Ryggmärgsskada hos äldre: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Offrens höga ålder påverkar förekomstmekanismen, kliniska former och kliniska manifestationer, förlopp och behandling av ryggradstrauma med sina egna egenskaper.

På grund av socioekonomiska förändringar i vårt land har antalet äldre ökat markant.

Äldre personers anatomiska och fysiologiska egenskaper kräver en speciell, unik metod för behandling av skador som uppstår hos dem, inklusive ryggmärgstrauma. Tillsammans med de förändringar som sker i alla system och organ hos en äldre person, genomgår benvävnad och leder mycket betydande förändringar. Man bör komma ihåg att involutionella processer i kroppen, inklusive i rörelseapparaten, sker gradvis. Dessa förändringar är inte alltid likvärdiga hos personer i samma ålder: hos vissa, mer äldre, är de mindre uttalade, hos andra, mindre äldre - mer. Detta gör att vi kan tala om för tidigt eller sent åldrande, vilket är anledningen till att senila involutionella processer inte bör förknippas enbart med en persons ålder.

[ 1 ], [ 2 ]

Åldersrelaterade förändringar i ryggraden

Åldersrelaterade förändringar i ryggraden kännetecknas av senil osteoporos i ryggradens benelement och åldersrelaterade degenerativa förändringar i mellankotsskivorna.

Senil osteoporos är ett obligatoriskt symptom på benåldrande och förekommer hos alla personer över 60-70 år. Dess kärna är en kvantitativ och kvalitativ störning av benets proteinmatris i frånvaro av uttalade störningar i kalcium-fosformetabolismen. Med hjälp av elektronmikroskopi visade Little och Kelly att kärnan i förändringarna i benmatrisen vid osteoporos beror på en tätare passform av kollagenbuntar till varandra, att kanaler försvinner och att matrisen omvandlas till en strukturlös massa. Följaktligen är den primära orsaken till osteoporos inte kalciumbrist i benvävnaden, utan proteinbrist.

Kliniskt manifesterar sig osteoporos i ryggraden i form av olika deformationer i ryggraden. Hos kvinnor uttrycks det som en ökning av thorakal kyfos, hos män - som en uträtning av ländryggens lordos, vilket i huvudsak också är en tendens att utveckla kyfotisk deformation.

Den anatomiska grunden för senil osteoporos är den progressiva omvandlingen av tät benmassa till svampigt ben på grund av en obalans mellan osteoblastiska och osteoklastiska processer till förmån för de senare. Förtunning och kvantitativ minskning av benbalkar sker i svampigt ben. Det komplexa systemet av benbalkar - benarkitektoniken - förenklas på grund av att vissa benbalkar försvinner. Graden av förtunning av det kortikala benet och den kvantitativa minskningen av benbalkar når sådana gränser att de bidrar till uppkomsten av hela territorier utan benelement, förtunning och förstoring av cellerna i den svampiga substansen och försvagning av benkraftlinjerna. AV Kaplan, när han studerade sektioner av svampigt ben, visade att med åldern blir väggarna i cellerna i den svampiga substansen betydligt tunnare.

Alla dessa förändringar leder till ökad skörhet hos det åldrade benet, vilket framgår av frekvensen av frakturer hos äldre när de utsätts för våld, vilket aldrig orsakar benfrakturer hos barn, ungdomar och medelålders personer.

Mycket tidigare och mer subtila förändringar sker i mellankotsdiskarna. Som tidigare nämnts består mellankotsdisken av en fibrös ring, en pulpakärna och hyalina plattor. Histologiska studier har visat att den fibrösa ringen består av täta kollagenfibrer, vilka i de yttre delarna av den fibrösa ringen är koncentriskt placerade plattor. Pulpakärnan består av en amorf substans i vilken kollagenfibrer och cellulära element finns. Ändplattorna är hyalint brosk.

De flesta forskare tror att alla vävnadskomponenter i mellankotsskivan bildas under fosterlivet. Fiberstrukturer i disken uppträder hos barn under de första månaderna i livet under påverkan av belastningen på ryggraden. Med åldern "torkar disken ut", särskilt dess pulpakärna. "Uttorkning" av disken med åldern sker på grund av att pulpakärnan ändrar sin struktur och närmar sig strukturen av en fibrös ring, och i ålderdomen - strukturen av hyalint brosk. Med åldern ökar antalet broskceller i diskarna och de tenderar att vara belägna i form av bon. Hyalinisering av fibrösringen uppstår, sprickor och skrevor uppstår i hyalinplattorna.

