Behandling av psoriasis: fototerapi, lokal och systemisk behandling

Behandlingar för psoriasis varierar och inkluderar mjukgörande medel, salicylsyra, tjärpreparat, antralin, glukokortikoider, kalcipotriol, tazaroten, metotrexat, retinoider, immunsuppressiva medel, immunterapeutiska medel och fototerapi.

Fototerapi

Fototerapi används ofta för att behandla patienter med omfattande psoriasis. Verkningsmekanismen är okänd, även om UVB-strålar hämmar DNA-syntes. Fototerapi med psoralen och ultraviolett A-strålning, oral användning av metoxipsoralen, fotosensibiliseringsmedel åtföljda av exponering för långa vågor av UVA (330-360 nm). Fototerapi har en antiproliferativ effekt och hjälper till att normalisera differentieringen av keratinocyter. Den initiala dosen av fototerapi är liten, men kan ökas senare. Överdosering av läkemedel eller UVA kan orsaka allvarliga brännskador. Även om denna behandlingsform är enklare än användning av topikala medel, är långvarig remission möjlig, men upprepad behandling kan orsaka hudcancer. Färre UV-strålar krävs med orala retinoider. Smalspektrum UVB är en effektiv behandling och kräver inte psoralen. Excimerlaserterapi är en typ av fototerapi som använder ett extremt smalt spektrum av långa vågor.

Systemisk (allmän) fotokemoterapi (PUVA-behandling). I avsaknad av kontraindikationer för PTC bestäms patientens hudkänslighet för ultraviolett strålning nödvändigtvis. För detta används en biodos eller MED (minimal erytemdos), det vill säga den minsta bestrålningstid vid vilken tydligt definierad hudrodnad uppstår. Biodosen uttrycks i minuter eller i mängden energi per ytenhet: mJ/cm2 ⁽ UV-B) eller J/cm2 ^. PUVA-behandling är mest effektiv vid den vulgära formen av psoriasis. Hudrensning från psoriasisutslag med 75-90% observeras efter 15-20 PUVA-behandlingsprocedurer.

Selektiv fototerapi (SPT). SPT använder mellanvågiga ultravioletta strålar (UV-B) med en våglängd på 315–320 nm. Terapin börjar med en UV-B-dos på 0,05–0,1 J/cm2 ^med metoden 4 x 6 bestrålningar per vecka med en gradvis ökning av UV-B-dosen med 0,1 J/cm2 ^för varje efterföljande behandling. Behandlingen omfattar vanligtvis 25–30 behandlingar.

Aromatiska retinoider (AR). Neotigazon används med en dos av 0,5 mg per 1 kg patientvikt. Vid behov kan dosen av läkemedlet ökas till 1 mg per 1 kg patientvikt per dag. Behandlingsförloppet varar 6–8 veckor. Neotigazon har en god terapeutisk effekt vid behandling av psoriasisartrit, psoriasis i handflator och fotsulor samt psoriasisskador på nagelplattorna.

Re-PUVA-behandling. Denna behandlingsmetod är baserad på kombinerad användning av PUVA-behandling och AR. I detta fall minskas dosen av UFO och AR avsevärt (nästan till halva dosen). Re-PUVA-behandling har en uttalad terapeutisk effekt vid behandling av psoriasiserytrodermi (efter att akuta symtom har upphört), ihållande och svår vulgär psoriasis, psoriasisartrit.

Topikala läkemedel för psoriasis

Valet av externa medel för psoriasisbehandling är omfattande och beror på sjukdomens stadium och kliniska form. Användning av lokala preparat minskar inflammation, fjällning och hudinfiltration. Sådana preparat inkluderar salvor och krämer som innehåller salicylsyra (2 %), svavel (2–10 %), urea (10 %), digranol (0,25–3 %), samt glukokortikoidkrämer, salvor (diprosalik, belosalik, dermovat, lokazalen etc.) och lotioner (för lesioner i hårbotten) beroende på sjukdomens stadium och kliniska förlopp. Lokala immunmodulatorer (elidel, protopic) och calcipatriol, samt applicering av cytostatika är också effektiva.

