Restenos

Restenos är utvecklingen av en upprepad minskning av 50% eller mer vid platsen för perkutan koronar ingrepp. Restenos åtföljs vanligtvis av ett återfall av angina, vilket ofta kräver upprepade ingrepp. När PCI utvecklades minskade förekomsten av restenos, dessutom förändrades dess karaktär.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Restenos efter transluminal ballongkoronär angioplastik (TBA)

Efter genomförande av TBA, förekomsten av restenos under de första 6 månaderna. är 30-40%. Den huvudsakliga mekanismen för dess utveckling är en lokal negativ ombyggnad av fartyget, som är men i själva verket är de elastiska spadenie lumen artären, ballongen expand under förfarandet. En relativ roll spelas också av lokal trombos och neointimal tillväxt. Allokera klinisk (typ 2-diabetes mellitus, akut koronarsyndrom (ACS), restenos historia), angiografi (LAD lesion, kärl med liten diameter, kronisk total ocklusion (HTO), lång lesion, degenererade ventransplantat) och behandling (hög rest stenos, ökning liten kärldiameter som ett resultat av ballonguppblåsning) riskfaktorer för restenos efter TBCA. Vid restenos upprepas i regel upprepad ingrepp. Framgången av upprepad TBA i stället för restenos är jämförbar med det första förfarandet. Men med varje efterföljande TBCA för restenos ökar risken för återkommande restenos signifikant. Efter det tredje försöket når det 50-53%. Vidare, med varje ledning av upprepad TBA, är utvecklingsreaktos mer uttalad än den första. Riskfaktorer för utveckling av restenos efter ett andra TBCA för restenos är tidiga uppträdandet av den första restenos (60-90 dagar efter ingreppet), PNA manipulations mnogososudistos lesion, förekomsten av typ 2-diabetes mellitus, högt blodtryck, instabil angina, samt multipel uppblåsning ballong vid den första förfarande. Med tanke på den höga förekomsten av restenos, och mekanismen för dess utveckling i klinisk praxis infördes koronara stentar, som teoretiskt skulle ha eliminerat en negativ vaskulär remodellering efter TBCA.

De första studierna som visade effektiviteten av användningen av stenter publicerades 1993, studien av STRESS och BENESTENT. I BENESTENT det ingår 516 patienter med nyligen diagnostiserad stenos i kransartärerna med en diameter större än 3 mm, vilket randomiserades i två grupper: regelbunden TBCA (n = 257) TBCA och en stent (n = 259). Efter 3 år var hastigheten hos restenos med angiografi i den konventionella TBCA-gruppen 32% och i stentgruppen - 22%. Den relativa minskningen av incidensen av restenos var 31% (p <0,01). I stent grupp var också sänka behovet av upprepad revaskularisering av myokardiet (10 vs 20,6% i gruppen av normala TBCA; p <0,01), som var associerat med en lägre förekomst av återkommande angina i stentband.

Enligt STRESSstudier (n = 407) i stentgruppen (n ~ 205) restenorirovaniya frekvensen var lägre än i konventionell TBCA gruppen (n = 202), - 31,6 vs 42,1% (p <0,01 ). Fördelen med att använda en konventionell angioplastik stentar tidigare i fallet med restenos på platsen för TBCA REST har visats i en studie där 383 patienter med restenos randomiserades till stentning eller åter PTCA. Angiografiskt detekterbar restenos var lägre med 18% i stenten (18 vs 5,32%; p <0,03). Upprepad myokardiell revaskularisering, vilket är en indikator på för kliniskt signifikant restenos krävs också signifikant lägre i den grupp av patienter som genomgår stentning (10 vs 27%, p <0,001). Således har de bästa resultaten i tillämpningen av stent visat inte bara i inhemska artärer, men också när det gäller intervention för restenos utvecklas efter TBCA.

