Röda fläckar på handflatorna: lever, allergier, blodkärl och andra orsaker

Röda fläckar på handflatorna kan tyda på en mängd olika tillstånd. För vissa personer är det smärtfritt palmar erytem eller utvidgning av ytliga kapillärer. För andra kan det vara inflammatorisk dermatit, en svampinfektion, palmar psoriasis, ett viralt utslag, kärlinflammation eller en manifestation av en systemisk sjukdom. Externt kan alla dessa börja med samma symptom – rodnad – så det är omöjligt att dra en definitiv slutsats baserat på ett enda foto eller ordet "fläckar". [1]

Om rodnaden är symmetrisk, varm vid beröring och varken kliar eller smärtar, är den första tanken ofta palmar erytem. Det kan vara en normal variant, särskilt i medfödda fall eller under graviditet, men det förekommer också vid leversjukdom, sköldkörteldysfunktion, diabetes, autoimmuna sjukdomar och vissa mediciner. Därför indikerar röda handflator ensamma inte nödvändigtvis leversjukdom, även om denna vanliga förklaring är ganska vanlig. [2]

Om fläckarna åtföljs av klåda, sveda, torrhet, fjällning, blåsor eller smärtsamma sprickor är det mycket mer sannolikt att det rör sig om ett inflammatoriskt hudtillstånd. Irriterande kontaktdermatit, allergisk kontaktdermatit och olika former av eksem, inklusive dyshidrotiskt eksem, är särskilt vanliga på händerna. Dessa tillstånd är vanligare hos personer som arbetar mycket med händerna, tvättar dem ofta och utsätts för rengöringsmedel, handskar, färgämnen, desinfektionsmedel eller kyla. [3]

En särskild komplikation är att palmarpsoriasis och svampinfektion i händerna kan likna eksem. Psoriasis ger vanligtvis tydligare definierade, symmetriska, röda, torra och förtjockade områden med djupa sprickor. Svampinfektion drabbar däremot ofta ena handen, är asymmetrisk, kan ha en upphöjd kant, kan vara förknippad med nagel- eller fotsvamp och bekräftas genom mikroskopi och odling av skrapsår. [4]

Slutligen finns det orsaker som inte bör ignoreras på grund av deras potentiella fara. Dessa inkluderar sekundär syfilis med utslag på handflator och fotsulor, hand-, fot- och munsjuka, kutan vaskulit, allvarliga allergiska reaktioner och meningokockinfektion med petekier eller purpura. Därför är läkaren inte bara intresserad av själva handflatorna, utan också av patientens temperatur, allmänna välbefinnande, förekomst av munsår, smärta, svullnad, andnöd, icke-blekande utslag och systemiska symtom. [5]

Tabell 1. Vad döljer sig oftast bakom röda fläckar på handflatorna?

Utseende och klagomål	Vad är mer troligt?
Symmetrisk rodnad utan klåda eller smärta	Palmär erytem
Klåda, torrhet, sprickor, kontakt med vatten och kemikalier	Kontaktdermatit eller eksem
Små djupa blåsor, svår klåda	Dyshidrotiskt eksem
1 drabbad hand, fjällning, kanten av lesionen, nagel- eller fotsvamp	Svampinfektion i handen
Tydliga röda förtjockade områden, sprickor, symmetri	Palmar psoriasis
Utslag med feber, munsår, lesioner på fotsulorna	Virusinfektion eller syfilis
Icke-blekande fläckar, purpura, utpräglad sjukdomskänsla	Vaskulit eller allvarlig infektion

Tabellsammanfattningen är baserad på aktuell litteratur om dermatologi och infektionssjukdomar gällande palmar erytem, dermatit, dyshidrotiskt eksem, psoriasis, svampinfektion, syfilis, hand-, fot- och munsjuka samt vaskulit.[6]

De främsta orsakerna till röda fläckar på handflatorna

Palmar erytem är en av de mest kända orsakerna. Det visar sig som rodnad i området kring tummen och lillfingret, ibland sträckande sig till fingrarna. Det bleknar med tryck, kan förvärras med värme och orsakar vanligtvis ingen smärta eller klåda. Detta tillstånd kan vara primärt, det vill säga utan en allvarlig bakomliggande orsak, men kan också vara sekundärt – orsakat av leversjukdom, autoimmuna sjukdomar, tyreotoxikos, diabetes, vissa infektioner, rökning och mediciner. [7]

