Ryggmärgsskada och ryggsmärta

I litteraturen används ofta, tillsammans med termen ryggmärgsskada, dess engelska motsvarighet, vertebrospinalskador, för att beteckna kombinerat trauma i ryggraden och ryggmärgen, vilket leder till vissa motsägelser. Vad ska förstås med termen "ryggmärgsskada"? Ryggmärgsskada, som är bruklig i rysk litteratur, eller ryggmärgsskada, som följer av den bokstavliga översättningen från engelska av ordet ryggrad? Vad är "ryggmärgsstöt", "traumatisk sjukdom i ryggmärgen", vilka är deras egenskaper, varaktighet, förlopp, behandlingsprinciper? Utan att överväga möjligheten att fördjupa sig i problemen inom neurokirurgi, där ryggmärgsskador vanligtvis behandlas, kommer vi att försöka belysa endast några grundläggande frågor om ryggmärgsskador som inte är tillräckligt återspeglade i den facklitteraturen.

Av klassificeringarna av korsbeinsfrakturer är den mest intressanta, enligt vår mening, den klassificering som baseras på bedömningen av frakturlinjens förhållande till den kaudala delen av ryggmärgskanalen och rothålen. Konventionellt är korsbeinsregionen i frontalplanet indelad i tre zoner: zonen för den laterala delen ("vingarna") av korsbenet, zonen för rothålen och spinalkanalregionen. Vid sneda och tvärgående frakturer bedöms typen av skada utifrån den mest mediala skadade sektionen. Frakturer belägna lateralt om rothålen åtföljs aldrig av neurologiska störningar. I sin tur är burstfrakturer av korsbenet potentiellt farliga när det gäller kompression av korsbenets rötter, frakturdislokationer - när det gäller deras bristning. Det finns också en klassificering av sakralfrakturer A0/ASIF, som baseras på definitionen av den horisontella skadenivån och skiljer mellan en fraktur på korsbenets kaudala del (typ A), en kompressionsfraktur på dess kraniala del (typ B) och en frakturluxation av korsbenets kraniala del (typ C). En mer detaljerad indelning av sakralfrakturer i grupper används för närvarande inte.

Den allmänna strukturen för slutna ryggmärgsskador presenteras av SA Georgieva et al. (1993). VP Bersnev et al. (1998) kompletterar detta schema med posttraumatiska vaskulära syndrom: myeloischemi, hematomyeli, epidural, subdural och subaraknoidalblödningar.

En annan typ av ryggmärgsskada som inte återspeglas i diagrammet ovan är ryggmärgsruptur. En verklig anatomisk ruptur, åtföljd av divergens av ryggmärgsfragment och bildandet av en diastas mellan dem, observeras dock endast hos 15 % av patienterna med kliniska manifestationer av en tvärgående ryggmärgsruptur. I andra fall inträffar en intratekal eller axonal ruptur.

F. Denis och L. Krach (1984) identifierar följande kliniska varianter av ryggmärgsskada:

• spinal chock - fullständig förlust av rörelse, känslighet och reflexer i alla ländryggs- och korsbenets segment på grund av skada på cervikal och thorakal ryggmärg (författarna betonar särskilt lokalisering). Varaktigheten av spinal chock varierar från några minuter till 24 timmar. Uppkomsten av den bulbocavernösa reflexen anses vara ett tecken på återhämtning från spinal chock;
• fullständig tetraplegi - fullständig förlust av rörelseförmåga i övre och nedre extremiteterna på grund av skada på den cervikala ryggmärgen;
• ofullständig tetraplegi - partiell förlust av rörelseförmåga i övre och nedre extremiteterna på grund av skada på den cervikala ryggmärgen, inklusive:
  • framhjärnbassängsyndrom,
  • Brown-Sequardas syndrom,
  • centralt cerebralt bassängsyndrom;
• fullständig paraplegi - fullständig förlust av rörelseförmåga i nedre extremiteterna;
• ofullständig paraplegi (paraparesis) - ofullständig förlust av rörelseförmåga i nedre extremiteterna;
  • falsk fullständig paraplegi - fullständig frånvaro av rörelse i nedre extremiteterna på grund av skada på ryggmärgens epikonus och konus;
  • stigande paraplegi (i modern litteratur beskrivs denna typ av sjukdom som "stigande myelopati") - neurologiska symtom som ökar dynamiskt och sprider sig över nivån av ryggmärgsskadan, vanligtvis observerade under de första fyra dagarna efter skadan.