Mjukgörande medel inkluderar krämer, salvor, vaselin, paraffin och vegetabiliska oljor. De minskar fjällning och är mest effektiva när de används två gånger dagligen eller omedelbart efter bad. Lesionerna kan bli rödare när fjällningen avtar. Mjukgörande medel är säkra och bör användas för milda till måttliga fall.

Salicylsyra är ett keratolytiskt medel som mjukar upp fjäll, gör dem lättare att ta bort och ökar absorptionen av andra produkter, särskilt användbart vid behandling av hårbotten, eftersom hudflagning kan vara ganska allvarlig.

Undertyper av psoriasis

Undertyp	Beskrivning	Behandling och prognos
Guttat psoriasis	Plötsligt uppträdande av många plack på kroppen hos barn och ungdomar med en diameter på 0,5 till 1,5 cm efter streptokockfaryngit	Behandling: Antibiotika för streptokockinfektion Prognos: God med fortsatt behandling
Psoriatisk erytrodermi	Gradvis eller plötslig utveckling av utbrett erytem med eller utan plackbildning. Oftast på grund av olämplig användning av topikala eller systemiska glukokortikoider eller fototerapi.	Behandling: potenta systemiska läkemedel (t.ex. metotrexat, ciklosporin) eller intensiv lokalbehandling. Tjära, antralin och fototerapi kan orsaka exacerbation. Prognos: god om orsakande faktorer elimineras.
Generaliserad pustulär psoriasis	Plötslig debut av utbrett erytem med pustulär bildning	Behandling: användning av systemiska retinoider Prognos: möjlig dödlig utgång på grund av hjärtstillestånd
Pustulös psoriasis i handflatorna och fotsulorna	Gradvis uppkomst av djupa pustler på handflator och fotsulor som kan vara smärtsamma och invalidiserande. Typiskt utslag kanske inte förekommer.	Behandling: användning av systemiska retinoider
Psoriasis av stora veck	Psoriasis i ljumsken, sätesregionen, armhålorna, substernala, retroaurikulära områden och penis med oborttagen förhud. Sprickor kan bildas i mitten eller längs kanterna av lesionerna.	Behandling: topikal applicering av minimalt aktiva glukokortikoider. Tjära eller antralin kan orsaka irritation.
Nagelpsoriasis	Gropbildning, ådring, fläckbildning, missfärgning och/eller förtjockning av nagelplattan med eller utan separation (onykolys). Kan likna en svampinfektion. Förekommer hos 30–50 % av patienter med andra former av psoriasis.	Behandling: svarar väl på systemisk behandling. Möjlig intralesional glukokortikoidadministrering. Prognos: vanligtvis svårbehandlingsbar.
Akrodermatit gallopeau	Lesioner på extremiteternas distala delar, ibland bara ett finger, med efterföljande bildning av fjäll	Behandling: användning av systemiska retinoider, kalcipotriol

Salvor, lösningar och schampon som innehåller stenkolstjära har en antiinflammatorisk effekt och minskar hyperproliferationen av keratinocyter. Tjärpreparat appliceras vanligtvis på kvällen och tvättas bort på morgonen, och kan även användas i kombination med topikala glukokortikoider eller vid exponering för naturligt eller artificiellt ultraviolett B-ljus (280-320 nm) med en gradvis ökning av exponeringen (Gekkerman-regim).

Antralin är en topikal substans med antiproliferativ och antiinflammatorisk verkan, vars mekanism är okänd. Den effektiva dosen är 0,1 % kräm eller salva, varvid substanshalten ökar till 1 %. Antralin kan orsaka irritation och missfärgning av huden, så försiktighet bör iakttas vid applicering på intertriginösa områden. Irritation och missfärgning kan undvikas om antralin avlägsnas 20–30 minuter efter applicering. Mycket mindre obehag uppstår vid användning av liposomalt antralin.

