Restenos

Restenos är utvecklingen av en återkommande förträngning på 50 % eller mer vid platsen för perkutan koronarintervention. Restenos åtföljs vanligtvis av återkommande angina, vilket ofta kräver upprepade interventioner. I takt med att PCI har utvecklats har incidensen av restenos minskat, och dess natur har också förändrats.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Restenos efter transluminal ballongkoronarangioplastik (TBCA)

Efter TBCA är restenosfrekvensen under de första 6 månaderna 30-40 %. Den huvudsakliga mekanismen för dess utveckling är lokal negativ ombyggnad av kärlet, vilket i huvudsak är en elastisk kollaps av arteriella lumen, expanderad av ballongen under ingreppet. Lokal trombbildning och neointimal tillväxt spelar också en relativ roll. Det finns kliniska (typ 2-diabetes mellitus, akut koronart syndrom (ACS), restenos i anamnesen), angiografiska (LAD-lesion, liten kärldiameter, kronisk total ocklusion (CTO), lång lesion, degenererade venösa bypassgraft) och procedurala (stor kvarvarande stenos, liten ökning av kärldiameter till följd av ballonguppblåsning) riskfaktorer för restenos efter TBCA. Vid restenos utförs vanligtvis en upprepad intervention. Framgången med upprepad TBCA på restenosstället är jämförbar med den första ingreppet. Men med varje efterföljande TBCA för restenos ökar risken för återkommande restenos avsevärt. Efter det tredje försöket når den 50-53 %. Dessutom, med varje upprepad TBCA, är den utvecklande restenosen mer uttalad än den första. Riskfaktorer för restenos efter den andra TBCA:n för restenos är det tidiga uppkomsten av den första restenosen (60–90 dagar efter ingreppet), LAD-skada, multikärlsskada, typ 2-diabetes mellitus, arteriell hypertoni, instabil angina och flera ballonguppblåsningar under det första ingreppet. Med tanke på den höga frekvensen av restenos och mekanismen för dess utveckling introducerades koronarstenter i klinisk praxis, vilket teoretiskt sett borde ha eliminerat negativ kärlombyggnad efter TBCA.

De första studierna som visade effekten av stentning var STRESS- och BENESTENT-studierna som publicerades 1993. BENESTENT inkluderade 516 patienter med nydiagnostiserad stenos i kranskärl större än 3 mm i diameter, vilka randomiserades till två grupper: konventionell TBCA (n = 257) och TBCA med stentplacering (n = 259). Efter 3 år var restenosfrekvensen under angiografi 32 % i den konventionella TBCA-gruppen och 22 % i stentgruppen. Den relativa minskningen av restenosfrekvensen var 31 % (p < 0,01). Stentgruppen hade också ett lägre behov av upprepad myokardiell revaskularisering (10 vs. 20,6 % i den konventionella TBCA-gruppen; p < 0,01), vilket var associerat med en lägre frekvens av angina-återfall i stentgruppen.

Enligt STRESS-studien (n = 407) var restenosfrekvensen också lägre i stentgruppen (n ~ 205) än i den konventionella PTCA-gruppen (n = 202) - 31,6 vs. 42,1% (p < 0,01). Fördelen med att använda stentar jämfört med konventionell angioplastik vid restenos vid PTCA-stället demonstrerades i REST-studien, där 383 patienter med restenos randomiserades till stenting eller upprepad perkutan transluminal koronarangioplastik. Angiografiskt detekterad upprepad restenos var 18% lägre i stentgruppen (18 vs. 5,32%; p < 0,03). Upprepad myokardiell revaskularisering, vilket är en indikator på kliniskt signifikant restenos, krävdes också signifikant mer sällan i den grupp patienter som genomgick stenting (10 vs 27%; p < 0,001). Således bevisades bättre resultat med användning av stenting inte bara i nativa artärer, utan även vid intervention för restenos som utvecklats efter TBCA.