Många neurokirurger uppmärksammar stadieringen av det kliniska förloppet av ryggmärgsskada, vilket kallas "traumatisk sjukdom i ryggmärgen". Under förloppet av traumatisk sjukdom i ryggmärgen urskiljer S.A. Georgieva et al. (1993) följande perioder:

• akut period (varaktighet - upp till 2-3 dagar): kliniska manifestationer är instabila och kännetecknas huvudsakligen av allmänna symtom på spinal chock;
• tidig period (varaktighet - 2-3 veckor): kliniska manifestationer motsvarar lokala neurologiska symtom på spinal chock. De akuta och tidiga perioderna av traumatisk sjukdom i ryggmärgen kännetecknas av polymorfism och instabilitet i den kliniska bilden, ryggsmärtor;
• mellanliggande period (varaktighet - 2-3 månader): neurologiska symtom är instabila, förändringar i neurologisk status är möjliga både mot bakgrund av sjukdomens naturliga förlopp och under påverkan av behandling;
• sen period (börjar 3-4 månader efter skadan och varar upp till 2-3 år): åtföljd av en gradvis, ofta enkelriktad (antingen mot förbättring eller försämring) förändring av tillståndet och bildandet av en ny nivå (stereotyp) av patientens liv, vilket motsvarar anpassningsperioden till det nya tillståndet;
• Konsekvensperioden kännetecknas av bildandet av en ny nivå av neurologiska funktioner, vars natur därefter förändras lite.

VP Bersnev et al. (1998), som beskriver praktiskt taget samma tidsperioder i det kliniska förloppet av ryggmärgsskada, citerar dessutom de kliniska och morfologiska egenskaper som är karakteristiska för dem:

• akut period (varaktighet - upp till 3 dagar): morfologiskt noteras mjukvävnadsödem, primär nekros och myeloischemi i det skadade området; instabil klinisk bild, inklusive symtom som är karakteristiska för spinal chock;
• den tidiga perioden (2-3 veckor) motsvarar tidpunkten för uppkomsten av primära komplikationer: hjärnhinneinflammation, myelit, lunginflammation, urosepsis, förvärring av kroniska infektions- och inflammatoriska sjukdomar;
• Mellanperioden (upp till 3 månader) åtföljs av ihållande variga komplikationer, mot bakgrund av vilka ärrbildning och fibrösa processer utvecklas i den skadade hjärnvävnaden, benkallus bildas i frakturområdena och liggsår börjar läka;
• den sena perioden (från 3 månader till 1 år) motsvarar perioden med sena komplikationer: pyelonefrit, enterokolit, trofiska störningar, liggsår, sepsis uppträder;
• återstående period (mer än 1 år efter skada) - perioden med kvarvarande effekter och konsekvenser.

Det är omöjligt att beskriva spinaltrauma utan att nämna Frankelskalan, som först föreslogs för en kvalitativ bedömning av neurologiska komplikationer vid spinaltrauma redan 1969 och som för närvarande används för en ungefärlig bedömning av myelopatier av olika ursprung. Denna skala skiljer mellan fem typer av neurologiska ryggradssjukdomar: typ A - paraplegi med fullständig sensorisk nedsättning (klinisk presentation av fullständig tvärgående ryggmärgsskada); typ B - paraplegi med partiell sensorisk nedsättning; typ C - parapares med allvarlig motorisk nedsättning; typ D - parapares med mindre motorisk nedsättning; typ E - inga neurologiska komplikationer eller minimala neurologiska symtom.