Glukokortikoider används vanligtvis topiskt men kan ges intralesionellt. Systemiska glukokortikoider kan påskynda utvecklingen av pustulär psoriasis och bör inte användas vid någon form av psoriasis. Topikala glukokortikoider används två gånger dagligen, ibland med antralin eller stenkolstjära, vid sänggåendet. Glukokortikoider är mest effektiva när de appliceras på natten med ocklusiva förband. Krämer appliceras under dagen utan förband. Valet av glukokortikoidstyrka bestäms av lesionens omfattning. Allt eftersom lesionen förbättras bör glukokortikoider användas mer sällan eller med lägre styrka för att minimera bildandet av striae och telangiektasier. Helst bör glukokortikoider efter cirka 3 veckor ersättas med mjukgörande medel i 1 till 2 veckor. Detta kommer att begränsa dosen av glukokortikoider och förhindra takyfylaxi. Topikala glukokortikoider är dyra eftersom större mängder läkemedel (cirka 30 gram) krävs för att behandla hela kroppen. Användning av glukokortikoider under en längre tid på stora kroppsytor kan förvärra tillståndet. För små, infiltrerade, lokaliserade eller utbredda lesioner är potenta glukokortikoider effektiva med ocklusiva förband som appliceras på natten och byts på morgonen. Återfall inträffar tidigare efter utsättning av topikala glukokortikoider än med andra medel.

Calcipotriol är en D-vitaminanalog som hjälper till att normalisera proliferation och keratinisering av keratinocyter. Det kan användas i kombination med topikala glukokortikoider (till exempel kan kalcipotriol användas på vardagar och glukokortikoider på helger).

Tazaroten är en topisk retinoid som är mindre effektiv än glukokortikoider men är användbar som ett komplement.

Systemisk behandling av psoriasis

Oral metotrexat är den mest effektiva behandlingen för svåra former av psoriasis, särskilt psoriasisartrit eller psoriasiserytrodermi eller pustulär psoriasis som inte svarar på topikala läkemedel eller fototerapi med psoralen och ultraviolett A-ljus.

Metotrexat hämmar proliferationen av epidermala celler. Blodstatus, njurfunktion och leverfunktion bör övervakas ständigt. Doseringsregimen varierar, så endast en läkare som specialiserar sig på detta område kan förskriva metotrexat. Metotrexat används ofta vid behandling av särskilt svåra fall av refraktär psoriasis (artropatisk, pustulär, erytrodermi) och andra lymfoproliferativa processer. Det förskrivs vanligtvis dagligen i 2 doser oralt på 2,5 mg eller 5 mg en gång dagligen intramuskulärt i 5 dagar, följt av ett 3-dagars uppehåll. Enligt ett annat schema tas metotrexat i doser på upp till 25 mg oralt eller 25-30 mg intramuskulärt, eller intravenöst en gång i veckan. För att uppnå klinisk remission av psoriasis genomförs vanligtvis 4 eller 5 sådana cykler. Klinisk erfarenhet visar att metotrexat (EBEWE), tillsammans med en hög terapeutisk effekt, har färre biverkningar. För att undvika biverkningar är det lämpligt att kombinera det med kalciumfolinat.

Användning av systemiska retinoider (acitretin, isotretinoin) kan vara effektivt vid ihållande psoriasis vulgaris, pustulär psoriasis (för vilken isotretinoin är att föredra) och palmoplantar psoriasis. På grund av den teratogena effekten och långvariga närvaron av acitretin i kroppen bör det inte tas av gravida kvinnor, och graviditet bör undvikas i minst 2 år efter avslutad behandling. Det finns också restriktioner för graviditet vid användning av isotretinoin, men det stannar inte kvar i kroppen i mer än 1 månad. Långtidsbehandling kan orsaka utbredd idiopatisk skeletal hyperostos.

Ciklosporin är ett immunsuppressivt läkemedel som kan användas för att behandla svåra former av psoriasis. Behandlingen pågår i flera månader (ibland upp till 1 år) och varvas med andra typer av behandling. Effekten på njurarna och den långsiktiga effekten på immunsystemet förhindrar långvarig användning. Ciklosporin A (Sandimmune-Neoral) förskrivs oralt i en dos på 3-4 mg/kg/dag. Ciklosporin är indicerat för patienter med svåra former av psoriasis när konventionell behandling är ineffektiv eller det finns kontraindikationer för andra behandlingsmetoder.

