Orsaker till smärta bakom bröstbenet

De främsta orsakerna till smärta bakom brystbenet:

• sjukdomar i muskuloskeletala systemet: ribcondritis, ribbfraktur;
• kardiovaskulära sjukdomar: hjärtets ischemi orsakad av ateroskleros i hjärtkärlen; instabil / stabil angina; hjärtkemi orsakad av koronar vasospasm (angina pectoris); mitral ventil prolaps syndrom; hjärtarytmi perikardit.
• gastrointestinala sjukdomar: gastroesofageal reflux, spasme i matstrupen, mage och tolvfingersår, gallblåsersjukdom;
• ångest tillstånd: odefinierad ångest eller "stress" panik störning;
• lungsjukdomar: pleurodyni (pleuralgia), akut bronkit, lunginflammation;
• neurologiska sjukdomar;
• okarakteristisk bestämd eller atypisk smärta bakom sternum.

Bröstsmärta är inte begränsad till en viss åldersgrupp, men är vanligare hos vuxna än hos barn. Den högsta andelen observeras bland vuxna över 65 år och i andra hand - manliga patienter i åldern 45 till 65 år.

Diagnosfrekvensen, efter ålder och kön

Paul	Åldersgrupp (år)	De vanligaste diagnoserna
Män	18-24	1. Gastroesofageal reflux
		2. Muskelsmärta hos bröstväggen
	25-44	1. Gastroesofageal reflux
		2. Muskelsmärta hos bröstväggen
		3. Rheniumkondritis
	45-64	1. Angina pectoris, instabil angina, myokardinfarkt
		2. Muskelsmärta hos bröstväggen
		3. "Atypisk" smärta bakom bröstbenet
	65 och mer	1. Muskelsmärta hos bröstväggen
		2. "Atypisk" bröstsmärta eller kranskärlssjukdom
Kvinnor	18-24	1. Rheniumkondritis
		2. Ångest / stress
	25-44	1. Muskelsmärta hos bröstväggen
		2. Rheverny chondritis
		3. "Atypisk" smärta bakom bröstbenet
		4. Gastroesofageal reflux
	45-64	1. Angina pectoris, instabil angina, myokardinfarkt
		2. "Atypisk" smärta bakom bröstbenet
		3. Muskelsmärta hos bröstväggen
	65 och mer	1. Angina pectoris, instabil angina, myokardinfarkt
		2. Muskelsmärta hos bröstväggen
		3. "Atypisk" smärta bakom bröstbenet eller kalkhinnan

Lika svårt är läkarens ställning vid den första behandlingen av smärta, när han försöker ansluta den till ett eller annat organs patologi. Observation av klinikerna under det senaste århundradet hjälpte dem att formulera antaganden om smärtstillande patogenes - om smärtinfarkt uppstår utan orsak och slutar på egen hand, är det troligen smärtan av funktionell natur. Arbeten som ägnas åt en detaljerad analys av bröstsmärta är få; De grupper av smärtor som erbjuds i dem är långt ifrån perfekt. Dessa brister beror på de objektiva svårigheterna att analysera patientens känslor.

Komplexiteten i tolkningen av smärta i bröstet beror också på det faktum att den detekterbara patologin hos ett eller annat organ i bröstkorgen eller i muskel-skelettbildningen ännu inte betyder att det är smärtkällan; Med andra ord betyder upptäckten av en sjukdom inte att orsaken till smärta är exakt definierad.

Vid bedömning av patienter med bröstsmärta bör läkaren väga alla relevanta varianter av de potentiella orsakerna till smärta, bestämma när ett ingrepp är nödvändigt och välja bland ett nästan gränslöst antal diagnostiska och terapeutiska strategier. Allt detta måste göras när man reagerar på den nöd som upplevs av patienter som är oroliga för närvaron av en livshotande sjukdom. Diagnos komplexitet kompliceras ytterligare av det faktum att bröstsmärta ofta utgör en komplex interaktion mellan psykologiska, patologiska och psykosociala faktorer. Detta gör det till det vanligaste problemet i primärvården.

När man överväger smärta bakom sternum, måste följande fem element beaktas (åtminstone): predisponeringsfaktorer; karakterisering av smärtinfarkt; varaktighet av smärtsamma episoder kännetecknande för den verkliga smärtan; faktorer som lindrar smärta.

Med alla olika orsaker som orsakar smärta i bröstet kan smärtssyndrom grupperas.

Tillvägagångssätt för grupperingar kan vara annorlunda, men mestadels bygger de på en nosologisk eller orgelprincip.

Villkorligt är det möjligt att skilja 6 följande grupper av orsakerna till smärta bakom ett bröst:

1. Smärta orsakad av hjärtsjukdom (så kallad hjärtsmärta). Dessa smärtsamma känslor kan vara ett resultat av nederlag eller dysfunktion i kransartärerna - koronarvärk. I samband med icke-kranskärlda smärtor deltar inte den "kranskärlskomponenten". I framtiden kommer vi att använda termerna "hjärtsmärksyndrom", "hjärtsmärta", förstå deras relation till en särskild patologi i hjärtat.
2. Smärta orsakad av patologi hos stora kärl (aorta, lungartären och dess förgrening).
3. Smärta orsakad av bronkopulmonärapparatens och pleurans patologi.
4. Smärta relaterat till ryggradens patologi, främre bröstväggen och musklerna i axelbandet.
5. Smärta orsakad av mediastinumens patologi.
6. Smärta i samband med bukhålans sjukdomar och membranets patologi.

