Motivering för antibiotikaprofylax av infektiösa komplikationer vid större ledkirurgi

Det växande antalet operationer på stora leder, bristen på tillräckligt materiellt stöd för kliniker och intagning av otillräckligt utbildad personal för interventioner utesluter inte utvecklingen av den mest formidabla postoperativa komplikationen - periimplantatinfektion. En av de viktigaste faktorerna i detta fall förblir läkemedelsprofylax.

Många publikationer från senare år visar att inte ens systematisk användning av antibakteriella läkemedel och oklanderlig kirurgisk teknik i vissa fall förhindrar utvecklingen av postoperativa infektionskomplikationer. Således nådde incidensen av djupa infektioner vid total höftprotes tidigare 50 %, och för närvarande, enligt utländska och inhemska publikationer, 2,5 %. Behandling av patienter med sådana komplikationer innefattar flera kirurgiska ingrepp, utnämning av upprepad antibakteriell, immunkorrigerande behandling, för att inte tala om en betydande förlängning av sjukhusvistelsen och eventuell funktionsnedsättning hos patienten.

Det klassiska perioperativa profylaxschemat, som beskrivs i de flesta riktlinjer för antibakteriell kemoterapi inom ortopedi, föreslår användning av cefalosporiner av första och andra generationen (CS I-II) under planerade operationer. Valet av dessa läkemedel beror, som bekant, på det faktum att vid mikrobiell kontaminering av sårytan anses S. aureus vara den huvudsakliga orsaken till postoperativ infektion. Men som praxis visar säkerställer användningen av CS I-II inte alltid ett smidigt förlopp under den postoperativa perioden och förhindrar utvecklingen av postoperativa infektiösa komplikationer. Orsakerna till sådana misslyckanden är en otillräcklig bedömning av riskfaktorer, vilka, utöver de viktigaste bestämmelserna som är gemensamma för alla kirurgiska ingrepp, har ett antal grundläggande egenskaper inom skelettkirurgi. Det senare kan formuleras enligt följande:

• För det första är det speciella närvaron av ett ytterligare substrat för vidhäftning av potentiella patogener - implantatet. Användningen av de nämnda antibakteriella läkemedlen i detta fall garanterar inte fullständig eliminering av vidhäftande bakterier. Denna omständighet är direkt relaterad till möjligheten till fördröjd manifestation av infektion efter kirurgiskt ingrepp i perioder som varierar från några dagar till två år eller mer;
• För det andra tar det föreslagna systemet inte hänsyn till möjligheten till hematogen spridning av patogener från avlägsna infektionsplatser. Denna fråga har nyligen fått särskilt stor uppmärksamhet, eftersom många bekräftelser har mottagits på möjligheten att utveckla postoperativa komplikationer i närvaro av en infektiös process i munhålan, luftvägarna eller urinvägarna;
• en ytterligare riskfaktor är förekomsten av en odiagnostiserad intraartikulär infektion hos patienten;
• En signifikant ökning av frekvensen av ytliga och djupa infektiösa komplikationer vid total höftprotes observeras också hos patienter med diabetes mellitus, reumatoid artrit och terminal njursvikt.

Slutligen tar det enhetliga receptet för perioperativ profylax av CS I-II inte hänsyn till heterogeniteten hos den patientgrupp som läggs in för kirurgisk behandling. Även en ytlig analys visar att patienter som läggs in för sådana operationer bör rangordnas i åtminstone flera grupper. Den första gruppen bör inkludera patienter som opereras för första gången, den andra gruppen bör inkludera patienter som läggs in för upprepade operationer efter borttagning av inkompetenta strukturer. Den tredje respektive fjärde gruppen bör inkludera patienter med en historia av septiska komplikationer och patienter som tidigare har fått antibakteriell behandling. Protokoll för antibiotikaprofylax för patienter i olika grupper kan inte vara identiska.

Vid planering av antibakteriell profylax måste den behandlande läkaren, förutom att beakta alla möjliga riskfaktorer för utveckling av infektiösa komplikationer hos sin patient, ha tillförlitlig och aktuell information om andelen patogener i strukturen av postoperativa infektiösa komplikationer på avdelningen. I detta avseende är korrekt utförd mikrobiologisk eller PCR-undersökning en oumbärlig forskningsmetod. Beroende på den kliniska situationen kan materialet erhållas intraoperativt, vid ledpunktion, vid undersökning av protesfragment, cement eller utsöndring från såret (fistel).

Det är också nödvändigt att ta hänsyn till att det orsakande medlet för postoperativa sårkomplikationer kan vara mikrobiella samband, vilka enligt våra data står för upp till 7 % av alla resultat från mikrobiologiska studier. Dessa resultat erhölls under bakteriologisk undersökning av material från mer än tusen patienter under 10-årig övervakning. Under en kvalitativ bedömning av den etiologiska betydelsen av sårinfektionspatogener fastställdes den dominerande sammansättningen av "deltagarna" i sambanden: Staph. aureus i kombination med Ps. aeruginosa - 42,27 %, Staph. aureus med Pr. vulgaris - 9,7 %, Staph. aureus med Pr. mirabilis - 8,96 %, Staph. aureus med E. coli - 5,97 %, Staph. aureus med Str. haemolyticus och Ps. aeruginosa med Pr. vulgaris - 5,22 %.