Baserat på en biokemisk studie av mellankotsdiskvävnad har det visats att nucleus pulposus innehåller mukopolysackarider, huvudsakligen av typen kondroitinsulfat. Med åldern minskar halten av mukopolysackarider, och koncentrationen av kondroitinsulfater minskar snabbare än keratosulfat.

Histokemisk studie av polysackarider i intervertebraldiskar representeras av isolerade studier och utfördes utan tillräcklig histokemisk analys och ett litet antal metoder.

Som bekant innehåller nucleus pulposus i mellankotsskivan en stor mängd vätska, vilket histokemiskt kan förklaras av det höga innehållet av sura mukopolysackarider i dess vävnad och deras höga förmåga att hålla kvar vatten. En signifikant minskning av innehållet av sura mukopolysackarider, och eventuellt en förändring i deras sammansättning mot en ökning av keratosulfat, leder till en minskning av huvudsubstansens hydrofila egenskaper och en minskning av vattenkomponenten i nucleus pulposus. Dessa fenomen leder i sin tur till en avmattning och försämring av diffusionsprocesserna, vilka är den viktigaste faktorn i trofismen hos avaskulära diskvävnader. Troligtvis påverkar kompakteringen av diskvävnader på grund av en ökning av kollagenfibrer också avmattningen av diffusionen och en minskning av näringstillförseln. Det bör antas att försämrad näring påverkar tillståndet hos fina molekylära och submikroskopiska strukturer. Tydligen sker separation av protein-mukopolysackaridkomplexet från kollagen och sönderfall av det senare. Kollagenfibrer, berövade den cementerande substansen, genomgår disorganisering och sönderfaller i separata fibriller, vilka i huvudsak är kollastromin med eller utan rester av prekollagen. Detta är troligen förknippat med förändringen i pikro-fuchsin-färgning och ökningen av argyrofili i dystrofifokus.

Det är möjligt att depolymerisation av mukopolysackarider spelar en viss roll i utvecklingen av dystrofi, eftersom ju längre och mer polymeriserade makromolekylerna är, desto kraftfullare håller den gel som bildas av dem kvar vatten. Förmodligen är det endast den integrerade strukturen hos protein-mukopolysackaridkomplexet som bestämmer de karakteristiska fysikalisk-kemiska och mekaniska egenskaperna hos mellankotsskivans vävnad. Enzymsystem är av stor betydelse för protein-mukopolysackaridkomplexets integritet.

Som ett resultat av de biokemiska och biofysiska förändringarna som beskrivits ovan minskar diskens elasticitet och motståndskraft, och dess stötdämpande egenskaper försvagas.

I studien av mänskliga intervertebralskivor uppmärksammades vissa egenskaper i strukturen hos de yttre plattorna i den fibrösa ringen och den broskiga hyalinplattan. Båda uppfattar nästan inte fuchsin när de färgas enligt van Gieson, sura mukopolysackarider detekteras mycket svagt i dem jämfört med andra zoner av disken, och neutrala mukopolysackarider presenteras i stora mängder.

Möjliga orsaker till strukturella förändringar i "gamla" diskar är förändringar i bindningens natur mellan sura och neutrala mukopolysackarider och proteiner, omlokalisering och viss förändring i sammansättningen av sura mukopolysackarider. Dessa orsaker kan orsaka störningar i vävnadens näringsprocesser, kollagenbildning, elasticitet och mekanisk hållfasthet hos disken, vilket i sin tur oundvikligen kommer att påverka förändringen i mellankotsdiskens fibrösa strukturer.

De histokemiska förändringarna som beskrivs ovan motsvarar schematiskt dynamiken i morfologiska förändringar.

Nucleus pulposus i mellankotsskivan hos en nyfödd och ett barn under de första levnadsåren är extremt rik på en substans som har ett homogent, amorft utseende under mikroskop. Denna substans är blekfärgad och är knappt märkbar på preparat. Mot bakgrund av denna strukturlösa massa finns tunna kollagenfibrer. De cellulära elementen i nucleus pulposus representeras av fibroblaster, broskceller och grupper av broskceller. Vissa broskceller har en eosinofil kapsel. I nucleus pulposus under de första levnadsåren finns det fortfarande många kordala celler, som försvinner vid 12 års ålder.