Smärta i bröstet och är indelade i akut och lång existerande, med en tydlig orsak och utan någon uppenbar anledning, "inte farligt" och smärta tjäna en manifestation av livshotande tillstånd. Naturligtvis är det först och främst nödvändigt att fastställa om smärtan är farlig eller inte. Med "farliga" smärta omfattar alla typer av angina (koronarogennyh), smärta med lungemboli (PE), dissekerande aortaaneurysm, spontan pneumothorax. Med "icke-farligt" - smärta i patologi interkostal muskler, nerver, osteokondrala formationer bröstet. "Dangerous" smärta åtföljs plötsligt utvecklat ett allvarligt tillstånd eller allvarliga hjärtsjukdomar eller lungfunktion, vilket gör det möjligt att omedelbart begränsa eventuella sjukdomar (akut hjärtinfarkt, lungemboli, dissekerande aortaaneurysm, spontan pneumotorax).

De främsta orsakerna till akut smärta bakom sternum, som utgör en fara för livet:

• hjärt: akut eller instabil angina, myokardinfarkt, exfolierande aorta-aneurysm;
• pulmonal: lungemboli; intensiv pneumothorax.

Det bör noteras att den korrekta tolkningen av smärta bakom sternum är ganska möjlig vid patientens vanliga fysiska undersökning med hjälp av ett minimalt antal instrumentala metoder (konventionell elektrokardiografisk och roentgenologisk undersökning). Felaktig inledande presentation av smärtkällan, förutom att öka patientens undersökningstid, leder ofta till allvarliga konsekvenser.

Anamnes och fysiska undersökningsdata för att bestämma orsaken till bröstsmärta

Data om anamnese	Diagnostisk kategori
	Hjärta	Gastrointestinal	Muskuloskeletala
Förberedande faktorer	Manlig kön. Rökare. Högt blodtryck. Hyperlipidemi. Myokardinfarkt i en familjehistoria	Rökare. Dricker alkohol	Fysisk aktivitet. En ny typ av aktivitet. Missbruk. Duplicera åtgärder
Kännetecknande för en attack av smärta	Med en hög stressnivå eller emotionell stress	Efter att ha ätit och / eller på tom mage	Med eller efter aktivitet
Varaktighet av smärta	Minuter	Från min. Före timmar	Från timmar till dagar
Kännetecken för smärta	Tryck eller "brinnande"	Tryck eller borrning »smärta	Skarp, lokal, orsakad av rörelser
Faktorer Lindra Smärta	Rest. Nitrogener under tungan	Äta. Antacida. Antihistaminer	Rest. Analgetika. Nonsteroidala antiinflammatoriska läkemedel
Bekräftelsesdata	Vid angrepp av en stenokardi är störningar av rytm eller buller möjliga eller troliga	Smärta i den epigastriska regionen	Smärta vid palpation i paravertebralpunkterna, vid punkterna i interkostala nerver, periosteums sjuklighet

Cardialgia (icke-angiogen smärta). Cardialgia orsakad av dessa eller andra hjärtsjukdomar är mycket vanligt. Enligt dess ursprung, betydelse och plats i strukturen av förekomsten av befolkningen är denna grupp av smärtor extremt heterogena. Orsakerna till sådan smärta och patogenes är mycket olika. Sjukdomar eller tillstånd där kardialgier observeras är följande:

1. Primär eller sekundär kardiovaskulär funktionsstörningar är det så kallade kardiovaskulära syndromet hos den neurotiska typen eller neurocirkulatorisk dystoni.
2. Sjukdomar i perikardiet.
3. Inflammatoriska sjukdomar i myokardiet.
4. Dystrofi i hjärtmuskeln (anemi, progressiv muskeldystrofi, alkoholism, vitaminbrist eller svält, hypertyreos, hypotyreos, katekolamin effekter).

Icke-angiogena smärtor är vanligtvis av god kvalitet, eftersom de inte åtföljs av koronarinsufficiens och inte leder till utveckling av myokardieets ischemi eller nekros. Hos patienter med funktionsstörningar som leder till en ökning (vanligen kortfristig) i nivåerna av biologiskt aktiva substanser (katekolaminer) finns emellertid sannolikheten för att utveckla ischemi fortfarande.

Bröstsmärta neurotisk ursprung. Vi talar om smärtan i hjärtat, som en av de manifestationer av neuros eller neuro dystoni (vegetativa-vaskulära dystoni). Vanligtvis denna smärta värkande eller stickande natur, av varierande intensitet, ibland långvarig (timmar, dagar) eller, omvänt, mycket kortfristiga, omedelbar genomträngande. Lokalisering av smärta är mycket olika, inte alltid konstant, nästan aldrig retrosternal. Smärta kan förvärras av ansträngning, men vanligen under psyko emotionell stress, trötthet, ingen tydlig effekt av tillämpningen av nitroglycerin, minskar inte i vilotillstånd, och ibland tvärtom patienter mår bättre under rörelse. Diagnosen beaktar några tecken på en neurotisk tillstånd, autonom dysfunktion (svettning, autographism, låg feber, fluktuationer i hjärtfrekvens och blodtryck), såväl som en ung eller medelålders patienter, mestadels kvinnliga. Hos dessa patienter trötthet, minskad motion tolerans, ångest, depression, fobier, fluktuationer i hjärtslag, blodtryck. I motsats till uttrycket av subjektiva besvär objektiv forskning, bland annat med hjälp av olika andra metoder, inte identifiera en särskild patologi.

