Spondylolys, spondylolisthes och ryggsmärta

Spondylolys (bokstavligen: "vertebral resorption") är en term som används för att beteckna en defekt i den interartikulära delen av kotbågen. Termen spondylolys återspeglar ett radiografiskt symptom snarare än den anatomiska essensen av patologin, eftersom förekomsten av denna bendefekt i de flesta fall inte orsakas av förvärvad "resorption" av ett visst område av kotan, utan av dess kraftiga utveckling - dysplasi. Frekvensen av spondylolys i befolkningen överstiger 5%. Spondylolys är vanligtvis bilateral, i 85% av fallen är den lokaliserad vid nivån av L5, cirka 10% - vid nivån av L4-kotan. Vid ensidig skada upptäcks den oftare på höger sida. I nästan 70% av fallen är spondylolys asymptomatisk och upptäcks av misstag under en röntgenundersökning. Vid kliniska manifestationer är det huvudsakliga symptomet på patologin ryggsmärta, nämligen i nedre ländryggen eller lumbosakralryggen, vanligtvis förknippad med patologisk rörlighet i kotbågen.

I barndomen och tonåren kombineras spondylolys ofta med spondylolistes, vilket är en oberoende sjukdom. Termen spondylolistes introducerades av H. F. Kilian (1854) för att beteckna förskjutningen av den överliggande kotkroppen i förhållande till den underliggande i det horisontella planet. Beroende på förskjutningens riktning finns det anterolistes (främre förskjutning), retrolistes (posterior förskjutning) och lateral förskjutning. Spondylolistes detekteras oftast i nivå med de nedre ländryggs- (L4-L5) och lumbosakrala (L5-S1) ryggradsrörelsesegmenten, vilka står för mer än 95 % av sjukdomsfallen. Det finns tydliga köns- och rasskillnader i frekvensen av spondylolistes: patologins frekvens är 5–6 % hos kaukasiska män och 2–3 % hos kvinnor. Samtidigt förekommer patologin bland eskimåer hos 50 % av befolkningen (!), medan den bland afroamerikaner förekommer hos mindre än 3 %.

Klassificering av spondylolys

Genom patogenes:	A) medfödd spondylolys - en utvecklingsdefekt (dysplasi) i kotbågen; B) förvärvad spondylolys, inklusive: - vid funktionell överbelastning av dysplastiska kotor (till exempel vid sakraliserings- eller tropismrubbningar i nedre ländkotorna); - ”överbelastnings”-spondylolys (liknande ”förlorarzonen”), med funktionell överbelastning av den initialt normala ryggraden.
Gaplokalisering	A) typisk - i den interartikulära delen av bågen; B) atypiska, inklusive: - retrosomatisk - i nivå med bågbenet; - retroistmisk - posteriort om de artikulära utskotten
Enligt det kliniska förloppet	A) asymptomatisk, B) med smärtsyndrom, inklusive: - utan spondylolistes, - med spondylolistes.

Det finns allmänt accepterade klassificeringar av spondylolistes baserade antingen på bestämning av patologins patogenetiska mekanismer eller på en kvantitativ bedömning av graden av "glidning".

Patogenetiska klassificeringar av spondylolistes

Författare	Typer av spondylolistes
Wiltze LJL, Newman RN, Macnab I. (1976)	Dysplastisk spondylolistes. Istmisk eller cervikal (spondylolytisk). Degenerativ (senil) spondylolistes. Traumatisk spondylolistes. Patologisk (tumör, osteomyelitisk) spondylolistes.
Wiltze LL, Rothmans, 1997	Medfödd spondylolistes: A - med dysplasi av L5-S1-lederna och deras horisontella orientering; B - med sagittal orientering av intervertebrallederna; C - med medfödda missbildningar i lumbosakralkotorna. Istmisk (cervikal) spondylolistes: A - med spondylolys; B - med förlängning av den interartikulära zonen, med eller utan spondylolys; C - med skada på den interartikulära zonen. Degenerativ, inklusive senil spondylolistes, i samband med naturlig eller patologisk degeneration av leder. Traumatisk spondylolistes med skada på kotorna utanför den interartikulära zonen. Patologisk spondylolistes, inklusive vid osteomyelit eller lokala onkologiska lesioner. Postoperativ spondylolistes (efter dekompression av ryggmärgen, nervrötter eller efter laminektomi).

Av metoderna för kvantitativ bedömning av spondylolistes är den enklaste metoden av HW Meyerding (1932): den underliggande kotans kraniala ändplatta delas konventionellt i fyra lika delar, och en perpendikulär sänks från den övre kotans posteroinferiora kant till den nedre kotans ändplatta. Graden av listé bestäms av den zon på vilken perpendikulären projiceras. Mer exakt karakteriseras spondylolistesens storlek genom att bestämma procentandelen kotglidning, beräknad med Meyerding-metoden med hjälp av formeln

A/bx100%,

Där a är avståndet från den bakre kanten av den nedre kotan till den vinkelräta linjen som löper genom den bakre nedre kanten av den övre kotan, b är den anteroposteriora dimensionen av den övre ändplattan på den nedre kotan. Således motsvarar den första graden av glidning en förskjutning på upp till 25%, den andra - från 25 till 50%, den tredje - från 50 till 75%, den fjärde - från 75 till 100%. Den femte graden av spondylolistes (eller spondyloptos) kännetecknas inte bara av den horisontella förskjutningen av den övre kotan anteriort med kroppens fulla anteroposteriora dimension, utan också av dess ytterligare kaudala förskjutning.

Det finns också andra kvantitativa indikatorer som karakteriserar förhållandet mellan lumbosakralkotorna, såsom glidvinkel, sagittal rotationsvinkel och lutningsvinkel (tilt) för korsbenet. Dessa vinklar beräknas från en lateral röntgenbild av ryggraden.

Glidvinkeln återspeglar storleken på lumbosakral kyfos. Den bildas genom skärningspunkten mellan linjen som tangenterar den nedre ändplattan på den övre kotan (L5) och vinkelräten, som återgår genom den övre ändplattan på den nedre kotan (S1), till linjen som tangenterar den bakre ytan av dess kropp. Normalt är glidvinkeln 0 eller har ett negativt värde.

Den sagittala rotationsvinkeln bestäms av skärningspunkten mellan linjer ritade som tangenterar den främre ytan av kroppen på den övre (L5) och den bakre ytan av kroppen på den nedre (S1) kotorna. Normalt är den också lika med 0.

Korsbenets lutningsvinkel (tilt) bestäms av skärningspunkten mellan linjen som tangenterar den bakre ytan av kroppen S1 på den vertikala axeln. Studien utförs på en röntgenbild tagen i vertikalt läge. Normalt bör indikatorn överstiga 30°.

IM Mitbreit (1978) föreslog att man skulle utvärdera magnituden av spondylolistes genom att använda värdena på förskjutningsvinklarna för L4- och L5-kotorna i förhållande till S1-kotan. Dessa vinklar bildas genom skärningspunkten mellan en vertikal linje dragen genom S-kotans geometriska centrum och linjerna som förbinder de geometriska centrumen för var och en av de angivna kotorna med centrumet för S1.

Bestämning av graden av spondylolistes enligt IM Mitbreit

Grad av förskjutning	Förskjutningsvinkel
	L5	L4
Norm Jag II III IV V	Upp till 45° 46–60° 61–75° 76–90° 91-105° Mer än 105°	Upp till 15° 16–30° 31–45°

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]