Restenos efter implantation av avtäckt stent (NPC)

Även obestrukna koronarstentar har minskat förekomsten av restenos jämfört med TBCA 30-40%, 17 -32% av patienterna, även efter stent restenos redan utvecklat inuti stent, vilket kräver revaskularisering. Mekanismen för utveckling av inre stenos (HRV) skiljer sig från den i TBA. Efter stenting är huvudbidraget till restenos orsakat av neointimabildning, och inte genom negativ ombyggnad, som i TBA, vilket praktiskt taget saknas vid stentimplantationsstället. Neointima bildas av migration och proliferation av glattmuskelceller som producerar en extracellulär matris, vilken tillsammans med cellerna utgör neointima. Dessutom är persistensen av en trombus på stentplatsen också viktig för diabetespatienter.

Huvud klassificering-stent-stenos (HRV) är den klassificering som föreslås Mehran, som inkluderar fyra typer beroende på omfattningen och svårighetsgraden av lesioner: Jag HRV typ - lokala (<10 mm längd), II typ - diffus (> 10 mm i längd), III Typ - proliferativ (> 10 mm och sträcker sig bortom stenten) och IV-typ - HRV som leder till ocklusion. Den första typen är uppdelad i undertyper beroende på lokaliserade i insatsen: 1a - kröken eller mellan stenten, 1b - kant, 1c - inuti stenten, 1d - multifokal.

Riskfaktorer för utveckling av massförstörelsevapen är interventions pas ventransplantat, kroniska ocklusioner, flodmynningar lesioner, små kärldiametern, närvaron av kvarvarande stenos, stentning om WMD, små postprotsedurny kärlet diameter, PNA besegra, den stora längd av stenten, närvaron av diabetes, implantation av multipla stentar i en enda nederlag . Det finns indikationer på påverkan av genetiska faktorer, särskilt glykoprotein Illa polymorfism och genmutation av metylentetrahydrofolatreduktas - gen som kodar för interleukin-1. I fallet med kant stent restenos är en stor riskfaktor för aterosklerotisk skada uttrycks i stentiruemom segmentet.

Övervägande sker restenos inom de första 6-8 månaderna. Efter perkutan koronar ingrepp. Hos de flesta patienter runt samma tid finns det kliniska symtom. Vanligtvis uppvisar HRV sig som ett återfall av angina pectoris. Mindre frekventa (11-41% av fallen) det finns instabil angina. Hos 1-6% av patienterna utvecklas AMI. Således är den vanligaste orsaken till angina i 1-6 månader. Efter stenting är utvecklingen av HRV, som i regel kräver en upprepad revaskularisering. Det finns flera metoder för behandling av HRV. Det är möjligt att utföra vanlig TBCA, vilket leder till ytterligare spridning av stenten (56% ökning i bidrag till den slutliga diametern hos kärlet), och även skjuter cellerna genom stent neointima (44% bidrag till den slutliga ökningen i diameter). För det mesta observeras emellertid resterande restenos vid interventionsstället (i genomsnitt 18%). Vidare är efter TBCA revaskularisering som krävs i 11% av fallen, ofta hos patienter med multivessel sjukdom, låg ejektionsfraktion vänster kammare, i fallet med interventioner på venösa shuntar den första eller tidiga förekomsten av HRV. Risken att utveckla återkommande HRV efter TBCA beror också på typen av lesion och varierar från 10% vid lokal restenos till 80% med invasiv ocklusion. Implantation av NPC i stället för HRV minskar inte risken för återfall i jämförelse med endast TBA.

Den andra metoden för behandling av HRV är brachyterapi, som består i att införa in i lymfkärlens lumen en radioaktiv källa som förhindrar proliferation av glattmuskelceller och därigenom minskar risken för restenos. Ändå utesluter den höga kostnaden för utrustning, procedurens tekniska komplexitet och ökad förekomst av senstentrombos (TC) nästan helt brachyterapi från klinisk användning.