Ett av problemen med antibakteriell läkemedelsbehandling är den ökande resistensen hos sjukhusstammar. När vi bestämde känsligheten hos nämnda stammar för första generationens cefalosporiner erhöll vi resultat som indikerade hög resistens mot dessa antibakteriella läkemedel. Staph. aureus, som anses vara den huvudsakliga "boven" på sådana komplikationer, var således känslig för första generationens cefalosporiner endast i 29,77 % av fallen.

Frågan uppstår: finns det idag några metoder som i alla fall möjliggör frånvaro av postoperativa infektiösa komplikationer vid ingrepp i rörelseapparaten? Naturligtvis, utöver adekvat/otillräcklig antibiotikaprofylax, bestäms resultatet av operationen av preoperativ förberedelse, efterlevnad av aseptiska regler, det kirurgiska ingreppets egenskaper och till och med operationssalens tillstånd. Samtidigt kan adekvat användning av antibiotika spela en nyckelroll under den postoperativa perioden.

Baserat på resultaten av tioårig bakteriologisk övervakning föreslog vi en behandling för perioperativ prevention av sårinfektion vid höftprotesplastik, inklusive parenteral administrering av andra generationens cefalosporin cefuroxim och ett läkemedel från den fluorerade kinolongruppen, ciprofloxacin.

Cefuroxim administrerades i en dos på 1,5 g 30 minuter före operationen, sedan 0,75 g tre gånger dagligen i 48 timmar efter operationen. Ciprofloxacin administrerades i en dos på 0,4 g två gånger dagligen i 3–5 dagar. I denna kombination ger cefuroxim tillräcklig aktivitet mot stafylokocker och enterobakterier, och ciprofloxacin mot gramnegativa mikroorganismer. Användningen av ett sådant schema gjorde det möjligt att reducera antalet postoperativa komplikationer i samband med utvecklingen av sårinfektion efter installation av en höftprotes till noll. För närvarande överstiger frekvensen av sådana fall vid den ortopediska traumatologiska avdelningen vid Krasnoyarsk kliniska sjukhus inte 5,6 %.

Utvecklingen av protesassocierad stafylokockinfektion kan också övervinnas genom att förskriva rifampicin.

Man bör dock komma ihåg att resistens mot detta läkemedel utvecklas snabbt när det används som monoterapi. Zimmerii et al. (1994), med hänsyn till den senare egenskapen, föreslog att man skulle använda en kombination av två antibakteriella läkemedel som en förebyggande åtgärd mot postoperativa komplikationer i samband med implantatassocierad stafylokockinfektion: rifampicin i kombination med oralt ciprofloxacin.

Vi anser att strategin för antibiotikaprofylax i varje specifikt fall kan bestämmas enligt följande:

• Användning av cefazolin eller cefuroxim för perioperativ profylax är indicerat för patienter som genomgår kirurgi för första gången, i avsaknad av riskfaktorer, som inte har (har genomgått behandling för) avlägsna infektionsfokus och som inte tidigare har fått antibakteriell behandling;
• I alla andra fall är det lämpligt att överväga att förskriva två antibakteriella läkemedel eller ett ultrabredspektrumläkemedel som täcker hela spektrumet av potentiella patogener. Om meticillinresistenta stammar misstänks är det första läkemedlet vankomycin i kombination med rifampicin, och vid anaeroba infektioner klindamycin. Vid identifiering av Ps. aeruginosa bör ceftazidim eller cefepim prioriteras, och blandflora kräver användning av antibakteriella läkemedel från karbapenemgruppen.

Aktiv användning av kombinerad administrering av två typer av antibiotika för att förebygga paraprostetisk infektion har gjort det möjligt att minska antalet sådana komplikationer på ortopedavdelningen nr 2 vid Republikanska kliniska sjukhuset vid Tatarstans hälsoministerium till 0,2 % under de senaste tre åren. Aktiv användning av högkvalitativa implantat, antibiotikaprofylax, minskning av operationstiden och adekvat dränering är grunden för framgångsrikt arbete.

Således bör tillvägagångssättet för perioperativ antibiotikaprofylax inte vara enhetligt. Behandlingsregimen bör utvecklas individuellt för varje patient, med hänsyn till alla anamnestiska egenskaper och möjliga riskfaktorer, farmakokinetiska egenskaper och spektrumet av antimikrobiell aktivitet hos antibakteriella läkemedel hos en specifik patient. Vi anser att i detta fall kan det bästa resultatet uppnås genom gemensamt arbete mellan den behandlande läkaren och den kliniska farmakologen, eftersom det är ett kompetent val av antibakteriell behandling som kan spela en nyckelroll i ett framgångsrikt behandlingsresultat.

Doktor i medicinska vetenskaper, professor Bogdanov Enver Ibrahimovic. Motivering av antibiotikaprofylax av infektiösa komplikationer vid kirurgi av stora leder // Praktisk medicin. 8 (64) december 2012 / Volym 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]