Allt eftersom barnet växer och därmed mellankotsskivan växer, blir kollagenfibrerna i det tätare och fiberbildningen i pulpakärnan ökar. Under det tredje decenniet av en persons liv blir plattorna och fiberbuntarna i den fibrösa ringen i mellankotsskivan tätare och delvis hyaliniserade. Pulpakärnan består nästan helt av ett finfibröst, filtliknande nätverk av kollagenfibrer med ett stort antal broskceller och isogena grupper. I vuxen ålder, särskilt i ålderdom, ökar hyaliniseringen och förgrovningen av buntarna och plattorna i den fibrösa ringen, och antalet broskelement i pulpakärnan ökar. I pulpakärnan och den fibrösa ringen uppträder fokus för granulär och klumpig sönderdelning av grundsubstansen och dess ossifikation. I tjockleken på de hyalina plattorna finns vävnad från pulpakärnan i form av brosknoduler, beskrivet av Schmorl. Alla beskrivna fenomen börjar observeras från slutet, och ibland början av det tredje decenniet av en persons liv, utvecklas med åldern och når extrema grader i ålderdomen.

De beskrivna åldersrelaterade förändringarna i kotkropparna och mellankotsdiskarna leder till att ryggraden hos en äldre person genomgår betydande åldersrelaterade förändringar. Utöver de ovan nämnda kliniskt detekterbara deformationerna av ryggraden blir den stel, oelastisk, mindre rörlig och mindre motståndskraftig mot de vertikala belastningar som är vanliga för den. Detta manifesteras av en känsla av trötthet och oförmåga att hålla kroppen i upprätt läge under lång tid. Senil osteoporos och involutionella förändringar i mellankotsdiskarna leder till att ryggradens längd minskar med åldern och därmed även personens längd som helhet. Alla dessa fenomen förvärras av åldersrelaterade förändringar: i muskelsystemet.

Vid röntgenundersökning manifesteras åldersrelaterade förändringar i kotkropparna som "transparens" hos kotkropparna, en signifikant minskning av intensiteten i deras röntgenskugga. Ländkotorna får ofta formen av en fiskkota, mellan vilka mellanrum syns som verkar vara betydligt ökade i höjd, vilket liknar trånga bildäck.

Bröstkotor kan få en kilformad form på grund av en betydande minskning av höjden på deras ventrala sektioner. Då blir de intervertebrala utrymmena i bröstkorgen avsevärt smalare och ibland svåra att särskilja. Ett betydande antal osteofyter förekommer både i ländryggen och bröstkorgen, såväl som i halsryggen, särskilt i området kring kotkropparnas ventrala sektioner. Osteofyter uppstår ofta längs kotkropparnas bakre kanter. I halsryggen är dessa osteofyter vända mot öppningarna mellan kotorna. Ett åldersrelaterat drag hos halsryggen är utvecklingen av icke-vertebral artros. I de intervertebrala synoviallederna utvecklas en degenerativ process i form av spondyloartros, som radiologiskt manifesteras som ojämna ledutrymmen, ökad intensitet av röntgenskuggan i området kring de subkondrala zonerna, samt accentuering och skärpning av ändarna på de artikulära utskotten.

Stora förändringar upptäcks från sidan av intervertebraldiskarna. Som regel minskar deras höjd. Uträtning av ländryggens lordos, vilket sker med åldern, leder till att intervertebralutrymmena tydligt är avbildade och placerade parallellt med varandra på de främre spondylogrammen. I bröstkorgens region, på grund av en ökning av bröstkyfos på det främre spondylogrammet, är dessa utrymmen däremot dåligt differentierade, och ett falskt intryck av deras frånvaro skapas. I cervikalregionen hos äldre personer kan ett fullständigt försvinnande av intervertebralutrymmena observeras, vilket skapar intrycket av närvaron av ett block av kroppen av intilliggande kotor. I cervikalregionen och något mer sällan i den övre bröstkorgens region kan förkalkning av det främre longitudinella ligamentet observeras upp till dess fullständiga ossifikation. Halsryggraden förlorar också sin karakteristiska lordos med åldern, får en strikt vertikal form och ibland till och med vinklad kyfotisk deformation.

Förutom osteofyter som är belägna vinkelrätt mot ryggradens långa axel och är ett resultat av degenerativa åldersrelaterade förändringar i intervertebraldiskarna, kan bentillväxter observeras i det främre longitudinella ligamentet och löpa strikt parallellt med ryggradens långa axel. Dessa manifestationer av spondylos är en återspegling av lokal degeneration av de yttre delarna av den fibrösa ringen i intervertebraldisken, till skillnad från osteokondros, där degenerativa processer främst sker i nucleus pulposus.

