Spondylolisthesis och ryggsmärta

Spondylolistes är en subluxation av ländkotorna som vanligtvis förekommer hos ungdomar.

Det förekommer ofta i närvaro av en medfödd intraartikulär defekt (spondylolys).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Orsaker till spondylolistes

Spondylolistes är vanligtvis fixerad. Det förekommer vanligtvis i segmenten L3-L4, L4-L5, L5-S1. Det kan vara en konsekvens av allvarligt trauma, såsom inbromsning i hög hastighet. Patienter med spondylolistes på grund av allvarligt trauma kan ha ryggmärgskompression eller andra neurologiska defekter, men detta är sällsynt. Spondylolistes förekommer vanligtvis hos unga idrottare eller de som har frekventa mindre skador. Det orsakas av minskad styrka i kotorna på grund av förekomsten av en medfödd intraartikulär defekt. Detta defekta område går lätt sönder, separation av fragmenten leder till subluxation. Spondylolistes kan också förekomma med minimalt trauma hos patienter över 60 år med artros.

Spondylolistes delas in i grader beroende på graden av subluxation av de intilliggande kotkropparna.

Grad I motsvarar en förskjutning på 0 till 25 %; grad II från 25 till 50 %, grad III från 50 till 75 %, grad IV från 75 till 100 %. Spondylolistes grad I och II, särskilt hos unga personer, kan orsaka endast minimal smärta. Spondylolistes kan vara en indikator på senare spinalkanalstenos. Spondylolistes diagnostiseras med röntgen.

Vanligtvis förskjuts den övre kotan framåt jämfört med den underliggande kotan, vilket orsakar förträngning av ryggmärgskanalen och ryggsmärtor. I vissa fall glider den övre kotan bakåt, vilket förtränger öppningarna mellan kotorna.

[ 4 ], [ 5 ]

Symtom på spondylolistes

En patient med spondylolistes klagar över ryggsmärtor vid dragning, vridning och böjning av ländryggen. Patienter kan klaga över "låsning i ryggen", radikulär smärta i nedre extremiteterna och upplever ofta pseudo-claudicatio intermittens vid gång. I sällsynta fall är kotförskjutningen så allvarlig att myelopati eller cauda equina syndrom utvecklas.

Patienter med spondylolistes klagar över ryggsmärtor vid rörelser i ländryggen. Att gå från sittande till stående position orsakar ofta smärta. Många patienter med spondylolistes upplever radikulära symtom, vilka vid fysisk undersökning manifesteras genom svaghet och sensoriska störningar i det drabbade dermatomet. Ofta är mer än ett dermatom drabbat. Ibland upplever patienter med spondylolistes kompression av ländryggsnervrötterna och cauda equina, vilket leder till myelopati och cauda equina syndrom. Patienter med lumbal myelopati eller cauda equina syndrom har varierande grader av svaghet i nedre extremiteterna och symtom på blås- och tarmdysfunktion, vilka är neurokirurgiska nödsituationer som kräver lämplig behandling.

Diagnos av spondylolistes

Vanligtvis räcker röntgen utan kontrastmedel för att fastställa diagnosen spondylolistes. Sidovyn visar förskjutningen av en kota i förhållande till den andra. Lumbal-MR ger läkaren den bästa informationen om ländryggen. MR är mycket tillförlitligt och hjälper till att identifiera patologi som kan försätta patienten i riskzonen för lumbal myelopati, såsom trifoliata vid kongenital stenos. Hos patienter för vilka MR är kontraindicerat (förekomst av pacemaker) är datortomografi eller myelografi motiverad. Radionuklidbensskanning och röntgen utan kontrastmedel är indicerade om frakturer eller annan benpatologi, såsom metastatisk sjukdom, misstänks.

Dessa tester ger klinikern användbar information om neuroanatomin, och elektromyografi och nervledningshastighetsstudier ger neurofysiologisk information som kan fastställa det aktuella tillståndet för varje nervrot och lumbalplexus. Laboratorietester (fullständigt blodstatus, ESR, blodkemi) bör utföras om diagnosen spondylolistes är osäker.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Komplikationer och diagnostiska fel

Underlåtenhet att korrekt diagnostisera spondylolistes kan utsätta patienten för risken att utveckla myelopati, som, om den inte behandlas, kan utvecklas till parapares eller paraplegi. Elektromyografi hjälper till att skilja plexopati från radikulopati och identifiera en samexisterande inklämningsneuropati som kan förvränga diagnosen.

Spondylolistes bör övervägas hos alla patienter som klagar över rygg- eller radikulärsmärta eller symtom på pseudo-claudicatio intermittens. Patienter med symtom på myelopati bör genomgå en MR-undersökning akut. Sjukgymnastik hjälper till att förhindra återkommande smärtepisoder, men kirurgisk stabilisering av de drabbade segmenten kan krävas på lång sikt.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Differentialdiagnos

Spondylolistes är en radiografisk diagnos som bekräftas genom en kombination av anamnes, fysisk undersökning, röntgen och MR. Smärtsyndrom som kan efterlikna spondylolistes inkluderar ländryggsradikulopati, ländryggssträckning, ländryggsbursit, ländryggsfibromyosit, inflammatorisk artrit och sjukdomar i ländryggen, rötterna, plexus och nerver. Lumbal MR bör utföras på alla patienter som misstänks ha spondylolistes. Laboratorietester bör inkludera fullständig blodstatus, erytrocytsedimentationshastighet, antinukleära antikroppar, HLA B-27-antigen och serumkemisk panel om diagnosen spondylolistes är osäker för att utesluta andra orsaker till smärta.

[ 13 ], [ 14 ]

Behandling av spondylolistes

Vid behandling av spondylolistes är en multimodal metod mest effektiv. Sjukgymnastik, inklusive flexionsövningar, värmebehandlingar och djupavslappningsmassage i kombination med NSAID och muskelavslappnande medel (tizanidin) är den mest föredragna initiala behandlingen. Vid ihållande smärta är epiduralblockad indicerad. Kaudala eller lumbala epiduralblockader med lokalbedövningsmedel eller steroider har visat sig vara mycket effektiva vid behandling av sekundär smärta vid spondylolistes. Vid behandling av underliggande sömnstörningar och depression är tricykliska antidepressiva medel som amitriptylin mest effektiva och kan startas med 25 mg till natten.