Ibland avslöjas bland de här symtomen på neurotiskt ursprung det så kallade hyperventilationssyndromet. Detta syndrom manifesteras av frivillig eller ofrivillig ökning och fördjupning av andningsrörelser, takykardi, som uppstår i samband med negativa psyko-emotionella effekter. I detta fall kan smärta bakom bröstbenet, liksom parestesi och muskeltrakt i benen på grund av den framväxande respiratoriska alkalosen uppträda. Det finns observationer (ofullständigt bekräftad), vilket tyder på att hyperventilering kan leda till minskad myokardiell syreförbrukning och provocera coronarospasm med smärta och EKG-förändringar. Det är möjligt att hyperventilering kan orsaka smärta i hjärtat när man utför ett prov med fysisk ansträngning hos personer med vegetativ vaskulär dystoni.

För diagnos av detta syndrom utförs en provocerande test med framkallad hyperventilation. Patienten uppmanas att andas djupare - 30-40 gånger per minut i 3-5 minuter eller tills de vanliga patientsymptom (bröstsmärta, huvudvärk, yrsel, andnöd, ibland svag och yr). Uppkomsten av dessa symtom under exekveringen av provet eller efter 3-8 minuter efter dess stängning, med uteslutande av andra orsaker smärta har en bestämd diagnostiskt värde.

Hyperventilering hos vissa patienter kan åtföljas av aerofagi med utseende av smärta eller en känsla av tyngd i den övre delen av den epigastriska regionen på grund av att magen sträcker sig. Dessa smärtor kan spridas uppåt, bakom bröstbenet, i nacken och vänster axelregion, som simulerar angina. Sådana smärtor ökar med tryck på den epigastriska regionen, i den bakre positionen, med djup andning, minskning med luftning av luft. Med slagverk finns en expansion av Traube-området, inklusive tympanit över området med absolut dumhet i hjärtat, med fluoroskopi - en förstorad mag-blåsan. Liknande smärta kan uppträda vid stretchning med tjocktarmen i vänstra hörnet. I detta fall är smärtorna ofta förknippade med förstoppning och lindras efter avföring. Noggrann anamnese tillåter dig vanligtvis att bestämma den sanna naturen av smärta.

Patogenesen av hjärtproblem i neurosirkulationsdystoni är oklart på grund av omöjligheten av deras experimentella reproduktion och bekräftelse i kliniken och experimentet, i motsats till anginsmärta. Kanske i samband med denna omständighet ifrågasätter ett antal forskare i allmänhet förekomsten av smärta i hjärtat med neurokirurgisk dystoni. Sådana trender är vanligast bland företrädare för det psykosomatiska området inom medicin. Enligt deras synpunkter är det en fråga om att omvandla psykologiska störningar till en smärtsam känsla.

Ursprunget av smärta i mitt hjärta när neurotiska stater kan förklaras från positionen för kortiko-visceral teorin att med stimulering av autonoma hjärt enheter uppstår patologisk dominans i det centrala nervsystemet med bildandet av en ond cirkel. Det finns anledning att tro att smärta i hjärtat med neurokirculatorisk dystoni uppstår på grund av en överträdelse av myokardiemetabolism mot bakgrund av överdriven adrenalstimulering. Sålunda observerade reduktionen av de intracellulära kalium aktivering dehydreringsförfaranden, ökad mjölksyranivåer och en ökning av hjärtmuskelsyrebehov. Hyperlactatemia är ett väl beprövat fakta vid neurokirurgisk dystoni.

Kliniska observationer, vilket tyder på en nära relation mellan smärta i hjärtat och den känslomässiga effekten, stödja den roll av katekolaminer som en utlösande faktor för smärtan. Till förmån för denna situation framgår av det faktum att när det administreras intravenöst till patienter izadrina neuro dystoni de har smärtor i området av typen cardialgia hjärta. Uppenbarligen kan katekolamin stimulering skrivas också att provocera nedbrytningen cardialgia hyperventilation, liksom förekomsten av på ett avstånd av andningsstörningar i neuro dystoni. En bekräftelse av denna mekanism kan också fungera som positiva resultat av hjärtbehandling genom andningsövningar som syftar till att eliminera hyperventilering. En roll i bildandet och upprätthållandet av hjärtsmärtsyndrom i neurocirculatory dystoni spelade stream patologiska pulser som anländer från zoner hyperalgesi i musklerna i den främre bröstväggen i de motsvarande segmenten av ryggmärgen, där, enligt "portalen" teorin summerings fenomen inträffar. I detta fall finns det ett omvänd flöde av impulser, vilket orsakar irritation av de thoraxiska sympatiska ganglierna. Självklart är den låga tröskeln för smärtkänslighet i vegetativ-vaskulär dystoni också viktig.

I förekomsten av smärta kan spela en roll är fortfarande dåligt kända faktorer såsom nedsatt mikrocirkulation, blod reologi förändringar, ökad aktivitet kininkallikreinovoy system. Det är möjligt att den långsiktiga förekomsten av svår vegetativ-vaskulär dystoni kan flytta den i CHD med oförändrade kransartärer, där smärtan orsakas av spasm i koronarartärerna. När riktningarna studiegruppen patienter med bevisad kranskärlssjukdom med oförändrade kranskärlen har visat sig att de är alla i det förflutna drabbats av svår neuro dystoni.