Kontaktdermatit är en av de vanligaste orsakerna till fläckiga, brännande och spruckna händer. Irriterande dermatit uppstår på grund av direkt skada på hudbarriären av vatten, tvål, antiseptiska medel, lösningsmedel, hushållskemikalier och frekvent handtvätt. Allergisk dermatit är förknippad med en immunreaktion mot ett specifikt ämne, såsom dofter, konserveringsmedel, metaller, gummi, färgämnen eller yrkesrelaterade kemikalier. I båda fallen kan fläckarna bli röda, flagnande, vätska sig, spricka och ta lång tid att läka. [8]

Dyshidrotiskt eksem yttrar sig vanligtvis på olika sätt. Det kännetecknas av intensiv klåda, återkommande utslag och små, djupa blåsor på handflatorna, fingersidorna och ofta fotsulorna. Efter den akuta fasen torkar blåsorna ut, flagnar, och vid upprepade utbrott utvecklas kronisk torrhet och sprickbildning. Detta tillstånd förvärras ofta av värme, svettningar och emotionell stress, och kan ibland maskera eller kombineras med allergiska kontaktutslag. [9]

Svampinfektion i handen, eller tinea carpi, är betydande eftersom den ofta behandlas som eksem, vilket bara förvärrar tillståndet. De mest karakteristiska symtomen är en drabbad hand, asymmetri och ökade hudmarkeringar med vitaktig ytlig fjällning, ibland involverande handflatan, handryggen och intilliggande naglar. Vid den vesikulära formen är klåda och sveda möjliga. Bekräftelse erhålls vanligtvis genom mikroskopi och skrapodling, eftersom svampen faktiskt kan se mycket lik dermatit ut. [10]

Palmarpsoriasis visar sig vanligtvis som röda, torra, förtjockade fläckar med skarpa kanter och djupa, smärtsamma sprickor. Lesionerna är ofta symmetriska och drabbar båda handflatorna, och en närmare undersökning kan avslöja psoriasisförändringar i naglarna eller plack på andra delar av kroppen. Diagnosen kompliceras ibland av det faktum att palmarpsoriasis faktiskt kan likna kroniskt eksem eller en svampinfektion, så läkaren måste bekräfta eller utesluta dessa tillstånd ytterligare. [11]

Infektiösa och vaskulära orsaker är mindre vanliga men är särskilt betydande. Hand-, fot- och munsjuka uppträder vanligtvis med feber, smärtsamma lesioner i munnen och utslag på händer och fötter. Vid sekundär syfilis uppträder utslagen ofta på handflator och fotsulor och kan vara förknippade med slemhinnelesioner. Vid vaskulit kan utslagen uppstå som palpabla purpura, petekier, knölar eller andra vaskulära lesioner. Och vid allvarliga allergiska reaktioner och meningokockinfektioner blir fläckarna eller utslagen en del av en nödsituation, som kännetecknas av svullnad, andnöd, en kraftig försämring av tillståndet, hög feber och icke-blekbara lesioner. [12]

Tabell 2. Orsaker och viktiga skillnader

Orsaka	Vad är typiskt
Palmär erytem	Symmetri, frånvaro av klåda och smärta, möjligt samband med levern, graviditet, hormonella och autoimmuna tillstånd
Irriterande kontaktdermatit	Ofta förekommande handtvätt, desinfektionsmedel, hushålls- och professionella kemikalier, torrhet, sveda, sprickor
Allergisk kontaktdermatit	Återkommande efter kontakt med ett specifikt ämne, behovet av att söka efter ett allergen
Dyshidrotiskt eksem	Små djupa blåsor, kraftig klåda, återkommande utslag
Svampinfektion i handen	Ofta en hand, asymmetri, fjällning, upphöjd kant, möjlig nagelsvamp
Palmar psoriasis	Tydliga gränser, förtjockning av huden, symmetri, smärtsamma sprickor
Sekundär syfilis	Utslag på handflator och fotsulor, eventuella förändringar i slemhinnorna
Hand-, fot- och munsjuka	Feber, utslag på händer och fötter, smärtsamma element i munnen
Vaskulit	Purpura, petekier, möjliga systemiska symtom

