Vaccination av personer med immunbrist

För alla människor som har immunbrist, kan bara levande vacciner som kan orsaka sjukdom vara farliga. Diagnosen av immunbrist är klinisk, även om det krävs laboratoriebekräftelse.

Enligt WHO-klassificeringen utmärks följande typer av immunbrist:

• primära (ärftliga)
• immunbrist, associerad med svåra sjukdomar (främst lymfoproliferativa och onkologiska);
• läkemedels- och strålningsimmunosuppression;
• förvärvat immunbrist (AIDS).

Immunbrist bör misstänkas hos en patient med svåra upprepade bakteriella, svamp- eller opportunistiska infektioner. Hos barn utan sådana manifestationer - endast på grundval av frekvent ARI, allmän asteni etc. Diagnosen av immunbrist är grundlös, sådana barn vaccineras som vanligt. Uttrycken "sekundär immunbrist", "minskad reaktivitet" och liknande, som vanligen refererar till tillstånd efter en tidigare infektion, som har blivit utbredd i Ryssland, kan inte betraktas som ekvivalent med ett immunbristtillstånd; en sådan "diagnos" kan inte fungera som en ursäkt för att inte ta vacciner.

Laboratoriebekräftelse av diagnosen "immunbrist" baseras på identifiering av immunologiska indikatorer som ligger utanför deras norm (ganska brett). Ett barn som inte har en motsvarande klinisk bild visar vanligtvis avvikelser från "immunstatusindikatorer" som inte når de nivåer som är typiska för ett specifikt immunbristtillstånd. Sådana förändringar kan inte i sig tjäna som en ursäkt för att vägra att vaccinera. Fluktuationer i nivåerna av immunoglobuliner och T-cellpopulationen, förändringar i förhållandet av lymfocytsubpopulationer, fagocytos aktivitet, och så vidare. E. Förekommer naturligt i olika sjukdomar och tillstånd, utan att nå tröskelnivåerna och är inte åtföljs av kliniska manifestationer. Deras patologiska betydelse är tveksamt, de reflekterar oftast cykliska fluktuationer av mycket dynamiska immunologiska parametrar under sjukdom. Huge utgifterna för produktions immunograms hos barn utan kliniska manifestationer av immunbrist inte är motiverade, och "djupa" slutsatser om dem är besläktad med horoskop av astrologer.

Allmänna regler för immunisering av personer med immunbrist

Inaktiverade vacciner är helt säkra hos patienter med immunbrist. Levande vacciner är kontraindicerade i princip, även om de injiceras med HIV.

Primär immunbristtillstånd

Ökad risk för komplikationer för dessa patienter visade för levande vacciner. Detta vaccin associerade poliomyelit (VAP) vid användning av OPV och encefalit som svar på mässlingsvaccin i individer med en och hypogammaglobulinemi, generaliserad BCG-itis och BCG-osteitis barn kombinerad form av immunbrist, kronisk granulomatös sjukdom och defekter i interferonsystemet y och interleukin 12. De kliniska manifestationerna av immunbrist frånvarande hos spädbarn när de administreras med BCG, och oftast och ålder 3 månader när OPV administrerades (detta är på grund av otillräcklig kompensation av moderns IgG immunoglobuliner egna ins); Av denna anledning är inte informativ, och nästan overkligt generell studie av barn under de första månaderna av förekomsten av immunbrist.

Immunisering med levande vacciner av personer med immunbrist

Typ av immunbrist	Tidpunkt för införande av levande vacciner
Primär immunbrist	Levande vacciner injiceras inte, OPV ersätts med IPV
Undertryckande immunitet för sjukdom (tumörer, leukemi)	Levande vacciner introduceras i remission individuellt
Immunsuppression, strålbehandling	Inte tidigare än 3 månader efter avslutad behandling
Kortikosteroider (doser indikerade av prednisolon)
Inuti> 2 mg / kg / dag (> 20 mg / dag med vikt över 10 kg) i mer än 14 dagar	Efter 1 månad. Efter kursens slut
Samma dos är mindre än 14 dagar eller en dos på mindre än 2 mg / kg / dag (<20 mg / dag)	Omedelbart efter avslutad behandling
Stödjande behandling	Mot bakgrund av behandlingen
Lokal terapi (droppar i ögon, näsa, inandning, spray och salvor i foget)	Mot bakgrund av behandlingen
HIV-infektion
Asymptomatisk - i avsaknad av laboratorie tecken på immunbrist	Rot, parotitisk, rubella - med kontroll av antikroppar efter 6 månader. Och återinokulation i fall av låg nivå
Med tecken på immunbrist	Skydd utförs av immunoglobulin