I ryggkropparnas subkondrala zoner, mot bakgrund av osteoporos, är zoner med uttalad subkondral skleros av benvävnad tydligt definierade.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symtom på ryggmärgsskada hos äldre

Symtom på ryggradstrauma hos äldre och hög ålder är mycket sällsynta, vilket ibland skapar betydande svårigheter att fastställa korrekt diagnos.

De mest typiska och konstanta klagomålen handlar om lokal smärta i ryggraden. Smärtan kan stråla ut längs interkostalutrymmena, och vid en fraktur i bröstkotan, till extremiteterna. Smärtans intensitet varierar. Vanligtvis är denna smärta obetydlig. Smärtans höga konstans och dess lokalitet ger anledning att misstänka förekomsten av en fraktur. En studie av ryggradens rörlighet kan bidra lite till att bekräfta den kliniska diagnosen. Ryggraden hos en äldre person är redan något rörlig, stel och alla typer av rörelser i den är avsevärt begränsade. Detektion av lokal smärta genom palpation möjliggör inte heller att få tydliga data, eftersom palpation av den bakre ryggraden hos äldre och gamla personer ofta är smärtsam även utan förekomst av en fraktur. Endast uttalad lokal smärta kan bidra till att bekräfta diagnosen. Axiell belastning på ryggraden och knackningar på området för skotthålorna ger lite information.

Följaktligen är de kliniska manifestationerna och symtomen på de vanligaste kompressionskilfrakturerna i kotkropparna hos äldre och gamla personer mycket få och saknar en tydlig klinisk bild. Detta kräver att läkaren ägnar särskild uppmärksamhet åt offrets besvär och genomför en så detaljerad objektiv undersökning som möjligt.

Kliniska former av ryggradstrauma hos äldre

Äldre och gamla personer har inte alla de olika kliniska former av ryggmärgstrauma som är typiska för personer i hög och medelålder. Detta förklaras av den säregna livsrytmen och beteendet hos en äldre och gammal person. Allvarligt ryggmärgstrauma förekommer hos äldre och hög ålder främst i bil- och tågolyckor.

Därför är den första omständigheten som begränsar möjligheten till uppkomst av olika kliniska former av ryggradstrauma hos äldre och gamla människor de förhållanden de befinner sig i, deras beteende och livsstil. Den andra omständigheten, inte mindre viktig, är de åldersrelaterade förändringar som sker i de delar av ryggraden hos en äldre person och som vi beskrivit ovan.

En typisk ryggmärgsskada som observeras hos äldre och äldre är kompressionskilformade, vanligtvis okomplicerade, frakturer på kotkropparna. Ett kännetecken för dessa skador är en relativt liten grad av minskning av den brutna kroppshöjden - kompression av kotan och otillräckligheten i den kraft som orsakar skadan i förhållande till frakturens natur. Ett kännetecken för dessa skador hos äldre personer är att de ofta går obemärkt förbi och upptäcks senare eller vid en oavsiktlig röntgenundersökning, eller i slutet av perioden efter skadan på grund av den uppkomna smärtan.

De vanligaste platserna för ryggmärgsskador hos äldre personer är mellersta, nedre bröstkotan och övre ländkotan. Kotkropparna i den övergångsregionen mellan bröstkotorna och ländkotan är särskilt ofta skadade.

[ 8 ]

Diagnos av ryggmärgsskada hos äldre

Röntgenundersökning är särskilt viktig vid diagnos av ryggradsfrakturer hos äldre och gamla personer. Denna undersökningsmetod löser dock inte alltid de diagnostiska svårigheterna. På grund av uttalad senil osteoporos är det ganska svårt att få en högkvalitativ bild, särskilt hos äldre överviktiga patienter och särskilt kvinnor. Svårigheterna förvärras av förekomsten av åldersrelaterade förändringar i ryggraden. På ett profilspondylogram är det inte lätt att skilja en senil kilformad kota från en kilformad kota som har uppstått till följd av en fraktur på kotkroppen. Endast betydande grader av kompression av kotkroppen gör att vi kan anse den misstänkta diagnosen tillförlitlig. Vid obetydlig och mild kompression medför detta vissa svårigheter. Därför bekräftar tillförlitliga spondylografidata diagnosen ryggradsfraktur; negativa data med motsvarande kliniska symtom avfärdar den inte.

Den senila ryggraden kännetecknas av osteofyter av olika lokalisationer. Dessa osteofyter kan ibland nå betydande storlekar.