Förutom vegetativ-vaskulär dystoni observeras också hjärtkörhet i andra sjukdomar, men smärtan är mindre uttalad och syns vanligtvis inte i den kliniska bilden av sjukdomen i förgrunden.

Ursprunget av smärta med perikardskada är ganska förståeligt, eftersom det finns känsliga nervändar i perikardiet. Dessutom har det visat sig att irritation av dessa eller andra perikardiella zoner ger olika lokalisering av smärta. Till exempel, förorsakar perikardium irritation smärta till höger från den högra mitten klavikulära linje, och hjärtsäcken stimulering i den vänstra ventrikeln åtföljd av smärta, som utbreder längs den inre ytan av den vänstra axeln.

Smärta i myokardit av olika ursprung är ett mycket vanligt symptom. Deras intensitet är vanligtvis liten, men i 20% av fallen måste de skilja sig från smärta orsakad av kranskärlssjukdom. Smärta i myokardit är förmodligen förknippad med irritation av nervändar i epikardiet, liksom med inflammatoriskt myokardiskt ödem (i den akuta fasen av sjukdomen).

Ännu mer osäker är ursprunget till smärta i myokardiodystrofer av olika ursprung. Troligen är smärtsyndromet orsakat av störningen av myokardiell metabolism, begreppet lokala vävnadshormoner, som övertygande presenteras av N.R. Paleev et al. (1982), kan kasta ljus på orsakerna till smärta. I vissa myokardiska dystrofi (på grund av anemi eller kronisk kolmonoxidförgiftning) kan smärta vara av blandat ursprung, i synnerhet är en ischemisk (koronär) komponent av betydelsefull betydelse.

Det bör inriktas på en analys av orsakerna till smärta hos patienter med hjärtförstoring (på grund av pulmonell eller systemisk hypertension, hjärtklaffsjukdom), liksom primära kardiomyopatier (hypertrofisk och vidgade). Formellt dessa sjukdomar nämns andra kategorin anginal smärta på grund av en ökning av hjärtmuskelsyrebehov vid oförändrade kransartärer (så kallade icke-koronar form). Vid dessa patologiska förhållanden uppstår emellertid oönskade hemodynamiska faktorer som orsakar relativ myokardiell ischemi i ett antal fall. Det antas att smärtan av angina typ, observeras i aortainsufficiens, beror i första hand på det låga-diastoliska trycket, och därmed den låga koronar perfusion (koronarblodflödet under diastole är implementerad).

När aortastenos eller myokardiell hypertrofi utseende idiopatisk smärta i samband med nedsatt koronarcirkulationen i subendokardiell avdelningar på grund av den betydande ökningen intramyokardpluggar tryck. Alla smärta sensioner i dessa sjukdomar kan betecknas som metabolisk eller hemodynamiskt orsakade anginal smärta. Trots att de inte är formellt relaterade till IHD, bör man komma ihåg möjligheten att utveckla småfokal nekros. Karakteriseringen av dessa smärtor motsvarar emellertid ofta inte klassisk angina, även om typiska anfall också är möjliga. I det senare fallet är differentialdiagnosen med ischemisk hjärtsjukdom särskilt komplicerad.

I samtliga fall orsakerna till ursprungsdetektions icke-koronar smärta bakom bröstbenet möjliggör för det faktum att deras närvaro inte strider mot den samtidiga förekomsten av kranskärlssjukdom och kräver därför en undersökning av patienten i syfte att utesluta eller bekräfta.

Smärta bakom bröstbenet, orsakad av patologin i den bronkopulmonala apparaten och i pleura. Smärta följer ganska ofta en mångfaldig pulmonell patologi, som förekommer i både akuta och kroniska sjukdomar. Det är emellertid vanligtvis inte ett ledande kliniskt syndrom och är enkelt differentierat.

Källan av smärta är parietal pleura. Av smärtreceptorer belägna i parietalceller lungsäcken är de afferenta fibrer sammansatta av interkostala nerver, så smärta är tydligt lokaliserad till den drabbade sidan av bröstkorgen. En annan källa till smärta - slemhinnan i de stora bronkerna (som visat sig vara väl under bronkoskopi) - afferenta fibrer från den stora bronkerna och luftstrupen är sammansatta av vagusnerven. Slemhinnan i de små luftvägarna och lungparenkym, förmodligen inte innehåller smärtreceptorer, så känslan av smärta i den primära lesionen av dessa strukturer visas endast när sjukdomsprocessen (lunginflammation eller tumör) når parietala lungsäcken eller täcka stora bronkerna. De allvarligaste smärtor noteras vid förstörelsen av lungvävnad, ibland förvärvar en hög intensitet.

Smärtsensationernas art beror i viss utsträckning på deras ursprung. Smärta med lesioner av parietal pleura vanligtvis sys, tydligt förknippad med hosta och djup andning. Mjuk smärta är förknippad med sträckningen av mediastinum pleura. Stark konstant smärta, som ökar med andning, rörelse av armarna och axelbandet, kan indikera spridningen av tumören i bröstet.

De vanligaste orsakerna till lung-pleural smärta är lunginflammation, lungabscess, bronkial och pleurala tumörer, pleurisy. För smärta i samband med lunginflammation kan torr eller exudativ pleuris, väsen i lungorna och friktionsfrihet hos pleura detekteras under auskultation.

