Vaccination av personer med nedsatt immunförsvar

För alla personer med immunbrist är endast levande vacciner som kan orsaka sjukdom farliga. Diagnosen immunbrist är klinisk, även om den kräver laboratoriebekräftelse.

Enligt WHO:s klassificering skiljer man mellan följande typer av immunbrister:

• primär (ärftlig);
• immunbrist i samband med allvarliga sjukdomar (främst lymfoproliferativa och onkologiska);
• läkemedels- och strålningsimmunsuppression;
• förvärvad immunbristsjukdom (AIDS).

Immunbrist bör misstänkas hos patienter med svåra återkommande bakteriella, svamp- eller opportunistiska infektioner. Hos barn utan sådana manifestationer – endast på grundval av frekventa akuta luftvägsinfektioner, allmän asteni etc. – är diagnosen immunbrist ogrundad, sådana barn vaccineras som vanligt. Termerna "sekundär immunbrist", "nedsatt reaktivitet" etc., som har blivit utbredda i Ryssland och vanligtvis antyder tillstånd efter en infektion, kan inte anses likvärdiga med ett immunbristtillstånd; en sådan "diagnos" kan inte tjäna som skäl för undantag från vaccination.

Laboratoriebekräftelse av diagnosen "immunbrist" baseras på identifiering av immunologiska parametrar utanför det normala intervallet (vilket är ganska brett). Hos ett barn som inte har motsvarande kliniska bild upptäcks vanligtvis avvikelser i "immunstatusparametrar" som inte når de nivåer som är karakteristiska för ett specifikt immunbristtillstånd. Sådana förändringar kan inte i sig själva tjäna som skäl för att vägra vaccination. Fluktuationer i immunglobulinnivåer och antalet T-celler, förändringar i förhållandet mellan lymfocytsubpopulationer, fagocytosaktivitet etc. förekommer naturligt vid olika sjukdomar och tillstånd, utan att nå tröskelvärden och utan kliniska manifestationer. Deras patologiska betydelse är tveksam; de återspeglar oftast cykliska fluktuationer i mycket dynamiska immunologiska parametrar under sjukdom. Enorma utgifter för produktion av immunogram hos barn utan kliniska manifestationer av immunbrist är inte motiverade, och "djupa" slutsatser baserade på dem är besläktade med astrologers horoskop.

Allmänna regler för vaccination av personer med immunbrist

Hos patienter med immunbrist är inaktiverade vacciner helt säkra. Levande vacciner är i princip kontraindicerade, även om de ges till HIV-infekterade patienter.

Primära immunbristtillstånd

En ökad risk för komplikationer för dessa patienter har bevisats med levande vacciner. Detta är vaccinassocierad polio (VAP) vid användning av OPV och encefalit som svar på mässlingsvaccinet hos individer med α- och hypogammaglobulinemi, generaliserad BCG-it och BCG-osteit hos barn med kombinerade former av immunbrist, med kronisk granulomatös sjukdom och defekter i interferon-Y- och interleukin 12-systemen. Kliniska manifestationer av immunbrist saknas hos nyfödda när BCG administreras, och oftast vid 3 månaders ålder när OPV administreras (detta beror på kompensation av bristen på moderns immunglobuliner med moderns IgG); av denna anledning är en universell undersökning av barn under de första månaderna för förekomst av immunbrist inte informativ och praktiskt taget orealistisk.

Immunisering med levande vacciner av immunsupprimerade individer

Typ av immunbrist	Tidpunkt för administrering av levande vacciner
Primära immunbrister	Levande vacciner administreras inte, OPV ersätts med IPV
Immunsuppressiva sjukdomar (tumörer, leukemi)	Levande vacciner administreras i remission vid individuella tidpunkter
Immunsuppression, strålbehandling	Tidigast 3 månader efter avslutad behandling
Kortikosteroider (doser ges för prednisolon)
Oralt >2 mg/kg/dag (>20 mg/dag för vikt över 10 kg) i mer än 14 dagar	1 månad efter avslutad kurs
Samma dos i mindre än 14 dagar eller en dos mindre än 2 mg/kg/dag (<20 mg/dag)	Omedelbart efter avslutad behandling
Stödjande vård	Mot bakgrund av den behandling som utförs
Lokal terapi (ögondroppar, näsdroppar, inhalationer, sprayer och salvor, i leden)	Mot bakgrund av den behandling som utförs
HIV-infektion
Asymptomatisk - i avsaknad av laboratorietecken på immunbrist	Mässling, påssjuka, röda hund - med antikroppsövervakning efter 6 månader och upprepad vaccination vid låga nivåer
Med tecken på immunbrist	Skydd ges av immunglobulin