De stater som får dig att tänka på möjligheten till primär immunbrist (från vaccinationsämnet eller från en familjemedlem) är:

• allvarlig, särskilt återkommande, purulent sjukdom
• paraproktit, anorektal fistel;
• Förekomst av långvarig candidiasis i munhålan (tröst), andra slemhinnor och hud.
• pneumocystis lunginflammation;
• vedhållande eksem, inklusive seborrhoea;
• trombocytopeni;
• närvaro i familjen hos en patient med immunbrist.

Hos barn med sådana tillstånd är det nödvändigt att bestämma innehållet i 3 klasser av immunoglobuliner. Immunbrist är sannolikt med en minskning av nivåerna av immunoglobuliner av minst en klass under den nedre gränsen för normen. Medger misstänkt humoral immunbrist en minskning av andelen y-globuliner under 10% i proteinfraktioner av blodet. För att bedöma tillståndet för T-cellbristen, använd hudtest med tuberkulin (I vaccinerad BCG) och candidin - förlusten av negativa prov kräver ytterligare studier. Diagnos av kronisk granulomatös sjukdom bekräftas av ett prov med tetrazoliumblått eller liknande.

BCG ges inte till nyfödda vars familj har barn med några tecken på immunbrist eller barn som dog av orecognierad patologi.

För att skydda barn med primär immunbrist mässling i händelse av kontakt med patienter som använder humant immunglobulin (dessa barn får oftast substitutionsbehandling med immunoglobulin, som skyddar dem från infektion).

Barn med primär immunbrist vaccineras med alla inaktiverade vacciner, inklusive mot bakgrund av immunoglobulinersättningsterapi. Eftersom många av dem ger ett reducerat immunsvar är det önskvärt att bestämma antikroppstitrar vid slutet av primärvaccinationsserien och att administrera ytterligare doser efter behov. Svar på difteri och tetanustoxoid är helt frånvarande hos barn med hyper-IgE-syndrom, antikropparunderskottssyndrom.

Effekten av immunosuppression på antikroppsnivåer

Infektion	Bevarande av antikroppar
	Postinfektsionnыe	Postvaktsinalynыe
Stolbnяk		Sparade
Difteri		Sparade
Poliomyelit		Sparade
Röda hund		Reducerad
Pneumokocker		Konserverad (lymfom)
Kycklingpox	Reducerad
Hepatit B	Reducerad
Influensa	Reducerad

Övergående hypogammaglobulinemi

Denna så kallade "sen immunologisk start" brukar anses 2-4 år kan vaccineras dessa barn avdödade vacciner och efter normalisering av immunoglobuliner att vaccinera mot mässling, röda hund och påssjuka. BCG, dessa barn brukar lida.

Associerad med immunsvikt i immunsystemet och immunosuppressiv terapi

Immunsvaret undertrycks i leukemi, lymfogranulomatos och andra lymfom, i mindre utsträckning i ett antal fasta tumörer; Detta är en kontraindikation för introduktion av levande vacciner, särskilt eftersom dessa barn vanligtvis får immunosuppressiv terapi. Även om införandet av dödade vacciner under den akuta perioden inte kontraindiceras, reduceras immunsvaret mot ett antal vacciner ofta:

• Svaret på difteri och tetanustoxoid är bra (per boosterdos), sämre för primärserien.
• Hib-vaccin är vanligtvis ett bra svar.
• Svaret på Grippol minskar inte, men vid förskoleåldern krävs 2 doser.
• Hepatit B-vaccin - immunsvaret är extremt svagt.

Av detta skäl rekommenderas ett antal vacciner att administreras inte tidigare än 4 veckor efter avslutad behandling (med ett antal lymfocyter över 1000 i 1 μl). Levande vacciner administreras individuellt, åtminstone efter 3 månader. Efter slutet av immunosuppression.