Med hänsyn till egenskaperna hos pediatriska patienter modifierade läkare Frankel-skalan för användning i pediatrisk praxis (Mushkin A.Yu. et al., 1998) och ansåg det möjligt att klassificera fullständig frånvaro av patologiska neurologiska symtom som typ E, medan skador på ryggmärgens främre kolumner, som endast upptäcktes under en riktad undersökning av en neurolog och inte signifikant begränsade patientens frivilliga rörelser, klassificerades av oss som typ D. Dessutom identifierades typ R ytterligare - radikulärt (smärt) syndrom.

Frankelskalan används för att kvalitativt karakterisera skador som involverar ryggmärgen nedanför nivån för cervikalförstoring. För skador som uppstår med tetraplegi (tetrapares) används JOA-skalan.

För att förbättra objektiviteten i bedömningen av rörelsestörningar har de amerikanska föreningarna för ryggmärgsskador NASCIS och ASIA infört kvantitativa scheman baserade på bestämning av styrka i muskler som innerveras av ett visst ryggradssegment – i de så kallade "nyckelmusklerna". Tabell 30 listar de nyckelmuskler vars funktion bedöms enligt NASCIS- och ASIA-systemen.

Styrkan hos varje nyckelmuskel bedöms med hjälp av en 5-punktsskala som först föreslogs av Nervskadekommittén 1943: 0 - förlamning, 1 - palpabla eller synliga muskelkontraktioner, 2 - aktiva rörelser med begränsat rörelseomfång under/mot gravitationen, 3 - fullt rörelseomfång mot gravitationen, 4 - fullt rörelseomfång med måttligt motstånd från undersökaren, 5 - obegränsad rörelse.

ASIA summerar funktionen hos 10 muskler bedömda bilateralt, med en maximal totalpoäng på 100. NASCIS summerar funktionen hos 14 muskler på höger sida (med hänsyn till den antagna symmetrin av neurologiska störningar). Den maximala poängen är 70.

År 1992 kombinerade ASIA den kvalitativa bedömningen av neurologiska sjukdomar enligt Frankelskalan med sin partiella kvantitativa bedömning. Enligt det resulterande kombinerade Frankel/ASIA-systemet urskiljs följande typer av neurologiska sjukdomar:

A - fullständig försämring av känslighet och rörelse med bevarande av zoner som innerveras av sakrala segment S4-5; B - det finns inga rörelser under skadenivån, men känsligheten bibehålls; C - rörelser under skadenivån bibehålls, men antalet "nyckelmuskler" som bibehåller funktionen är mindre än 3; D - rörelser under skadenivån bibehålls, antalet fungerande "nyckel"-muskler är mer än 3; E - normal neurologisk bild.

NASCIS-behandlingsprotokollet rekommenderas för den akuta perioden av ryggmärgsskada. Målet med protokollet är att maximalt förhindra utvecklingen av irreversibla morfologiska förändringar i ryggmärgen genom att minska förekomsten av nekrobiotiska förändringar, hematomyeli, vakuolisering etc. Protokollet är endast effektivt om det påbörjas inom de första 8 timmarna efter skadan. Protokollet används vid närvaro av symtom på ryggmärgsskada (neurologiska störningar), såväl som i frånvaro av dessa hos patienter med neurologiskt instabil ryggmärgsskada och hög risk för myelopati (till exempel med bristningar i bröstkotorna utan klinisk myelopati). Protokollpunkterna inkluderar:

• engångsadministrering (bolus) av metylprednisolon (MP) i en dos av 30 mg/kg;
• efterföljande administrering av MP i en dos av 5,4 mg/kg/timme i 24 timmar.

Protokollet föreslogs 1992, och 1996 rekommenderade NASCIS att dess implementering skulle förlängas till 48 timmar. Enligt experimentella och kliniska data möjliggör användningen av NASCIS-protokollet en minskning av frekvensen av irreversibla neurologiska störningar vid ryggradstrauma med nästan 30 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]