Tillstånd som ökar möjligheten för primär immunbrist (hos den person som ska vaccineras eller hos en familjemedlem) är:

• svår, särskilt återkommande purulent sjukdom;
• paraproktit, anorektal fistel;
• förekomsten av ihållande candidiasis i munhålan (torsk), andra slemhinnor och hud;
• pneumocystis-pneumoni;
• ihållande eksem, inklusive seborroiskt;
• trombocytopeni;
• närvaron av en patient med immunbrist i familjen.

Hos barn med sådana tillstånd är det nödvändigt att bestämma innehållet av tre klasser av immunglobuliner; immunbrist är sannolik när nivåerna av immunglobuliner i minst en klass är under den nedre gränsen för normen. En minskning av andelen y-globuliner till under 10 % i blodets proteinfraktioner gör att man kan misstänka humoral immunbrist. Hudtester med tuberkulin (hos de som vaccinerats med BCG) och candidin används för att bedöma tillståndet av T-cellsbrist; förlust av negativa tester kräver ytterligare undersökning. Diagnosen kronisk granulomatös sjukdom bekräftas med ett test med tetrazoliumblått eller liknande.

BCG ges inte till nyfödda i familjer där det finns barn med tecken på immunbrist, eller barn som dött av en odiagnostiserad patologi.

För att skydda barn med primär immunbrist från mässling vid kontakt med sjuka personer används humant immunglobulin (dessa barn får vanligtvis ersättningsbehandling med immunglobulin, vilket skyddar dem från infektion).

Barn med primär immunbrist vaccineras med alla inaktiverade vacciner, inklusive de som ges immunglobulinersättningsterapi. Eftersom många av dem ger ett reducerat immunsvar är det lämpligt att bestämma antikroppstitrar efter den primära vaccinationsserien och administrera ytterligare doser vid behov. Svaret på difteri- och stelkrampstoxoider saknas helt hos barn med hyper-IgE-syndrom och antikroppsbristsyndrom.

Effekt av immunsuppression på antikroppsnivåer

Infektion	Bevarande av antikroppar
	Postinfektiös	Efter vaccination
Stelkramp		Sparad
Difteri		Sparad
Polio		Sparad
Mässling		Nedsatt
Pneumokockpneumoni		Bevarade (lymfom)
Vattkoppor	Nedsatt
Hepatit B	Nedsatt
Influensa	Nedsatt

Övergående hypogammaglobulinemi

Denna så kallade "sena immunologiska start" går vanligtvis över vid 2-4 års ålder, sådana barn kan vaccineras med dödade vacciner, och efter att immunglobulinerna normaliserats kan de vaccineras mot mässling, röda hund och påssjuka. Dessa barn tolererar vanligtvis BCG.

Sjukdomsassocierad immunbrist och immunsuppressiv behandling

Immunsvaret är hämmat vid leukemi, lymfogranulomatos och andra lymfom, och i mindre utsträckning vid ett antal solida tumörer; detta är en kontraindikation för administrering av levande vacciner, särskilt eftersom dessa barn vanligtvis får immunsuppressiv behandling. Även om administrering av dödade vacciner till dem under den akuta perioden inte är kontraindicerat, är immunsvaret mot ett antal vacciner ofta reducerat:

• Svaret på difteri- och tetanustoxoider är bra (på boosterdosen), sämre på primärdosen.
• Hib-vaccin ger vanligtvis ett bra svar.
• Responsen på Grippol minskar inte, men i förskoleåldern krävs 2 doser.
• Hepatit B-vaccin - immunsvaret är extremt svagt.

Av denna anledning rekommenderas att ett antal vacciner administreras tidigast 4 veckor efter avslutad behandling (vid ett lymfocytantal på mer än 1000 i 1 μl). Levande vacciner administreras individuellt, minst 3 månader efter avslutad immunsuppression.

