Spinal trauma och ryggsmärta

För att referera till kombinerade ryggmärgsskador och ryggmärg i litteraturen tillsammans med termen ryggmärgsskada ofta hans engelska motsvarighet - vertebrobasilar-spinal skada, vilket leder till en del kontroverser. Vad menas med termen "spinal trauma"? Ryggmärgs trauma, som är vanligt i rysklitteraturen, eller traumat på ryggraden, som följer av en bokstavlig översättning från den engelska ordet ryggrad? Vad är "ryggradssjukdom", "traumatisk ryggradssjukdom", vad är deras egenskaper, varaktighet, kurs, behandlingsprinciper? Förutom eventuell fördjupning i problemen med neurokirurgi, där ryggmärgsskador brukar betraktas, kommer vi att försöka lyfta fram några av de grundläggande frågorna om ryggradsskada som inte återspeglas tillräckligt i speciallitteraturen.

Av störst intresse klassificeringar korsbenet frakturer, enligt vår mening, är en klassificering som baseras på en bedömning av frakturlinjen förhållande till den bakre delen av ryggradskanalen och radikulära hål. Förutsättningsvis i frontplanet är sacrumområdet uppdelat i tre zoner: zonen på sidokroppen ("vingarna") av sakrummet, zonen på de radikala hålen och spinalkanalområdet. Vid snedställda och tvärgående frakturer bedöms skadan av den mest mediala skadade avdelningen. Frakturer som är laterala till radikala bländningar följs aldrig av neurologiska störningar. I sin tur kan explosiva frakturer i sakrummet vara farliga med avseende på komprimering av sakrala rötter, frakturer och dislokationer - med avseende på deras brott. Det finns också en klassificering av frakturer sacrum A0 / ASIF, vilket är baserat på bestämning av den horisontella nivån av skador och brott allokerar kaudal sacral (typ A), dess kompressionsfraktur av den kraniala kortet (typ B) och perelomovyvih kraniala sacrum kort (typ C). En mer detaljerad uppdelning av sakrumfrakturerna i grupper används för närvarande inte.

Den allmänna strukturen hos slutna ryggmärgsskador presenteras av SA Georgieva et al (1993). VPBersnev et al. (1998) kompletterar detta system med posttraumatiska vaskulära syndrom: myelo-ischemi, hematomi, epidural. Subderala och subaraknoida blödningar.

Ett annat alternativ till spinal trauma, som inte hittades reflektion i ovanstående schema, är ryggraden i ryggmärgen. Emellertid den sanna anatomiska gapet, tillsammans med divergensen av ryggmärgen och fragment däremellan diastas, finns det bara 15% av patienter med kliniska manifestationer av tvärbrott ryggmärgen. I andra fall finns det en intralobulär eller axonal ruptur.

F. Denis och L. Krach (1984) särskiljer följande kliniska varianter av spinal trauma:

• ryggstöt - fullständig förlust av rörelse, känslighet och reflexer i alla ländrygg och sakrala segment med traumer i livmoderhals- och bröstkörteln (författarna betonar lokalisering). Varaktigheten av ryggstöt är från några minuter till 24 timmar. En indikation på en utgång från en ryggstöt är utseendet på en bulbocavernös reflex;
• fullständig quadriplegia - fullständig förlust av rörelse av de övre och nedre extremiteterna med traumer i livmoderhinnan.
• ofullständig quadriplegi - delvis förlust av rörelser i övre och nedre extremiteterna med traumer i livmoderhalsnerven, inklusive:
  • syndrom i det främre cerebralbassänget,
  • Brown-Sequarda syndrom,
  • syndrom i det centrala hjärnbassänget;
• full paraplegi - fullständig förlust av rörelse av underbenen;
• ofullständig paraplegi (paraparesis) - ofullständig förlust av rörelser i nedre extremiteterna;
  • falsk full paraplegi - fullständig frånvaro av rörelser i nedre extremiteterna i trauman av epiconus och ryggmärgs kegel;
  • stigande paraplegi (i modern litteratur, denna typ av störning beskrivs som "stigande myelopati") - öka dynamiken och rasprostryanyayuschayasya ovanför de vertebrala lesion neurologiska symptom som vanligen observeras i de första 4 dagarna efter skadan.

Många neurokirurger uppmärksammar uppläggningen av den kliniska kursen av ryggraden, som kallas "traumatisk ryggradssjukdom". Under traumatisk ryggradssjukdom, SA Georgieva et al. (1993) skilja följande perioder:

• akut period (varaktighet - upp till 2-3 dagar): kliniska manifestationer är instabila och kännetecknas huvudsakligen av generella symtom på ryggstöt.
• tidig period (varaktighet 2-3 veckor): kliniska manifestationer motsvarar de lokala neurologiska symptomen på ryggstöt. För akuta och tidiga perioder av traumatisk ryggmärgs sjukdomspolymorfi och instabilitet hos den kliniska bilden är ryggsmärta karakteristiska ;
• Mellanperiod (varaktighet 2-3 månader): neurologiska symptom är instabila, förändringar i neurologisk status är möjliga både mot bakgrund av sjukdoms naturliga förlopp och under effekten av behandlingen;
• senare period (. Startar från 3-4 månader efter skadan och varar i upp till 2-3 år) tillsammans med en gradvis, ofta - en enkelriktad (mot antingen förbättring eller försämring) förändringar i tillståndet och bildandet av en ny nivå (stereotyp) patientens liv, vilket motsvarar perioden för anpassning till ett nytt tillstånd
• Konsekvensens period karakteriseras av den nybildade nivån av neurologiska funktioner, vars natur förändras lite längre.