Det revolutionerande ögonblicket för behandling av VRS var introduktionen av läkemedelseluerade stenter. Jämfört med den nativa NAP i fall de reducerar arteriell 70-80% risk för HRV första data på SLP effekt hos patienter med redan utvecklat HRV erhölls hos patienter registrera TAXUS III, där applicering SPG1 hos dessa patienter efter 6 månader. Recidiveringshastigheten för HRV var bara 16%, vilket är lägre än i de tidigare nämnda studierna med TBA. I det sanna registeret, som inkluderade patienter efter implantation av ATP för restenos av NPC, efter 9 månader. Upprepad revaskularisering krävdes av mindre än 5% av patienterna, främst med diabetes och ACS. TROPISKT Studien jämförde incidensen av restenos hos patienter efter implantation vid stället för restenos DES Data Research GAMMA I och GAMMA II, i vilken E som behandlingsmetod tillämpas brachyterapi. Efter 6 månader. Incidensen av restenos var signifikant lägre i ATP-gruppen (9,7 vs 40,3%, p <0,0001). Viktigare, frekvensen av stenttrombos, hjärtinfarkt var också lägre i gruppen av ATP (TS 0,6% vs 3,9; p = 0,08; MI - 1,8 vs 9,4%, p = 0,004). Fördelen med ATP före brachyterapi bekräftades i en randomiserad SISR-studie där 384 patienter med avancerad HRV i HSP randomiserades till brachyterapi eller implantation av ATP. Efter 9 månader. Behovet av re-revascularization var högre efter brachyterapi (19,2%) än hos ATP-implantationsgruppen (8,5%), vilket återspeglade ett frekventare återfall av restenos. Efter 3 år kvarstod fördelen med ATP när det gäller att minska behovet av upprepad revaskularisering för återfallet av stentrestenos (19 vs 28,4%). Det fanns ingen signifikant skillnad i förekomsten av trombos mellan grupperna.

De viktigaste faktorerna för återfall av HRV till patienter med NPC i fallet med ATP-implantation är små kärldiameter (<2,5 mm), diffus typ restenos, såväl som närvaron av kronisk njursvikt som kräver dialys. I en randomiserad studie av TAXUS V ISR visade SPP också hög effekt vid behandling av HRV, vilket reducerade återfallshastigheten med 54% jämfört med brachyterapi.

Randomiserade studier har också utförts jämförande effekten av TBA för HRV och SLP-implantation. I en randomiserad studie av RIBS-II efter 9 månader. Upprepad restenos var 72% mindre vanlig efter implantering av SLP än efter TBA, vilket minskade behovet av upprepad revaskularisering från 30 till 11%. I ISAR DESIRE-studien jämfördes effekten av TBA i HRV med implantation av SPP eller ATP. Efter 6 månader. Det visat sig att både BLT förhindra restenos mer effektivt än TBCA (utvecklingstakt var 44,6% vid TBCA, 14,3% i ATP-grupp och 21,7% i gruppen HLR), vilket minskade behovet av upprepad revaskularisering. I direkt jämförelse mellan PPS och ATP visade det sig att ATP sänker behovet av re-revaskularisering betydligt mer effektivt än PPS (8 vs 19%). Således reducerar implantering SLP incidensen av återkommande HRV NPS jämfört med både TBCA och brakyterapi, vilket reducerar antalet omsändningar gör PCI och därför implanteringsproceduren val i dessa patienter.

Restenos efter implantation av en läkemedelseluerande stent (SLP)

Trots en 70-80% minskning av förekomsten av intrastenal stenos vid användning av SLP i jämförelse med NPC, kunde de inte helt utesluta utvecklingen av denna iatrogena effekten av stenting. Den totala frekvensen förblir i genomsnitt mindre än 10%. Förutom att kvantitativt minska förekomsten av restenos förändrade de också signifikant typen av restenos som bildas. Så, efter SLP-implantation är restenos i regel brännvidd. Kliniskt, som i fallet med NPS, uppträder det oftast som ett återfall av stabil angina pectoris (77%), mindre ofta (8%), det är asymptomatiskt. I 5% av fallen uppenbarar det instabilt angina och i 10% - det första symptomet är icke-Q-myokardinfarkt. Huvudfaktorerna för utvecklingen av restenos SLP är typ 2-diabetes, en liten diameter av kärlet såväl som omfattningen av lesionen. Tydliga rekommendationer om hanteringen av sådana patienter gör det inte. Alternativ är upprepad implantation av SLP (av samma typ eller annan typ), ledning av TBA eller brachyterapi. Den genomsnittliga frekvensen av utveckling av restenos under implantationen av den andra SLP är 24%, medan den är densamma vid implantation av samma typ av SLP eller en annan.