Andra immunsuppressiva medel, såsom urinsyra, 6-tioguanin och mykofenolatmofetil, är inte helt säkra och används endast för envis psoriasis.

Immunterapeutiska medel inkluderar tumörnekrosfaktor (TNF)-alfa-hämmare (etanercept och infliximab), alefacept och efalizumab. TNF-alfa-hämmare har visat sig lösa psoriasis, men deras säkerhet studeras fortfarande. Alefacept är en rekombinant human proteinblandning bestående av CD2 bundet till leukocytfunktionellt associerat antigen (LFA) typ 3 och Fc-delen av humant IgG _v. Alefacept undertrycker antalet minnes-T-celler utan att kompromissa med antalet T-celler och är effektivt för att förhindra plackbildning. Efalizumab är en monoklonal antikropp som kompetitivt binder till CD 11a, en delmängd av LFA-1, och därigenom blockerar T-cellsaktivitet.

Glukokortikoider förskrivs vid pustulär, artropatisk psoriasis och psoriasiserytrodermi när andra systemiska behandlingsmetoder är kontraindicerade för patienten, har visat sig mindre effektiva eller inte har haft någon effekt. Det är lämpligt att använda triamcinolon eller dexametason istället för prednisolon. Hormondosen bestäms individuellt beroende på psoriasisens svårighetsgrad och kliniska förlopp. Vanligtvis förskrivs små (25-30 mg/dag) eller medelstora (40-50 mg/dag) doser.

Under senare år har fundamentalt nya grupper av läkemedel utvecklats och introducerats i klinisk praxis, kallade "biologiska" medel, vilka selektivt påverkar vissa länkar i sjukdomens patogenes och, i minimal utsträckning, immunsystemets normala funktion. Läkemedlen infliximab och etanercept blockerar tumörnekrosfaktor alfa (TNF-a), minskar dess aktivitet, och som ett resultat minskar den inflammatoriska processen i lesionen. Dessa läkemedel är godkända för behandling av psoriasis och psoriasisartrit. Andra "biologiska" medel - ezfalizumab och alefacept - är T-cellsantagonister och blockerar följaktligen dessa celler. De är endast indicerade för behandling av psoriasis.

Val av behandling för psoriasis

Valet av specifika läkemedel och kombinationer kräver nära samarbete med patienten, med hänsyn till risken för biverkningar. Det finns ingen enskild idealisk kombination, men enkla behandlingar bör följas. Monoterapi är att föredra, men kombinationsbehandling är också normen. Rotationsbehandling består av att ersätta en behandling med en annan efter 1-2 år för att minska biverkningarna av kronisk användning och för att kontrollera sjukdomsresistens. Sekventiell behandling består av att initialt använda potenta medel (t.ex. ciklosporin) för att uppnå snabba resultat, följt av säkrare medel.

Mild psoriasis kan behandlas med mjukgörande medel, keratolytika, stenkolstjära, topikala glukokortikoider, kalcipotriol och/eller antralin ensamt eller i kombination. Solexponering kan användas, men kan förvärra tillståndet.

Fototerapi eller orala läkemedel bör användas för att behandla måttlig plackpsoriasis. Immunsuppressiva medel används för snabb, kortvarig kontroll av sjukdomen och i svåra fall. Immunterapi används för måttliga till svåra fall som inte har svarat på andra behandlingar.

Plack i hårbotten är svåra att behandla och är resistenta mot systemisk behandling eftersom håret stör läkemedelsapplicering och skyddar huden från UV-strålar. En lösning av 10 % salicylsyra i mineralolja kan gnidas in i hårbotten före sänggåendet för hand eller med en tandborste, sedan täckas med en duschmössa för att öka penetrationen och undvika kontaminering, och tvättas bort på morgonen. Mer kosmetiskt acceptabla glukokortikoidlösningar kan appliceras under dagen. Behandling av psoriasis bör fortsätta tills svar uppnås. Om plack kvarstår kan intralesionala injektioner av triamcinolonacetonid i saltlösning 2,5 eller 5 mg/ml användas, beroende på lesionens storlek och svårighetsgrad. Injektioner kan resultera i lokal atrofi, som vanligtvis är reversibel.