Restenos efter implantation av bar stent (BSI)

Även om otäckta koronarstentar har minskat incidensen av restenos med 30–40 % jämfört med TBCA, utvecklar 17–32 % av patienterna restenos i stenten även efter stentning, vilket kräver upprepad revaskularisering. Mekanismen för utveckling av in-stentstenos (ISS) skiljer sig från den vid TBCA. Efter stentning är det huvudsakliga bidraget till restenos bildandet av neointima, snarare än negativ ombyggnad, som vid TBCA, vilken praktiskt taget saknas vid stentimplantationsstället. Neointima bildas genom migration och proliferation av glatta muskelceller som producerar extracellulär matrix, som tillsammans med celler utgör neointima. Dessutom är trombpersistens vid stentningsstället också viktig hos patienter med diabetes.

Den huvudsakliga klassificeringen av in-stent stenos (ISS) är den klassificering som föreslagits av Mehran, som inkluderar fyra typer beroende på lesionens omfattning och svårighetsgrad: I-typ ISS - lokal (< 10 mm i längd), II-typ - diffus (> 10 mm i längd), III-typ - proliferativ (> 10 mm och sträcker sig bortom stenten) och IV-typ - ISS som leder till ocklusion. Den första typen är indelad i undertyper beroende på placeringen i stenten: 1a - på böjen eller mellan stentar, 1b - marginell, 1c - inuti stenten, 1d - multifokal.

Riskfaktorer för utveckling av VRS är ingrepp på venösa bypassgraft, kroniska ocklusioner, ostiale lesioner, liten kärldiameter, förekomst av kvarvarande stenos, stentning för VRS, liten kärldiameter efter ingreppet, LAD-lesion, lång stentlängd, förekomst av diabetes, implantation av flera stentar i en lesion. Det finns indikationer på påverkan av genetiska faktorer, särskilt polymorfism i glykoprotein IIIa-genen och mutationer i metylentetrahydrofolatreduktasgenen - genen som kodar för interleukin-1. Vid utveckling av marginell stentrestenos är den huvudsakliga riskfaktorn en uttalad aterosklerotisk lesion i det stentade segmentet.

Restenos uppträder huvudsakligen under de första 6–8 månaderna efter perkutan koronarintervention. De flesta patienter utvecklar kliniska symtom ungefär samtidigt. VRS manifesteras vanligtvis av återkommande angina. Instabil angina förekommer mer sällan (11–41 % av fallen). AMI utvecklas hos 1–6 % av patienterna. Således är den vanligaste orsaken till angina under perioden 1–6 månader efter stentning utvecklingen av VRS, vilket som regel kräver upprepad revaskularisering. Det finns flera metoder för att behandla VRS. Konventionell TBCA kan utföras, vilket leder till ytterligare stentexpansion (56 % bidrag till den slutliga ökningen av kärldiameter) och trycker neointima genom stentcellerna (44 % bidrag till den slutliga ökningen av diameter). Emellertid observeras kvarvarande restenos i de flesta fall vid interventionsstället (i genomsnitt 18 %). Dessutom krävs upprepad revaskularisering efter TBCA i 11 % av fallen, oftare hos patienter med multikärlssjukdom, lågt LVEF, vid interventioner på venösa bypassgraft eller tidig förekomst av den första VRS. Risken att utveckla upprepad VRS efter TBCA beror också på typen av lesion och varierar från 10 % vid lokal restenos till 80 % vid intrastenos. Implantation av LES på platsen för VRS minskar inte risken för återfall jämfört med enbart TBCA.

Den andra metoden för behandling av VRS är brachyterapi, vilket innebär att en radioaktiv källa införs i kranskärlens lumen, vilket förhindrar proliferation av glatta muskelceller och därmed minskar risken för restenos. Emellertid har den höga kostnaden för utrustning, procedurens tekniska komplexitet och den ökade förekomsten av sen stenttrombos (LT) nästan helt uteslutit brachyterapi från klinisk användning.