Hos barn med akut lymfatisk leukemi, när de exponeras för vattkoppor (eller bältros, vilket ofta förvärras hos grannar på avdelningen som har haft vattkoppor), är det nödvändigt att avbryta kemoterapikuren, använda acyklovir profylaktiskt, och det är också möjligt att använda intravenöst humant immunglobulin. Ett mer tillförlitligt skydd uppnås genom vaccination, rekommenderad av WHO och allmänt använd i världen: den förebygger sjukdomen hos 85 % av patienterna, medan infektionen hos resten är mild. Hos de som har haft sjukdomen tidigare minskar vaccinationen, som fungerar som en booster, frekvensen av bältrosexacerbationer. Patienter med leukemi vaccineras efter 1 års remission mot bakgrund av underhållsbehandling med ett lymfocytantal på minst 700 i 1 μl och trombocyter över 100 000 i 1 μl. Vaccination är också effektiv hos mottagare av benmärgs- och organtransplantationer.

Patienter med leukemi har hög risk för hepatit B på grund av upprepade blodtransfusioner. För närvarande skyddas dessa patienter mot hepatit B-infektion genom att administrera specifikt immunoglobulin, vanligtvis i kombination med aktiv immunisering i ett senare skede av behandlingen.

Patienter med lymfogranulomatos vaccineras enligt ovanstående regler. Med tanke på deras särskilda känslighet för infektioner orsakade av kapselmikroorganismer rekommenderas de också att få Hib-vaccin, och vid ålder över 2 år - vaccin mot pneumokock- och meningokockinfektioner av typen A och C. Vaccinationen bör utföras 10–15 dagar före nästa behandlingskur eller 3 månader eller mer efter dess avslutade behandling. Samma taktik används hos barn med aspleni och neutropeni, som har en ökad risk för bakteriemisk infektion med kapselmikroorganismer.

Immunsuppression minskar antikroppsnivåerna, så efter remission är vaccination (eller revaccination) indicerad mot difteri och stelkramp, mässling (även efter 1 eller 2 vaccinationer), röda hund och påssjuka, influensa, hepatit B och vattkoppor.

Barn efter benmärgstransplantation vaccineras med dödade vacciner minst 6 månader senare, med levande vacciner - två gånger efter 2 år (intervall 1 månad).

Immundefekter som orsakar ökad mottaglighet för infektion av kapselpatogener (pneumokocker, H. influenzae typ b, meningokocker). Dessa inkluderar patienter med aspleni (en defekt i bildandet av IgM-antikroppar) som har en hög risk för lunginflammation (incidens 226 per 100 000 patienter, OR 20,5), vilket kvarstår i årtionden efter att mjälten avlägsnats. Vid sicklecellanemi (funktionell aspleni) hos patienter under 5 år är incidensen av pneumokockinfektion (6,9 per 100 personår) 30–100 gånger högre än incidensen i den allmänna befolkningen. Hos patienter med diabetes är pneumokockinfektion, även om den inte förekommer oftare än hos friska personer, allvarlig, med en dödlighet på 17–42 %.

Återfall av meningokockinfektion är vanliga hos individer med brist på properdin, C3 och ett antal efterföljande komplementkomponenter; de rekommenderas att vaccineras med ett polysackaridvaccin vart tredje år.

Det är obligatoriskt att övervaka resultaten av vaccination av individer med immunbrist och immunsuppression genom att bestämma titrarna för motsvarande antikroppar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kortikosteroidbehandling

Steroider orsakar endast betydande immunsuppression när höga doser används (prednisolon >2 mg/kg/dag eller >20 mg/dag för ett barn >10 kg) i mer än 14 dagar. Inaktiverade vacciner administreras till sådana barn vid vanlig tidpunkt efter tillfrisknande, levande vacciner administreras tidigast 1 månad efter avslutad behandling. Levande och inaktiverade vacciner administreras på vanligt sätt till personer som får steroidläkemedel i form av:

• korttidskurer (upp till 1 vecka) i alla doser;
• behandlingskurer på upp till 2 veckor i låga eller medelhöga (upp till 1 mg/kg/dag prednisolon) doser;
• långtidsbehandling i underhållsdoser (till exempel 10 mg prednisolon varannan dag);
• substitutionsbehandling i låga (fysiologiska) doser;
• lokalt: på huden, genom inandning, i form av ögondroppar, inuti leden.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]