Allvarlig lunginflammation hos vuxna har följande kliniska tecken:

• måttlig eller svår förtryck av andningsfunktionen
• temperatur 39,5 ° C eller högre;
• förvirring av medvetandet
• Andningsfrekvens - 30 per minut eller mer;
• puls 120 slag per minut eller mer;
• systoliskt blodtryck under 90 mm Hg. Artikel.
• diastoliskt blodtryck är under 60 mm Hg. Artikel.
• cyanos;
• över 60 år - funktioner: dräneringslunginflammation, fortsätter starkare med följd av allvarliga sjukdomar (diabetes, hjärtsvikt, epilepsi).

OBS! Alla patienter med tecken på allvarlig lunginflammation ska omedelbart hänvisas till vårdbehandling! Hänvisningar till sjukhus:

• svår lunginflammation
• patienter med lunginflammation från socialt och ekonomiskt missgynnade delar av befolkningen, eller som sannolikt inte kommer att uppfylla receptet hos en läkare hemma; som bor väldigt långt ifrån en medicinsk anläggning
• lunginflammation i kombination med andra sjukdomar;
• misstänkt atypisk lunginflammation
• patienter som inte har en positiv reaktion på behandlingen.

Lunginflammation hos barn beskrivs enligt följande:

• indragning av interkostala utrymmen bröst, cyanos och oförmåga att dricka i små barn (från 2 månader till 5 år) är också ett tecken på en allvarlig form av lunginflammation, vilket kräver akut remiss till sjukhus;
• Det är nödvändigt att skilja lunginflammation från bronkit: det mest värdefulla tecknet vid lunginflammation är tachypnea.

Smärtsamma förnimmelser i pleurala skador skiljer sig nästan inte från de som förekommer i akut interkostalt myosit eller mellan muskelskada. Med spontan pneumotorax finns akut outhärdlig smärta bakom sternum, förknippad med bronkopulmonärapparatens nederlag.

Smärta bakom bröstbenet, svårt att tolka på grund av dess osäkerhet och isolering, observeras i de första stadierna av bronkogen lungcancer. Den mest smärtsamma smärtan är karakteristisk för apikal lokalisering av lungcancer, när nederlaget för den vanliga CVII- och Thi-stammen av nerver och brachial plexus är nästan oundviklig och snabb. Smärtan lokaliseras huvudsakligen i brachial plexus och bestrålas längs armens yttre yta. På sidan av nederlaget utvecklas ofta Gorners syndrom (smalning av pupillen, ptos, enophthalmus).

Smärtssyndrom förekommer också vid mediastinalt lokalisering av cancer, när kompression av nervstammarna och plexuserna orsakar akut neuralgisk smärta i förben, övre lemmar, thorax. Denna smärta ger upphov till felaktig diagnos av angina pectoris, myokardinfarkt, neuralgi, plexit.

Behovet av differentiell diagnos av smärta på grund av pleurala skador och bronkopulmonala apparater, med IHD inträffar i fall där bilden av den underliggande sjukdomen är oklart och smärta framträder. Dessutom bör en sådan differentiering (särskilt i akut outhärdlig smärta) skall utföras och de sjukdomar som orsakas av patologiska processer i stora kärl - lungemboli, dissekerande aneurysm av aorta olika avdelningar. Svårigheten att upptäcka pneumothorax som orsak till akut smärta beror på att i många fall raderas den kliniska bilden av denna akuta situation.

Bröstsmärta associerad med patologi mediastinum organ på grund av esofageal sjukdom (spasm, refluxesofagit, divertikulit), tumörer i mediastinum och mediastinit.

Smärta i sjukdomar i matstrupen har vanligtvis en brinnande natur, lokaliseras bakom fudina, uppstår efter att ha ätit, intensifieras i ett horisontellt läge. Sådana konventionella symtom, halsbränna, uppstötningar, nedsatt svälj, kan vara frånvarande eller mild uttalad och i förgrunden retrosternal smärta, ofta förekommande med fysisk aktivitet och sämre nitroglycerin verkan. Likhet av dessa smärtor med angina kompletteras av det faktum att de kan bestrålas till vänstra hälften av bröstkorgen, axlarna, händerna. Vid en närmare ifrågasätta det visar sig dock att smärtan fortfarande ofta i samband med mat, särskilt de rika, men inte med fysisk aktivitet, vanligtvis förekommer i ryggläge och testade eller underlättat övergången till läget för sittande eller stående, promenader, efter att ha tagit antacida, såsom läsk, som inte är karakteristisk för IHD. Ofta intensifierar palpation av den epigastriska regionen dessa smärtor.

Vaginala smärtor är också misstänkta för gastroesofageal reflux och esofagit. För att bekräfta närvaron som är viktiga 3 typer av test: endoskopi och biopsi; intrasofageal infusion av 0,1% saltsyra-lösning; övervakning av det intraepitelala pH-värdet. Endoskopi är viktigt för detektering av reflux, esofagit och för uteslutning av annan patologi. Röntgenundersökning av matstrupen med barium avslöjar anatomiska förändringar, men dess diagnostiska värde betraktas som relativt låg på grund av den höga förekomsten av falska positiva tecken på återflöde. Med perfusion av saltsyra (120 droppar per minut genom sonden) är utseendet på den vanliga smärtan för patienten viktig. Testet anses vara mycket känsligt (80%), men inte tillräckligt noggrant, vilket med otydliga resultat kräver upprepade studier.