Hos barn med akut lymfoblastisk leukemi i kontakt med vattkoppor (eller bältros, ofta förvärras i överlevande av vattkoppor rumskamrat) är nödvändigt att avbryta en kurs av kemoterapi, kan profylaktisk användning av acyklovir också appliceras till / från humant immunoglobulin. Pålitlig sydd uppnått vaccination rekommenderas av WHO och är allmänt genomförs i hela världen: det hindrar sjukdomen i 85% av patienterna i resten av infektionen är mild. Hos personer som har haft vaccination, i egenskap av en booster, minskar exacerbationer frekvensen av herpes zoster. Leukemi patienter som vaccinerats vid en år av remission underhållsbehandling i bakgrunden med antalet lymfocyter inte är mindre än 700 i ett L och trombocytantal på mer än 100 000 per 1 ml. Vaccination är effektiv och hos mottagare av benmärgstransplantat och solida organ.

Hos patienter med leukemi är risken för hepatit B hög på grund av upprepade blodtransfusioner. För närvarande är dessa patienter skyddade mot hepatit B-infektion genom att administrera ett specifikt immunoglobulin, vanligtvis i kombination med aktiv immunisering vid ett senare skede av behandlingen.

Patienter med lymfogranulomatos vaccineras enligt ovanstående regler. Med tanke på deras extrema känslighet för infektioner orsakade av kapsel mikroorganismer, är det också rekommenderas att införa Hib-vaccin och 2 år - ett vaccin mot pneumokocker och meningokock A- och C-infektioner. Vaccinering ska ske 10-15 dagar före starten av nästa behandlingsperiod eller efter 3 månader. Och mer efter dess uppsägning. Samma taktik användes i barn med aspleni och neutropeni har en ökad risk för infektion bakteriemicheskogo kapsel mikroorganismer.

Immunosuppression minskar nivåerna av antikroppar, så produktionen av remission visas vaccinering (eller booster) mot difteri och stelkramp, mässling (även efter en eller två immuniseringar), röda hund och påssjuka, influensa, hepatit B, varicella.

Barn efter benmärgstransplantation vaccineras med dödade vacciner i minst 6 månader, levande vacciner - efter 2 år, två gånger (1 månaders intervall)

Immundefekter som orsakar ökad mottaglighet för infektion med kapslösa patogener (pneumokocker, H. Influenzae typ b, meningokock). Dessa inkluderar patienter med aspleni (defekt IgM-antikroppsbildning), som har en hög risk för lunginflammation (incidensen av 226 per 100 000 patienter, OR 20,5), som består under årtionden efter avlägsnandet av mjälten. När sicklecellanemi (funktionell aspleni) under åldern av 5 år, var incidensen av pneumokock-infektioner (6,9 per 100 personår år) i en 30-100 gånger högre än frekvensen av den totala befolkningen. Hos patienter med diabetes strömmar pneumokockinfektion, även om det inte förekommer oftare än hos friska människor, med en dödlighet på 17-42%.

Återkommande meningokockinfektion är vanligt hos personer med properdinbrist, C3 och ett antal efterföljande komplementkomplement, de rekommenderas att vaccinera med polysackaridvaccin vart tredje år.

Kontroll av resultatet av vaccination av individer med immunbrist och immunosuppression genom att bestämma titrarna av motsvarande antikroppar är obligatorisk.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Kortikosteroidbehandling

Steroider resulterar i allvarlig immunosuppression endast vid höga doser (prednisolon> 2 mg / kg / dag eller> 20 mg / dag för barn> 10 kg) i mer än 14 dagar. Till sådana barn dödas vacciner vid vanligt tillfälle för återhämtning, levande vacciner administreras inte tidigare än 1 månad efter behandlingens slut. Levande och inaktiverade vacciner administreras på vanligt sätt till personer som får steroidpreparat i form av:

• kortsiktiga kurser (upp till 1 vecka) i några doser;
• kurser upp till 2 veckor i låg eller medium (upp till 1 mg / kg / dag prednisolon) doser;
• långsiktigt i underhållsdoser (t ex 10 mg prednisolon varannan dag);
• substitutionsbehandling i låga (fysiologiska) doser;
• topiskt: okulärt, i inandningar, i form av ögondroppar, inuti fogen.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]