Tabellen sammanfattar de kliniskt mest användbara kännetecknen som oftast används vid den initiala bedömningen av ett sådant symptom.[13]

Diagnostik

En korrekt diagnos börjar inte med ett blodprov, utan med en detaljerad intervju. Det är viktigt att beakta exakt när fläckarna uppstod, om det fanns nya krämer, antiseptiska medel, handskar, hushållskemikalier, arbete med vatten, yrkesirriterande ämnen, nya mediciner, sexuell kontakt med infektionsrisk, feber, munsår, klåda, sveda, fjällning, sprickor, svullnad och spridning till fötter, naglar eller andra hudområden. Även i detta skede är det möjligt att avsevärt begränsa orsakerna. [14]

En undersökning ger också en mängd information. Läkaren utvärderar om lesionerna är symmetriskt fördelade, om de bleknar vid tryck, om det finns blåsor, vätskande hud, fjällning, tydliga kanter, förtjockad hud, smärtsamma sprickor, purpura, tecken på nagel- och fotinfektion, slemhinnelesioner och andra systemiska markörer. Ett icke-blekande petekialt eller purpuriskt utslag, särskilt i samband med feber och allmän sjukdomskänsla, kräver alltid mycket större vård än enkelt, symmetriskt palmar erytem utan symtom. [15]

Om presentationen liknar palmar erytem fokuseras diagnosen mindre på själva huden och mer på att identifiera den bakomliggande orsaken. DermNet rekommenderar en grundläggande utvärdering, inklusive anamnes och fysisk undersökning, fullständigt blodstatus, leverfunktionstester, ureakväve och kreatinin, serologi för hepatit B och C, ferritin, fasteglukos, tyreoidstimulerande hormon och en lungröntgen. Beroende på den kliniska presentationen kan ytterligare tester vara nödvändiga. [16]

Om tillståndet liknar dermatit eller eksem blir epikutan testning ett viktigt verktyg, särskilt när orsaken är oklar eller utslaget inte svarar på konventionell topikal behandling. Om man misstänker svampinfektion är en skrapning och mykologisk undersökning obligatorisk. Om läkaren misstänker palmar psoriasis ställs diagnosen ofta kliniskt, och skrapningar används för att utesluta en svampinfektion; en hudbiopsi krävs sällan. Denna metod förhindrar blindbehandling. [17]

En speciell situation är kombinationen av hudutslag med tecken på brådskande symtom. Om en person utvecklar svullnad av läppar, tunga eller hals, väsande andning, andnöd, svår urtikaria, förvirring, hög feber, nackstelhet, svår svaghet eller ett icke-blekbart purpurutslag, bör diagnos ställas akut. I sådana situationer är prioriteten inte noggrannheten i den diagnostiska utredningen, utan hastigheten med att utesluta anafylaxi, allvarlig infektion eller systemisk vaskulit. [18]

Tabell 3. Vilka undersökningar som kan behövas

Situation	Vad som vanligtvis hjälper
Misstänkt palmär erytem	Fullständigt blodstatus, leverfunktionstester, kreatinin, glukos, tyreoideastimulerande hormon, hepatitsserologi
Misstänkt kontaktdermatit	Detaljerad kontakthistorik, epikutana tester
Misstänkt svampinfektion	Hudskrapning, mikroskopi, odling
Misstänkt psoriasis	Undersökning av hela huden och naglarna, uteslutning av svamp, i sällsynta fall biopsi
Misstänkt infektion	Undersökning av slemhinnor, temperaturmätning och, om indicerat, serologiska och andra infektionstester
Misstanke om vaskulit	Undersökning av vaskulära element, tester för systemiskt engagemang, ibland hudbiopsi
Tecken på en nödsituation	Akutbedömning av vitala tecken och orsaker till allvarliga utslag

Denna behandlingsregim är baserad på aktuella dermatologiska riktlinjer för palmar erytem, dermatit, svampinfektion, psoriasis och vaskulit.[19]

Behandling

Huvudregeln för behandling av röda fläckar i handflatorna är att behandla den bakomliggande orsaken, inte själva rodnaden. Fläckar av samma färg kräver helt olika tillvägagångssätt. Det som hjälper mot eksem kan förvärra en svampinfektion. Det som verkar vara en "allergi" kan ibland visa sig vara syfilis eller vaskulit. Därför påbörjas lämplig behandling efter en klinisk utvärdering, och vid tveksamhet, efter bekräftande tester. [20]