När tvetydiga resultat perfusion endoskopi och saltsyra kan utföras intraesophageal pH-övervakning med användning av radiotelemetri kapsel placerad i en nedre del av matstrupen, under 24-72 h. Den tidsmässiga överensstämmelsen för förekomst av smärta och minskning av pH är en bra diagnostisk funktion esofagit, d.v.s. Verkligen kriteriet för smärtorets esofageala ursprung.

Smärta bakom bröstbenet, som liknar angina pectoris, kan också vara en följd av ökad motorisk funktion av matstrupen med hjärtinfarktens spasma eller diffusa spasmer. Kliniskt är det i sådana fall vanligen tecken på dysfagi (speciellt när man tar fast mat, kallvätska), som, till skillnad från organisk stenos, har en icke permanent karaktär. Ibland förekommer bröstsmärtor av olika längd på förgrunden. Svårigheter i differentialdiagnos beror också på det faktum att denna kategori av patienter ibland hjälper nitroglycerin, vilket lindrar smärta och smärta.

Radiografiskt, med esophagus achalasia detekteras en expansion av dess undre del och en fördröjning i dess bariummassa. Röntgenundersökning av matstrupen i närvaro av smärta är emellertid lite informativ, eller snarare inte övertygande: Falskt positiva resultat noterades i 75% av fallen. Effektivare är matstrupen manometri med en tre lumen sond. Sammanträffandet vid tidpunkten för smärta och ökningen av intraosofagaltrycket har ett högt diagnostiskt värde. I sådana fall kan en positiv effekt av nitroglycerin och kalciumantagonister uppträda, vilket minskar tonen i glattmuskel och intra-esofagealtryck. Därför kan dessa läkemedel användas vid behandling av sådana patienter, särskilt i kombination med antikolinergika.

Klinisk erfarenhet visar att det i esophaguspatologin ofta diagnostiseras felaktigt med ischemisk hjärtsjukdom. För att korrekt diagnostisera en läkare ska leta efter andra symtom på brist på matstrupen i patienten och jämföra de kliniska manifestationerna och resultaten av olika diagnostiska test.

Försök att utveckla en uppsättning instrumentella studier som skulle hjälpa skilja angina och matstrupen smärta, misslyckades, eftersom det ofta finns en kombination av denna sjukdom med angina, vilket bekräftas med hjälp av cykel ergometri. Således, trots tillämpningen av olika instrumentella metoder, uppvisar differentieringen av smärtsensationer stora problem för närvarande.

Mediastinit och mediastinala tumörer är sällsynta orsaker till bröstsmärta. Vanligtvis uppstår behovet av differentialdiagnos med IHD vid uttalade stadier av tumörutveckling, men det finns emellertid fortfarande inga signifikanta kompressionssymptom. Utseendet av andra tecken på sjukdomen underlättar diagnosen.

Smärta bakom bröstbenet med ryggradssjukdomar. Smärta sensioner i bröstkorgen kan också associeras med degenerativa förändringar i ryggraden. Den vanligaste sjukdom i ryggraden är låg ryggsmärta (spondylos) av livmoderhalscancer och bröstkorg, i vilken det finns smärta, ibland liknar angina. Denna patologi är utbredd, eftersom efter 40 år observeras förändringar i ryggraden ofta. När cervicala och / eller övre bröstkorgsvattnet påverkas, observeras det sekundära radikulära syndromet med spridningen av smärta i bröstkorgsområdet. Dessa smärtor är förknippade med bevattning av de känsliga nerverna av osteofyter och förtjockade intervertebrala skivor. Vanligtvis finns det bilaterala smärtor i motsvarande interkostala utrymmen, men patienterna fokuserar ofta sin uppmärksamhet på retrograd eller nära hjärtat lokalisering och hänvisar dem till hjärtat. Sådan smärta kan vara liknande angina av följande särdrag: de uppfattas som en känsla av tryck, gravitation, ibland strålar ut i vänster axel och arm, hals, kan utlösas av fysisk aktivitet, tillsammans med en känsla av andnöd på grund av omöjligheten att djupandning. Med tanke på de äldre patienterna i dessa fall diagnostiserades ofta CHD med alla följder.

Emellertid kan degenerativa förändringar i ryggraden och smärtan som orsakas av dem observeras hos patienter med obestridlig kranskärlssjukdom, vilket också kräver en tydlig avgränsning av smärtssyndromet. Förmodligen uppträder angina angina på grund av kranskärlspåverkande ateroskleros hos patienter med ryggmärgsskada i en rad fall också reflexivt. Det ovillkorliga erkännandet av denna möjlighet överför i sin tur "tyngdpunkten" till ryggradens patologi, vilket minskar vikten av oberoende skador på kransartärerna.

