtvis grova defekter: anencefali, akrani, ektopia cordis, omfalocele (navelbråck), gastroschisis (defekt i främre bukväggen med utåtgående bukorgan), oseparerade tvillingar, fullständigt atrioventrikulärt block, cystisk lymfangiom i halsen, etc.

Eftersom de defekter som vanligtvis diagnostiseras under denna period är oförenliga med extrauterint liv, avbryts graviditeten i de flesta fall.

Under andra och tredje trimestern kan de flesta utvecklingsdefekter identifieras i form av en kränkning av den anatomiska strukturen hos enskilda organ och system hos fostret. På specialiserade institutioner når noggrannheten i diagnosen 90 %.

De främsta orsakerna till felaktiga resultat av utvecklingsdefekter inkluderar otillräckliga läkares kvalifikationer, ofullständig ultraljudsutrustning, fostrets ogynnsamma position för undersökning, svåra oligohydramnios och ökad utveckling av subkutant fett.

Av yttersta vikt är rationell taktik för graviditetshantering, val av förlossningsmetod och vidare taktik för behandling av fostret och det nyfödda barnet med hänsyn till den identifierade patologins natur. För detta ändamål har flera grupper av foster och nyfödda identifierats.

• Grupp 1. Patologi för vilken kirurgisk korrigering är möjlig under graviditet: diafragmabråck, hydrothorax, sakrokoccygeal teratom, urinvägsobstruktion, aorta- och lungartärstenos, transfusionssyndrom vid flerbördsgraviditeter, fostervattensband.
• Grupp 2. Patologi som kräver omedelbar kirurgisk behandling: navelbråck, gastroschisis, atresi i matstrupen, tolvfingertarmen, tunntarmen och tjocktarmen, imperforerad anus, diafragmabråck, cystisk adenomatos i lungan som leder till andningssvikt, allvarliga hjärtfel, massiva intrakraniella blödningar under förlossningen.
• Grupp 3. Patologi som kräver sjukhusvistelse på kirurgisk avdelning under nyföddhetsperioden: utrymmesupptagande lesioner i bukhålan, lungsekvestrering, multicystisk njursjukdom, megaureter, hydronefros, blåsexstrofi, sakralt teratom, lymfangiom i halsen, hjärtfel med cirkulationsstörningar, läpp- och gomspalt, hydrocefalus, meningocele i hjärnan och ryggmärgen, tumörer och cystor i hjärnan.
• Grupp 4. Patologi som kräver kejsarsnitt. Jätteteratom, omfalocele, gastroschisis, stort lymfangiom i halsen, siamesiska tvillingar.
• Grupp 5. Patologi som ger grund för att diskutera frågan om graviditetsavbrott: polycystisk njursjukdom av vuxentyp, akondroplasi, bakre uretralklaffen i kombination med bilateral megaureter, hydronefros och megacystis, cystisk dysplasi i njurarna, svår hypoplasi i båda njurarna, grova invalidiserande anomalier i extremiteterna, ansiktsspalt, mikroftalmi, anoftalmi.
• Grupp 6. Patologi som kräver avbrytande av graviditet: anencefali, holoprosencefali, hydrocefali orsakad av Arnold-Chiari syndrom, exencefali, stora kraniala och spinala bråck, ansiktsspalt, ögonagenesi, allvarliga hjärtfel, ektopi cordis, skelettdefekter som är oförenliga med livet, arteriovenösa anomalier i centrala nervsystemet, kavernöst hemangiom och vissa andra missbildningar av hjärnan.
• Grupp 7. Patologi som kräver dispensär observation: agenes av corpus callosum, små hjärncystor, botbara hjärtfel, cystor i bukhålan och retroperitonealrummet, ensamma lungcystor, cystisk adenomatos i lungorna utan tecken på andningssvikt, leddeformation, ljumsk-skrotalbråck, testikelhydrocele, cystiska formationer av äggstockarna, hjärtfel utan cirkulationsstörningar, kardiomyopati.

Det bör noteras att prenatal kirurgisk korrigering i de flesta fall inte är en radikal metod. Den skapar främst förutsättningar för en mer gynnsam utveckling av fostret eller för att bevara det drabbade organet fram till förlossningstiden och efterföljande behandling under nyföddhetsperioden. 40-50 % av medfödda defekter hos fostret kan korrigeras framgångsrikt om det utförs i tid.

En av de viktiga aspekterna av att använda ultraljud är att undersöka moderkakan. Med hjälp av denna metod kan du fastställa presentation, för tidig avlossning, upptäcka en ytterligare lob, bestämma tjockleken och diagnostisera olika volymetriska formationer av moderkakan.

Det har fastställts att en minskning av placentans tjocklek oftare observeras vid fetoplacental insufficiens och polyhydramnios, och dess ökning observeras vid graviditet med immunkonflikt och diabetes.

Dessutom möjliggör användningen av ekografi att upptäcka intervillösa tromber, infarkter, subamniotiska cystor och korionangiom i moderkakan, vilket är viktigt för att bestämma vidare graviditetsbehandlingstaktik.

Sammanfattningsvis visar de presenterade uppgifterna att ultraljud är en värdefull metod som ger viktig information. Dess användning kan bidra till en betydande minskning av negativa utfall för både mor och foster.

[ 1 ], [ 2 ]