Primärt palmar erytem kräver ingen specifik behandling. Om en sekundär form misstänks identifierar och behandlar läkaren det underliggande tillståndet. Om en läkemedelsrelaterad orsak misstänks omvärderas medicineringen. Det är viktigt att förstå att även framgångsrik behandling av det primära tillståndet inte alltid omedelbart eliminerar palmarrodnad, eftersom den vaskulära reaktionen kan kvarstå under en tid. [21]

Vid kontaktdermatit och kroniskt eksem är behandlingen huvudsakligen att undvika kontakt med irriterande ämnen eller allergener och att återställa hudbarriären. British Association of Dermatologists rekommenderar regelbunden användning av mjukgörande medel, att undvika starka tvålar, att bära skyddshandskar vid kontakt med vatten och kemikalier, och vid behov topikala kortikosteroider. Starkare topikala behandlingar behövs ofta för handflatorna eftersom huden där är tjockare än på andra områden. I vissa fall används även kalcineurinhämmare som ett icke-steroidalt alternativ. [22]

Vid dyshidrotiskt eksem är det viktigt att eliminera utlösande faktorer, upprätthålla jämn hudhydrering och antiinflammatorisk behandling. DermNet noterar att potenta topikala kortikosteroider, kalcineurinhämmare, mjukgörande medel och, i vissa situationer, behandlingar riktade mot hyperhidros vanligtvis används. Vid svåra skov kan korta kurer med systemiska kortikosteroider, fototerapi och andrahandsmedicinering användas, men dessa behandlingar kräver specialistövervakning. [23]

Vid svampinfektion i handen bör behandlingen vara svampdödande. I milda fall används topikala svampdödande medel. Om det inte finns något svar eller om infektionen är allvarlig kan systemiska läkemedel som terbinafin eller itrakonazol krävas. Det är mycket viktigt att kontrollera naglar och fötter, eftersom de ofta blir en ihållande infektionsreservoar och orsakar återfall. [24]

För palmarpsoriasis sker behandlingen vanligtvis stegvis. I de tidiga stadierna används tjocka mjukgörande medel, keratolytika med urea eller salicylsyra och starka topikala kortikosteroider, ibland under ocklusion. DermNet beskriver en daglig initialkur i 2–4 veckor, följt av en underhållsbehandling flera dagar i veckan för att minska risken för biverkningar. För svårare och ihållande former övervägs fototerapi och systemisk behandling, och American Academy of Dermatologys rekommendationer för svår psoriasis inkluderar metotrexat, ciklosporin, acitretin och andra systemiska alternativ under strikta indikationer. [25]

Om fläckarna är förknippade med en infektion eller systemisk process ändras tillvägagångssättet radikalt. För sekundär syfilis krävs standardbehandling av en specialist. Sår på händer, fötter och mun behandlas vanligtvis symptomatiskt, eftersom de flesta barn har ett milt fall och försvinner inom 7–10 dagar. För vaskulit beror behandlingen på svårighetsgraden och om tillståndet är begränsat till huden eller involverar inre organ. Och i fall av anafylaxi och misstänkt meningokockinfektion rekommenderas ingen hembehandling – akutvård krävs. [26]

Tabell 4. Behandling beroende på orsak

Orsaka	Grundläggande taktik
Primär palmär erytem	Observation, ingen behandling krävs
Sekundärt palmärt erytem	Sökning och korrigering av den underliggande sjukdomen eller läkemedelsfaktorn
Kontaktdermatit	Eliminering av irriterande ämnen eller allergenet, mjukgörande medel, mild vård, topisk antiinflammatorisk behandling
Dyshidrotiskt eksem	Eliminering av triggers, hudåterfuktning, topikala kortikosteroider och, i svåra fall, behandling av en hudläkare
Svampinfektion i handen	Topikala eller systemiska svampdödande medel efter bekräftelse av diagnos
Palmar psoriasis	Mjukgörande medel, keratolytika, potenta topikala kortikosteroider, fototerapi eller systemiska medel i svåra fall
Sekundär syfilis	Specifik behandling av en specialist
Vaskulit	Beroende på form och svårighetsgrad krävs ibland systemisk behandling
Anafylaxi och svår infektion	Akut medicinsk vård

Tabellen återspeglar den grundläggande skillnaden i taktik för olika orsaker till samma symptom. [27]

När behövs akut hjälp, hur kan man förebygga återfall och vad kan man förvänta sig härnäst?

