Vitrektomi pars plana

Pars plana vitrektomi är ett mikrokirurgiskt ingrepp där glaskroppen avlägsnas för att ge bättre åtkomst till den skadade näthinnan. Det utförs oftast genom tre separata öppningar i pars plana.

Mål med vitrektomi

• Excision av det bakre hyaloidmembranet till den bakre kanten av glaskroppsbasen i ögon med näthinneavlossning är den viktigaste uppgiften. Den så kallade "huvud"-vitrektomi, där PHM och tillhörande näthinnemembran förblir intakta, är endast motiverad i fall av endoftalmit.
• Lindring av vitreoretinal traktion genom dissektion av vitreoretinalmembranet och/eller retinotomi.
• Retinal manipulation och adhesion.
• Skapande av utrymme inuti den förglasade kaviteten för efterföljande inre tamponad.
• Olika syften (beroende på fallet): avlägsnande av opacifierad glaskropp, katarakt, urlednade linsfragment eller intraokulära främmande kroppar.

Indikationer för vitrektomi

Rhegmatogen näthinneavlossning

Okomplicerade näthinneavlossningar: Även om skleral buckling vanligtvis är effektivt, används primär vitrektomi oftare eftersom den har följande fördelar:

• Färre manipulationer, eftersom det ibland inte är nödvändigt att utföra skleral indentation.
• Kryo- eller laserkoagulation kan utföras efter att näthinnan har återfästs, vilket minskar effekten av destruktiv energi.
• Tamponad med ett eller annat medel säkerställer postoperativ blockering av näthinnerupturen inifrån.

Komplicerade näthinneavlossningar, där näthinnerupturer inte kan stängas med en enkel skleral indentation på grund av sin stora storlek, när de är lokaliserade i den bakre polen och i kombination med PVR.

Traktionsnäthinneavlossning

Vid proliferativ diabetisk retinopati är vitrektomi indicerat om näthinneavlossningen drabbar makula eller utgör ett hot mot den; det kan kombineras med intern panretinal laserkoagulation. Kombinerad traktions-rhegmatogen näthinneavlossning bör opereras omedelbart, även om makula inte är involverad, eftersom mycket snabbt läckage av subretinal vätska som involverar makula är möjligt.

Vid penetrerande skador syftar vitrektomi till visuell rehabilitering och minskad traktion som predisponerar för näthinneavlossning.

Förberedelse

• Infusionskanylen placeras i den inferotemporala sklerotomiöppningen på ett avstånd av 3,5 mm från limbus;
• 2 ytterligare sklerotomihål görs motsvarande klockan 10 och klockan 2-meridianerna, genom vilka vitreotomen och fiberoptikspetsen förs in;
• Det bakre hyalina membranet och glaskroppen i mitten avlägsnas.

Dissektion av membranen i lokala näthinneveck är som följer:

• Änden av den vertikala skärsaxen förs in i membranet mellan två intilliggande näthinneveck, och membranet dras mot den "tandade" linjen tills det slits bort från näthinneytan;
• utföra internt vätske-luftutbyte med efterföljande retinopexi av näthinnebrott;
• basen av glaskroppen stöds av ett brett skleralt spänne;

Hjälpretinotomi kan krävas efter membrandissektion om näthinnemobiliteten anses otillräcklig för återfästning.

Excision av subretinala membran kan vara nödvändig i vissa fall.

Verktyg

Instrumenten levereras i ett kit; förutom vitreotomen behövs ett antal andra instrument. Axeldiametern på de flesta instrument är lika stor, vilket gör att de kan bytas ut och föras in genom sklerotomiöppningen.

• Vitreotomen har ett inre giljotinblad som vibrerar 800 gånger/minut.
• Intraokulär belysning tillhandahålls av en fiberoptisk spets.
• Infusionskanyl.
• Ytterligare instrument inkluderar sax och pincett, en utflödesnål, en endolaser och ett indirekt oftalmoskop.

Tamponadsubstanser

Det ideala ämnet bör ha hög ytspänning, vara optiskt transparent och biologiskt inert. I avsaknad av ett sådant idealiskt ämne används följande ämnen för närvarande.

Luft är den vanligaste metoden och är vanligtvis tillräcklig i okomplicerade fall. Den är mer lättillgänglig men måste filtreras för att avlägsna mikroorganismer. Dess största nackdel är dess snabba resorption: en 2 ml stor bubbla resorberas inom 3 dagar, medan kororetinal fusion inducerad med laser eller kryokoagulation tar cirka 10 dagar.

Expanderande gaser föredras i komplicerade fall som kräver långvarig intraokulär tamponad. Hur länge bubblorna kvarstår i ögat beror på gaskoncentrationen och den injicerade volymen. Till exempel:

• Stabilisering av den bakre näthinnan under dissektion av epiretinalmembranet i ögon med PVR.
• Uträtning av en gigantisk näthinneruptur.
• Posterior förskjutning av dislokerade fragment av linsen eller IOL.

Silikonolja har låg gravitation och kan flyta. Den möjliggör mer kontrollerade kirurgiska manipulationer och kan användas för förlängd postoperativ intraokulär tamponad.

Teknik

Proliferativ vitreoretinopati. Syftet med operationen är att avlägsna transvitreal traktion genom vitrektomi, ytlig traktion genom dissektion av membran, vilket säkerställer näthinnans rörlighet och efterföljande slutning av sprickorna,

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Postoperativa komplikationer av vitrektomi

Ökat intraokulärt tryck kan orsakas av följande orsaker.

• För stor mängd gas som introducerats
• Tidig glaukom inducerad av ansamling av silikonolja i främre kammaren.
• Sen glaukom orsakad av eventuell blockering av trabekulärapparaten på grund av silikonolja i den främre kammaren. Detta kan undvikas om silikonoljan avlägsnas i tid antingen genom pars plana i fakiska ögon eller genom limbus i afakmiska ögon.
• Skuggceller eller steroidglaukom.

Katarakt kan orsakas av:

• Gasanvändning. Vanligtvis övergående och kontrollerad genom användning av låga koncentrationer och små volymer gas,
• Användning av silikonolja. Utvecklas i nästan alla fall. I detta fall är borttagning av silikonolja indicerat i kombination med kataraktextraktion.
• Sen kompaktering av kärnan, som ibland utvecklas under loppet av 5-10 år.

Återkommande näthinneavlossning uppstår oftast efter gasabsorption (3–6 veckor efter operation) eller efter att silikonolja tagits bort. De främsta orsakerna är:

• Återfall av en gammal tår på grund av otillräcklig kirurgisk dissektion i ögon med PVR eller återproliferation av epiretinala membran är vanligast vid PDR.
• Nya eller missade brott, särskilt runt sklerotomihål för pars plana vitrektomi,

Tidigt avlägsnande av silikonolja är förknippat med en 25 % risk för återkommande näthinneavlossning i ögon med PVR och jätterupturer och en 11 % risk i ögon med PDR.