Ett revolutionerande ögonblick i behandlingen av VRS var införandet av läkemedelsavgivande stentar. Jämfört med LES i nativa artärer minskar de risken för VRS med 70-80 %. De första uppgifterna om effektiviteten av DES hos patienter med redan utvecklad VRS erhölls i TAXUS III-patientregistret, där frekvensen av VRS-återfall, vid användning av SPG1 hos sådana patienter, endast var 16 % efter 6 månader, vilket är lägre än i de tidigare nämnda studierna med TBCA. I TRUE-registret, som inkluderade patienter efter SES-implantation för LES-restenos, krävdes upprepad revaskularisering efter 9 månader hos mindre än 5 % av patienterna, främst med diabetes mellitus och ACS. TROPICAL-studien jämförde frekvensen av upprepad restenos hos patienter efter DES-implantation på restenosstället med data från GAMMA I- och GAMMA II-studierna, där brachyterapi användes som behandlingsmetod. Efter 6 månader var incidensen av återkommande restenos signifikant lägre i SPS-gruppen (9,7 vs 40,3 %; p < 0,0001). Det är viktigt att notera att incidensen av stenttrombos och hjärtinfarkt också var lägre i SPS-gruppen (TS 0,6 vs 3,9 %; p = 0,08; MI - 1,8 vs 9,4 %; p = 0,004). Fördelen med SPS jämfört med brachyterapi bekräftades i den randomiserade SISR-studien, där 384 patienter med utvecklad VRS i NSC randomiserades till brachyterapi- eller SPS-implantationsgrupper. Efter 9 månader var behovet av upprepad revaskularisering högre efter brachyterapi (19,2 %) än i SPS-implantationsgruppen (8,5 %), vilket återspeglade ett mer frekvent återfall av restenos. Efter 3 år kvarstod fördelen med SPS när det gäller att minska behovet av upprepad revaskularisering på grund av återkommande stentrestenos (19 vs 28,4 %). Det fanns ingen signifikant skillnad i incidensen av trombos mellan grupperna.

De viktigaste faktorerna för utveckling av återkommande njurstenos (VRS) hos patienter med LES vid SPS-implantation är en liten kärldiameter (< 2,5 mm), diffus typ av restenos och förekomst av kronisk njursvikt som kräver hemodialys. I den randomiserade studien TAXUS V ISR visade SPS också hög effektivitet vid behandling av VRS, vilket minskade andelen återkommande restenos med 54 % jämfört med brachyterapi.

Randomiserade studier som jämförde effekten av TBCA för VRS- och DES-implantation genomfördes också. I den randomiserade RIBS-II-studien var upprepad restenos 72 % mindre vanlig efter 9 månader efter DES-implantation än efter TBCA, vilket minskade behovet av upprepad revaskularisering från 30 till 11 %. ISAR DESIRE-studien jämförde effekten av TBCA för VRS med SPP- eller SPS-implantation. Efter 6 månader visade det sig att båda DES-erna var mer effektiva för att förebygga upprepad restenos än TBCA (dess incidens var 44,6 % med TBCA, 14,3 % i SPS-gruppen och 21,7 % i SPS-gruppen), vilket minskade behovet av upprepad revaskularisering. I en direkt jämförelse av SPP och SPS fann man att SPS minskade behovet av upprepad revaskularisering signifikant mer effektivt än SPP (8 vs. 19 %). DES-implantation minskar således incidensen av återkommande LES VRS jämfört med både TBCA och brachyterapi, vilket minskar antalet upprepade PCI:er och därför gör implantation av dessa patienter till det föredragna ingreppet.

Restenos efter implantation av läkemedelsstent (DES)

Trots den 70–80 % minskningen av incidensen av stenos i stent vid användning av DES jämfört med LES, kunde de inte helt utesluta utvecklingen av denna iatrogena konsekvens av stentning. Dess totala incidens ligger i genomsnitt kvar på mindre än 10 %. Förutom den kvantitativa minskningen av incidensen av restenos, förändrade de också signifikant den typ av restenos som uppstår. Således är restenos efter DES-implantation vanligtvis fokal. Kliniskt, liksom i fallet med LES, manifesterar det sig oftast som ett återfall av stabil angina (77 %), mer sällan (8 %) är det asymptomatisk. I 5 % av fallen manifesterar det sig som instabil angina, och i 10 % är dess första symptom icke-Q-vågs hjärtinfarkt. De viktigaste faktorerna i utvecklingen av restenos i DES är typ 2-diabetes mellitus, liten kärldiameter och lesionens omfattning. Det finns inga tydliga rekommendationer för behandling av sådana patienter. Alternativa alternativ är reimplantation av en DES (av samma typ eller en annan), TBCA eller brachyterapi. Den genomsnittliga andelen återrestenos med en andra DES är 24 %, och det är densamma oavsett om samma typ av DES implanteras eller en annan.