Akut vård behövs när röda fläckar på handflatorna bara är en del av ett allvarligare problem. Särskilt oroande är icke-blekande fläckar eller fläckar som liknar petekier och purpura, hög feber, svår svaghet, förvirring, nackstelhet, kräkningar, blodtrycksfall och kalla händer och fötter. Enligt US Centers for Disease Control and Prevention kan meningokockinfektion utvecklas mycket snabbt och vara livshotande. [28]

Akut bedömning är också nödvändig vid tecken på en allvarlig allergisk reaktion. Dessa inkluderar ett plötsligt, kliande, svullet utslag, svullnad av läppar, tunga eller hals, bullrig andning, väsande andning, andnöd, svaghet och försämrat allmäntillstånd. Den brittiska nationella hälsovårdsmyndigheten (NHS) klassificerar uttryckligen sådana symtom som akuta eftersom de kan tyda på anafylaxi eller angioödem, vilket kan leda till luftvägsobstruktion. [29]

Det är viktigt att rådfråga en läkare om fläckarna kvarstår i mer än 2–4 veckor, återkommer, åtföljs av fjällning och sprickbildning, sprider sig till fötter eller naglar, uppstår efter kontakt med kemikalier eller handskar, eller om utslaget åtföljs av munsår, svullna lymfkörtlar, ledvärk eller tidigare ovanlig sexuell aktivitet. I dessa situationer är det bäst att undvika gissningar och konsekvent utesluta eksem, svampinfektioner, psoriasis, syfilis och andra orsaker. [30]

Att förebygga återfall beror till stor del på den bakomliggande orsaken. Vid dermatit och eksem ligger det primära fokus på att skydda hudbarriären, använda mjukgörande medel ofta, ersätta starka tvålar med milda, begränsa långvarig kontakt med vatten och välja rätt handskar, ibland med bomullsfoder. Vid svampinfektioner är det viktigt att behandla inte bara handen utan även eventuella åtföljande nagel- och fotinfektioner. Vid psoriasis är vikthantering, rökavvänjning, alkoholreduktion, övervakning av bakomliggande tillstånd och regelbunden behandling enligt läkares ordination avgörande. [31]

Prognosen beror också på orsaken. Primärt palmar erytem är ofta ofarligt. Kontaktdermatit och dyshidrotiskt eksem tenderar att återkomma om den utlösande faktorn inte elimineras. Svampinfektioner svarar vanligtvis bra på behandling när diagnosen är bekräftad och behandlingen är avslutad. Kutan vaskulit begränsad till huden försvinner ofta inom veckor eller månader, men när inre organ är involverade bestäms prognosen av svårighetsgraden av den systemiska processen. Därför är det bästa att inte blint behandla fläckar, utan att fastställa deras natur så tidigt som möjligt. [32]

Tabell 5. När akut och planerad vård behövs

Situation	Taktik
Icke-blekande purpuriskt eller petechialt utslag med feber och försämring av tillståndet	Sök akutvård omedelbart
Utslag med andnöd, svullnad av tunga, läppar eller hals	Sök akutvård omedelbart
Ett barn med svåra utslag med munsår och hög feber	Brådskande personlig bedömning
Ihållande symmetrisk rodnad utan symtom	Ett rutinmässigt läkarbesök för att utesluta sekundärt palmar erytem
Återkommande kliande sprickor och fjällning efter vatten, kemikalier eller handskar	Ett rutinbesök hos en hudläkare eller allmänläkare
1 drabbad hand, fjällning, misstänkt svamp	Planerat besök med mykologisk undersökning
Misstänkt syfilis eller annan infektion	Snabb personlig diagnos med en specialist

Denna tabell sammanfattar data om akuta hud- och infektionssituationer samt praktiska dermatologiska scenarier.[33]

Tabell 6. Vad som hjälper till att förhindra att fläckar dyker upp igen

Situation	En användbar åtgärd
Regelbunden handtvätt och kontakt med vatten	Handskar vid behov, milda rengöringsmedel, mjukgörande medel flera gånger om dagen
Att arbeta med kemi	Minimera direktkontakt, välj skyddshandskar
Allergisk kontaktdermatit	Att hitta och eliminera ett specifikt allergen
Svampinfektion	Behandling av fötter och naglar när de är drabbade, följsamhet till svampdödande behandling
Psoriasis	Regelbunden vård, kontroll av riskfaktorer och att följa dermatologens instruktioner
Oklara återkommande utslag	Självmedicinera inte med starka salvor förrän diagnosen är bekräftad.