Hur man undviker ett diagnostiskt fel och ställer den rätta diagnosen? Naturligtvis är det viktigt att man utför röntgenröntgen, men de ändringar som finns i det här fallet räcker inte för diagnostik, eftersom dessa ändringar endast kan åtfölja CHD och / eller inte manifesteras kliniskt. Därför är det mycket viktigt att ta reda på alla funktioner i smärta. Som regel beror inte smärtan på fysisk aktivitet som på förändringen i kroppens position. Smärta ökar ofta med hosta, djup andning, kan minska i någon lämplig position hos patienten efter att ha tagit smärtstillande medel. Dessa smärtor skiljer sig från angina pectoris genom en mer gradvis start, längre tid, de går inte i vila efter applicering av nitroglycerin. Bestrålning av smärta i vänster arm uppträder på dorsalytan i I- och II-fingrarna, medan i angina pectoris - i IV och V-fingrarna i vänstra armen. Av särskild betydelse är detekteringen av lokal ömhet hos de roterande processerna hos motsvarande kotan (utlösningszon) med tryck eller effleurage paravertebralt och längs det interkostala utrymmet. Smärta kan också orsakas av vissa metoder: starkt tryck på huvudet mot nacken eller dra ena handen med en samtidig vridning av huvudet till andra sidan. Med veloergometri kan smärta inträffa i hjärtat, men utan karaktäristiska förändringar i EKG.

Sålunda kräver diagnosen radikal smärta en kombination av röntgenskyltar av osteokondros och de karakteristiska egenskaperna hos bröstsmärta som inte korrelerar med kranskärlssjukdom.

Muskel-fastsiapnyh frekvens (muskulär-dystona. Muscular dystrofisk) syndrom hos vuxna är 7-35%, och i vissa yrkesgrupper når 40-90%. Med några av dem är hjärtsjukdom ofta felaktigt diagnostiserad, eftersom smärtssyndromet i denna patologi har någon likhet med smärta i hjärtpatologin.

Det finns två stadier av sjukdomen i muskel-fasciala syndrom (Zaslavsky ES, 1976): funktionell (reversibel) och organisk (muskeldystrophic). I utvecklingen av muskel-fasciala syndrom finns det flera etiopatogenetiska faktorer:

1. Skador på mjuka vävnader med bildandet av blödningar och gråfibrina extravasater. Som ett resultat utvecklas förtätning och förkortning av muskler eller individuella muskelbuntar, ledband, en minskning av fascias elasticitet. Som en manifestation av den aseptiska inflammatoriska processen bildas bindväv ofta i överskott.
2. Mikrotravmatisering av mjukvävnad vid vissa typer av yrkesverksamhet. Microtrauma stör blodcirkulationen i blodet, orsakar muskel-tonisk dysfunktion med efterföljande morfologiska och funktionella förändringar. Denna etiologiska faktor kombineras vanligtvis med andra.
3. Patologisk impuls i viscerala skador. Denna impulser som uppstår i lesioner av inre organ, är orsaken till bildningen av olika sensoriska, motoriska och trofiska fenomen i integumentary vävnader, innervation associerad med förändringar i inre organ. Patologiska interceptiva impulser, som växlar genom ryggmärgssegmenten, går till de motsvarande plagda inre organens bindväv och muskelsegment. Utvecklingen av muskel-fasciala syndrom som åtföljer kardiovaskulär patologi kan förändra smärtssyndrom så mycket att diagnostiska problem uppstår.
4. Vertebrogena faktorer. Under stimulering av receptorerna av den påverkade motorsegmentet (receptorer av mellankotskivan annulus fibrosus, bakre längsgående ligament, ledkapslar, autoktona musklerna i ryggraden) det finns inte bara lokal smärta och muskel- och toniska störningar, men också en mängd olika reflexsvar på ett avstånd - inom området för beläggningstyger, innervation relaterad med drabbade vertebrala segment. Men inte i alla fall, det finns en parallellitet mellan svårighetsgraden av röntgenförändringar i ryggraden och de kliniska symptomen. Därför kan röntgen tecken på artros ännu inte förklara orsakerna till myofasciella syndrom uteslutande vertebrogenic faktorer.

Som ett resultat av flera etiologiska faktorer utvecklas muskeltoniska reaktioner i form av hypertonicitet hos den drabbade muskeln eller muskelgrupp, vilket bekräftas genom elektromyografisk undersökning. Muskelspasmer är en av smärtkällorna. Dessutom leder kränkningen av mikrocirkulationen i muskeln till lokal vävnads ischemi av vävnadsödem, ackumulering av kininer, histamin, heparin. Alla dessa faktorer orsakar också smärta. Om muskel-fasciala syndrom observeras under lång tid, så finns det en fibrerad degenerering av muskelvävnaden.

Den största svårigheten i differentiell diagnos av muskel- och fascian smärtsyndrom och hjärt ursprung återfinns i följande utföringsformer syndrom: periartrit av axeln, scapula-costal syndrom, främre bröstväggen interskapulära smärtsyndrom, syndrom pectoralis mindre syndrom anterior scalene muskel. Främre bröstväggen syndrom observerats hos patienter efter hjärtinfarkt, liksom icke-koronara hjärt lesioner. Innebär att efter hjärtinfarkt patologiska flödespulser från hjärtat applicerar Segment autonoma kedjor och leder till dystrofiska förändringar i de respektive enheterna. Detta syndrom hos personer med ett känt friskt hjärta kan orsakas av traumatisk myosit.

De mer sällsynta syndromen, åtföljd av smärta i den främre bröstväggen, är: Titze syndrom, xifoidia, manubriosternal syndrom, scalenus syndrom.

Tietze-syndromet kännetecknas av en skarp smärta i sternumförbandet med brosk i II-IV-ribben, svullnad av de kardiala kramphinnorna. Det observeras främst hos medelålders människor. Etiologi och patogenes är oklara. Det finns ett antagande om aseptisk inflammation i kostbrusk.