Noggrann analys av spondylogram möjliggör oftast en mer exakt klinisk diagnos. I vissa fall kan tomografi vara användbar.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling av ryggmärgsskada hos äldre

Vid behandling av ryggradsfrakturer hos äldre och gamla personer är målet vanligtvis inte att återställa den anatomiska formen på den brutna kotan och ryggradens fulla funktion. Kroppen hos en äldre och särskilt gammal person genomgår kända involutionella processer som kännetecknas av försämrad hjärt-kärl- och lungfunktion, hormonella funktionsstörningar, mag-tarmkanalfunktion, förändringar i utsöndringssystemet, centrala och perifera system, mentala avvikelser och de ovan nämnda förändringarna i det muskuloskeletala systemet. Ovanstående förändringar, en signifikant minskning av reaktivitet, försämrad reparativa processer, förändringar i blod och hematopoetiska organ, en tendens till trombos och andra ocklusiva processer i kärlen, vitaminbrist, metabola störningar, en tendens till kongestiv processer i lungorna, lätt uppstådd dekompensation av hjärtaktivitet etc. gör kroppen hos en äldre och gammal person lätt sårbar. Allt detta tvingar läkaren att främst fokusera sina ansträngningar på att förebygga eventuella komplikationer och bekämpa dem för att rädda patientens liv. Förståelse bör ges till behandling av senil osteoporos. Detta kan till viss del uppnås genom en fullproteindiet, införande av stora doser C-vitamin i patientens kropp och hormonbehandling.

Tidig fysisk aktivitet hos äldre spelar en viktig roll för att förebygga komplikationer.

Av ovanstående skäl är alla metoder och tekniker för behandling av ryggradsfrakturer som innebär att offret stannar i sängen under lång tid i en påtvingad position, och behandlingsmetoder som innebär att man bär gipskorsetter, helt oacceptabla. De är betungande för dessa patienter, tolereras dåligt av dem och kan orsaka komplikationer.

Metoder för behandling av ryggradsfrakturer hos äldre och senila personer

Metoden för behandling av kompressionskilformade frakturer i länd- och bröstkotorna hos äldre och senila personer har följande egenskaper. Lokalbedövning av området med den frakturerade kotan utförs vanligtvis inte. Smärtan lindras eller minskas avsevärt genom administrering av smärtstillande medel per os eller subkutan administrering av promedol. Om smärtlindring är nödvändig ger intradermal eller paravertebral novokainblockad god effekt. Offret placeras på en säng med en fast madrass. Att lägga ner honom på en hård bräda är inte alltid möjligt på grund av åldersrelaterade deformationer av ryggraden. Efterlevnad av denna till synes obligatoriska bestämmelse leder till att offrets smärta ökar avsevärt. Avlastning av ryggraden genom dragkraft i armhålorna och särskilt med Glisson-öglan är inte alltid möjligt. Därför föreskrivs en relativt fri regim för offer med kilformade kompressionsfrakturer i länd- och bröstkotorna. De får ändra position medan de ligger på rygg, på sidan och vända sig på mage. Endast i enstaka fall utförs avlastning med hjälp av traktion eller gradvis lätt lutning på en mjuk hängmatta, förutsatt att dessa procedurer tolereras väl och inte ökar smärtan. Massage och terapeutiska övningar ordineras tidigt.

Genom att förskriva tidiga terapeutiska övningar strävar vi efter något andra mål än hos unga offer. Av uppenbara skäl kan vi inte räkna med att skapa en muskelkorsett hos äldre och gamla personer. Terapeutiska övningar aktiverar främst dessa patienter, förbättrar andningen och ökar deras vitalitet. Sådan behandling, kompletterad med lämplig symptomatisk läkemedelsbehandling, utförs i 6-8 veckor. Efter denna period lyfts offret upp i en lätt skelettliknande, avtagbar ortopedisk korsett eller i en mjuk korsett av typen "grace". Han får inte sitta på 3-4 veckor. Individuellt, beroende på offrets tillstånd och tillstånd, tillbringar han de sista 3-4 veckorna på sjukhus eller hemma.

Hemma efter utskrivning från sjukhuset bör behandling utföras som syftar till att bekämpa senil osteoporos, som en förebyggande åtgärd mot eventuella upprepade ryggfrakturer. Vid svår smärta är det användbart att bära "nåden" under lång tid, särskilt för överviktiga äldre och gamla kvinnor.

De anatomiska resultaten av denna behandlingsmetod är inte alltid bra, men de funktionella resultaten är ganska tillfredsställande. Vid svåra ryggmärgsskador används alla behandlingsmetoder som beskrivs i föregående kapitel.