Tabellens innehåll är baserat på rekommendationer för handvård, behandling av kontaktdermatit, svampinfektion och palmar psoriasis. [34]

Vanliga frågor

Tyder röda fläckar på handflatorna alltid på leversjukdom?

Nej. Leversjukdom är bara en orsak till palmär erytem. Sådan rodnad kan vara normal och kan förekomma under graviditet, tyreotoxikos, diabetes, autoimmuna sjukdomar och medicinering. Därför är det felaktigt att tillskriva alla röda handflator enbart levern. [35]

Om fläckarna är symmetriska och inte kliar, är det bra?

Detta är en mindre alarmerande bild än ett kliande, vätskande eller icke-blekande utslag, men det är inte en anledning till självbelåtenhet. Symmetrisk, icke-kliande och icke-smärtsam rodnad är visserligen typiskt för palmar erytem, men dess sekundära former kräver utredning. [36]

Kan jag applicera hormonsalva direkt?

Inte alltid. Vid eksem och dermatit är topikala kortikosteroider ofta absolut nödvändiga, särskilt på den tjocka huden i handflatorna. Men om utslaget orsakas av en svampinfektion kan okontrollerad användning av sådana produkter skymma bilden och försena korrekt behandling. Det är bäst att först förstå orsaken eller åtminstone utesluta svamp. [37]

Hur vet man om det är svamp och inte eksem?

Svampinfektioner i handen drabbar oftast en hand, är asymmetriska och kan ha en upphöjd kant, vitaktig fjällning och vara förknippade med nagel- eller fotsvamp. Utseendet kan dock lätt misstas, så en skrapning och mykologisk undersökning är fortfarande det mest tillförlitliga steget. [38]

Är röda fläckar och blåsor på ett barns handflator nödvändigtvis en allergi?

Nej. Hos barn kan detta även förekomma vid dyshidrotiskt eksem, hand-, fot- och munsjuka och andra virussjukdomar. Om det finns feber, ömma punkter i munnen eller utslag på fötterna är allergier inte den enda möjliga orsaken. [39]

När behövs epikutana tester?

De är särskilt användbara vid misstanke om allergisk kontaktdermatit, när orsaken till utslaget är oklar eller när konventionell topikal behandling inte ger den förväntade effekten. Det är så att det är möjligt att identifiera det specifika allergenet och effektivt förhindra återfall. [40]

Kan palmar psoriasis förväxlas med eksem?

Ja, och detta är ett av de vanligaste praktiska problemen. Palmarpsoriasis liknar ofta kroniskt eksem och ibland en svampinfektion. Ledtrådar inkluderar symmetri, tydliga gränser, uttalad förtjockning av huden, sprickor, nagelförändringar och eventuella psoriasislesioner på andra ställen. [41]

Förekommer fläckar på handflatorna ofta vid syfilis?

Vid sekundär syfilis anses utslag på handflator och fotsulor vara ett klassiskt tecken. Om utslaget åtföljs av slemhinneskador, svullna lymfkörtlar eller motsvarande sjukdomshistoria är det därför viktigt att testa för syfilis. [42]

När är palmfläckar omedelbart farliga?

Faran är särskilt stor om utslaget inte bleknar, uppträder tillsammans med feber och åtföljs av en plötslig försämring av hälsan, andningssvårigheter, svullnad av tunga eller hals, förvirring eller allvarlig svaghet. I en sådan situation behövs omedelbar läkarvård, inte kommunikation eller självmedicinering. [43]

Är det möjligt att bli av med problemet helt?

I många fall, ja, om orsaken är identifierad och behandlingsbar, till exempel med en svampinfektion eller ett allergen som kan elimineras. Eksem och psoriasis är dock ofta kroniska och kräver behandling snarare än ett engångs"botemedel". Därför är ett realistiskt mål en korrekt diagnos, rätt behandling och förebyggande av återfall. [44]