VPBersnev et al. (1998), som beskriver praktiskt taget samma tidsperioder i den kliniska kursen av ett ryggradss Trauma, ger dessutom de karakteristiska kliniska och morfologiska egenskaperna:

• akut period (varaktighet - upp till 3 dagar): morfologiskt märkt ödem av mjukvävnader, primärnekros och myelo-ischemi hos skadningszonen; en instabil klinisk bild, inklusive symptom som är karakteristiska för ryggstöt
• Den tidiga perioden (2-3 veckor) motsvarar tiden för utseende av primära komplikationer: hjärnhinneinflammation, myelit, lunginflammation, urosepsi, förvärring av kroniska infektiösa och inflammatoriska sjukdomar;
• mellanperioden (upp till 3 månader) åtföljs av bevarandet av varbildande komplikationer, mot vilka utvecklar ärr-fibrotisk processer i den skadade hjärnvävnaden, kallus bildas i sprickzoner, dekubitalsår börja läka;
• Den sena perioden (från 3 månader till 1 år) motsvarar en period av sena komplikationer: pyelonefrit, enterokolit, trofiska störningar, trycksår, sepsis;
• Återstående period (mer än 1 år efter skada) är perioden med återstående händelser och konsekvenser.

Ryggmärgsskada kan inte beskrivas utan att nämna Frankel skalan, först föreslogs för kvalitativ utvärdering av neurologiska komplikationer av ryggmärgsskador 1969 och för närvarande används för en grov uppskattning av myelopati av olika ursprung. På denna skala utmärks fem typer av neurologiska ryggradssjukdomar: typ A - paraplegi med total känslighetsstörning (klinik för fullständig tvärgående ryggmärgsskada); typ B - paraplegi med partiella känsliga störningar; typ C - paraparesis med uttalad nedsättning av motorfunktionerna; typ D - paraparesis med obetydlig begränsning av motorfunktionerna; typ E - frånvaron av neurologiska komplikationer eller närvaron av minimala neurologiska symptom.

Med tanke på de egenskaper hos pediatriska patienter, modifierade doktorer Frankel skala för användning i pediatriska patienter (Mushkin AY et al., 1998) och fann det möjligt att hänföras till den typ av E total frånvaro av patologiska neurologiska symptom, medan, som en förlust av de främre kolumner av ryggmärgen , detekterbar endast vid en visning riktningsneuropatolog och inte väsentligen begränsa godtyckliga patientrörelser, har vi hänvisat till typ D. Dessutom ytterligare belyst typ R - radicular (smärta) syndrom.

Frankelskalan används för kvalitativ karaktärisering av skador åtföljd av ryggmärgsskador under den livmoderhalsiga förtjockningsnivån. För skador som uppstår med bilden av tetraplegi (tetrapares) används skalaen för den japanska ortopediska föreningen JOA.

För att förbättra objektivitet utvärdering av rörelsestörningar, American Association för ryggmärgsskada och ASIA NASCIS infördes kvantitativa system baserat på fastställandet av styrkan i musklerna innerverade av en specifik spinal segment - de så kallade "kärna muskler". Tabell 30 listar nyckelmusklerna, vars funktion utvärderas av NASCIS och ASIA-systemen.

Styrkan hos varje nyckel muskel utvärderades på en 5-gradig skala, först föreslagen Nerve Injury kommittén i 1943:. 0 - paralys, 1 - påtaglig eller synlig muskelkontraktion, 2 - aktiva rörelser med ofullständig volym enligt / mot verkan av tyngdkraften, 3 - Complete rörelseomfång mot tyngdkraften 4 - full rörelse med en måttlig motverkande utforska, 5 - obegränsad rörlighet.

Enligt ASIA summeras funktionen av 10 muskler, uppskattad från två sidor, med maximalt 100 poäng. Enligt NASCIS summeras funktionen av 14 muskler från höger sida (med hänsyn till den antagna symmetrin av neurologiska störningar). Maximaltalet är 70.

År 1992 kombinerade ASIA en kvalitativ bedömning av neurologiska störningar enligt Frankel-skalan med deras partiella kvantifiering. Enligt det kombinerade Frankel / ASIA-systemet utmärks följande typer av neurologiska störningar:

A - En fullständig kränkning av känslighet och rörelser med bevarande av zoner som är inserverade av sakrala segment S4-5; B - rörelser under skadans nivå är frånvarande, men känsligheten bevaras; C - rörelser under skadans nivå bevaras, men antalet "nyckel muskel" kvarhållande funktion är mindre än 3; D - rörelser under nederlagsnivån bevaras, antalet funktionella "nyckel" -muskler är mer än 3; E är en normal neurologisk bild.

NASCIS-behandlingsprotokollet, rekommenderat för hantering av en akut period av ryggrad. Syftet med protokollet är att maximera förebyggande av irreversibla morfologiska förändringar i ryggmärgen genom att minska förekomsten däri necrobiotic förändringar hemorrhachis, vakuolisering, etc. Protokollet är endast effektivt om det startas inom de första 8 timmarna efter skadan. Det protokoll som används i närvaro av symptom av ryggmärgsskada (neurologiska störningar), såväl som i dess frånvaro i patienter med spinalt trauma neurologiskt instabil och hög risk myelopati (t ex explosiv fraktur på ryggkotor utan klinik myelopati). Protokollens artiklar inkluderar:

• en enda (bolus) injektion av metylprednisolon (MP) i en dos av 30 mg / kg;
• den efterföljande administrationen av MP i en dos av 5,4 mg / kg / timme i 24 timmar.

Protokollet föreslogs 1992, och 1996 rekommenderade NASCIS att förlänga det till 48 timmar. Enligt experimentella och kliniska data tillåter NASCIS-protokollapplikationen att minska incidensen av irreversibla neurologiska störningar med ryggradss Trauma med nästan 30%.

[1], [2], [3], [4], [5]