Xifoidia manifesterar sig genom skarp smärta för bröstbenet, vilket stärks genom att man pressar på xiphoidprocessen, ibland åtföljd av illamående. Orsaken till smärta är oklart, det kan finnas en koppling till gallblåsan, tolvfingertarms, magontas patologi.

När manubriosternal syndrom noterade akut smärta över övre delen av sternum eller något lateralt. Syndromet observeras med reumatoid artrit, men det är isolerat och det blir nödvändigt att skilja det från angina pectoris.

Scalenius syndrom - komprimering av den övre delens neurovaskulära bunt mellan främre och mellersta trappmusklerna samt den normala I eller ytterligare ribben. Smärta i den främre bröstväggen kombineras med smärta i nacken, axelremmarna, axelskåren, ibland noteras en bred bestrålningszon. Samtidigt observeras vegetativa störningar i form av frossa, hudfärg. Andningssvårigheter, Raynauds syndrom är noterat.

Sammanfattningsvis ovanstående bör det noteras att den verkliga förekomsten av smärta av detta ursprung är okänd, så det är inte möjligt att bestämma sin specifika gravitation i differentialdiagnosen av angina pectoris.

Differentieringen är nödvändig i det inledande skedet av sjukdomen (när först tänka angina), eller om den smärta som orsakas av de listade syndrom, inte kan kombineras med andra funktioner som tillåter dem att identifiera ursprunget av rätten. Smärta av detta ursprung kan dock kombineras med sant IHD och då ska doktorn också förstå strukturen i detta komplexa smärtssyndrom. Behovet av detta är uppenbart, eftersom en korrekt tolkning kommer att påverka både behandling och prognos.

Smärta bakom ryggraden, orsakad av bukhålans sjukdomar och membranets patologi. Sjukdomar i bukorganen åtföljs ofta av smärta i hjärtat i form av ett syndrom av typisk angina eller kardialgi. Smärta i magsår och tolvfingertarmen, kan kronisk kolecystit ibland stråla ut till den vänstra sidan av bröstet, vilket ger upphov till diagnostiska svårigheter, särskilt om diagnosen av den underliggande sjukdomen ännu inte har installerats. Sådan bestrålning av smärta är ganska sällsynt, men det bör beaktas vid tolkning av smärta i hjärtat och bakom bröstbenet. Förekomsten av dessa smärtor förklaras av reflexeffekter på hjärtat med lesioner av inre organ som uppstår enligt följande. I de interna organen har interorganiska samband upptäckts, genom vilka axonreflexer utförs och slutligen avslöjas polyvalenta receptorer i kärl och släta muskler. Vidare är det känt att tillsammans med huvud gränsen sympatiska trunkar är också paravertebral plexus länka två gräns bålen och sympatiska säkerheter, som ligger parallellt och längs sidorna på huvud sympatiska stammen. Under sådana omständigheter, afferent stimulering rubriken från alla organ i reflexbågen, kan växla till en centripetal, centrifugal väg och sålunda överföras till de olika organ och system. Samtidigt realiseras viscero-viscerala reflexer inte bara genom reflexbågar som stänger på olika nivåer i centrala nervsystemet utan även genom vegetativa nervnoder vid periferin.

När det gäller orsakerna till reflex smärta i hjärtat, antas det att den lång existerande smärt grogrund kränker deras primära afferenta pulse organ som till följd av förändringar i reaktivitet som ligger i dessa receptorer och därmed blir en källa till onormal afferenta. Patologiskt modifierade impulser resulterar i bildandet av dominanta stimulerings foci i cortex och subkortikala områden i synnerhet hypotalamiska sektion och retikulär bildning. Bestrålningen av dessa stimuli genomförs således med hjälp av centrala mekanismer. Följaktligen sänds patologiska impulser genom efferenta vägar genom de underliggande delarna av centrala nervsystemet och därefter längs de sympatiska fibrerna når de vasomotoriska receptorerna i hjärtat.

Orsaker till bröstsmärta kan också vara membranbråck. Membranet är rikt innerverat organ huvudsakligen på grund av den membraniska nerven. Den löper längs den främre inre kanten av m. Scalenus anticus. I mediastinum går den ihop med den överlägsna vena cava och når då den mediastinala pleura, når membranet, där den grenar sig. Bråck i öppningen av membranet är vanligare. Symptom på diafragmatisk bråck är varierad: vanligtvis är det dysfagi och smärta i bröstets nedre delar, erctation och en känsla av bristning i epigastrium. När bråken tillfälligt tränger in i bröstkaviteten, är det en skarp smärta som kan projiceras på den nedre vänstra halvan av bröstet som sträcker sig in i den interlobulära regionen. Den medföljande krampen i membranet kan orsaka reflekterad smärta på grund av irritation av membranern i den vänstra scapulära regionen och i vänster axel, vilket tyder på "hjärt" smärta. Med tanke på den paroxysmala naturen hos smärtan, är dess utseende hos medelålders och äldre (främst hos män) det nödvändigt att utföra en differentiell diagnos med angina pectorisattack.

Smärta känslor kan också orsakas av membranförtäring och mycket mindre ofta - sub-membranabscess.

Dessutom, när man undersöker bröstet kan man hitta bältros, med palpation kan detekteras fraktur av revbenet (lokal ömhet, crepitus).

Således, för att fastställa orsaken till bröstsmärtor och korrekt diagnos GP bör vara en noggrann undersökning och en patientundersökning och ta hänsyn till möjligheten att förekomsten av alla ovanstående villkor.

[1], [2], [3]