Omphalit i naveln: katarrhal, purulent, flegmonös, nekrotisk

Omfalit är en inflammatorisk process i navelsträngsområdet och omgivande vävnader, vilket är vanligare hos nyfödda. Hudens och den subkutana vävnadens struktur hos spädbarn är sådan att den inflammatoriska processen sprider sig mycket snabbt. Därför är risken för komplikationer med omfalit mycket hög, vilket bevisar behovet av att känna till de första symtomen och manifestationerna av denna patologi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Statistik visar att det idag finns 2 till 7 fall av omfalit per 100 nyfödda. Detta är en mycket hög prevalens med tanke på konsekvenserna. Den genomsnittliga åldern för symtomdebut beror på graviditetsåldern: 3–5 dagar för för tidigt födda barn; 5–9 dagar för fullgångna nyfödda. Komplikationsfrekvensen beror på behandlingsstart, och ju senare behandlingen påbörjas, desto mer ökar risken för dödsfall, och det kan vara i timmar, inte dagar.

[ 4 ], [ 5 ]

Orsaker omfalit

Navelsträngen fyller en viktig funktion när barnet är i livmodern. Navelsträngen innehåller två artärer och en ven, vilka är de viktigaste kärlen som förser barnet med syre och avlägsnar koldioxid. Efter födseln tar lungorna över denna funktion, så navelsträngen knyts och utplånas. Navelsträngen består av två artärer och en ven, innesluten i slemhinna i bindväv och ett tunt slemhinna. Vanligtvis efter födseln leder inflammation i den proximala änden av navelsträngen till att navelsträngen lossnar från huden. Denna naturliga process åtföljs av en vitaktig slemutsöndring, som kan förekomma under normala förhållanden.

Det är viktigt att förstå att naveln är en direkt ingång till bukhålan, så varje vävnadsinfektion kan leda till snabb spridning av infektionen djupt inuti. Efter förlossningen placeras en klämma på naveln, och med tiden faller den av, vilket lämnar en torr och ren navel. Under normala förhållanden faller naveln av mellan den femte och femtonde dagen efter barnets födelse. Efter denna period bör navelområdet vara torrt, rent och inte blöda.

Navelsträngen är ett lämpligt "odlingsmedium" för bakterietillväxt och proliferation, eftersom den innehåller levande vävnad som lätt kan infekteras. Orsakerna till omfalit är således mikroorganismer som tränger in i huden på naveln och djupare vävnader och orsakar en inflammatorisk process. Infektionen kan spridas till navelsträngens blodkärl, lymfkärlen i bukväggen och blodkärlen i omgivande vävnader.

Flera bakteriearter har identifierats som de vanligaste orsakerna till denna inflammation. En enskild art eller en kombination av både aeroba och anaeroba mikrobiella arter kan orsaka omfalit.

Aeroba organismer inkluderar: Staphylococcus aureus (vanligast), grupp A streptokocker, E. coli, Klebsiella, Proteus.

Anaeroba arter orsakar cirka 30 % av fallen av omfalit: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenes

Patogenesen för förändringar vid omfalit är att bakterier attraherar polymorfonukleära leukocyter till navelsträngen som en naturlig försvarsmekanism för kroppen. Källorna till potentiellt patogena bakterier som koloniserar navelsträngen är moderns förlossningskanal och olika lokala bakteriekällor på födelseplatsen. När leukocyter är de första att reagera på infektionskällan aktiveras monocyter och lymfocyter, vilket kompletterar det inflammatoriska svaret. Olika cytokiner och biologiskt aktiva substanser frigörs, vilket leder till infiltration av hud och mjukvävnader runt naveln. Så här sker lokala inflammatoriska förändringar. Processen sprider sig mycket snabbt inte bara till djupvävnader utan även till subkutan vävnad, vilket ytterligare stöder processen för destruktion av dessa vävnader. Neutrofilinfiltration sker, vilket kännetecknas av uttalade exsudativa manifestationer och bildandet av en purulent process. Om barnet inte behandlas bildas nekrosfokus, och mikroorganismen kan penetrera blodet och orsaka sepsis.

Det finns något som heter "omfalit från en tvättlapp". Vad är det? När mikroorganismer kommer in i navelns vävnader medan den läker orsakar det inflammation. Detta koncept antyder att för vissa spädbarn kan källan till omfalit vara felaktig vård av naveln hemma eller felaktiga hygienåtgärder. Detta inkluderar att gnugga den oläkta naveln med en tvättlapp, behandla navelstumpen med antiseptiska lösningar, maceration av naveln med en blöja och andra faktorer som leder till exogen infektion av sårytan på den oläkta naveln. Därför är den viktigaste faktorn i utvecklingen av omfalit felaktig postnatal vård av naveln. Metoden för navelsträngsvård efter födseln påverkar både bakteriell kolonisering och tidpunkten för navelseparation. Vanliga riskfaktorer för utveckling av neonatal omfalit inkluderar oplanerad hemförlossning, låg födelsevikt, långvarig hinnruptur, navelkateterisering och korioamnionit. Riskfaktorer inkluderar också immunbristtillstånd hos nyfödda; genetiska defekter associerade med kontraktila proteiner under förlossningen; leukocytadhesionsbristsyndrom och neutrofilmotilitetsdefekt. Om modern har kroniska eller akuta inflammatoriska sjukdomar i könsorganen koloniserar dessa mikroorganismer barnets hud och kan därefter vara den etiologiska faktorn för omfalit.

[ 10 ], [ 11 ]

Symtom omfalit

Symtom på omfalit kan utvecklas akut hos fullgångna barn, medan hos för tidigt födda barn kan de första tecknen vara latenta på grund av en underutvecklad temperaturreaktion.

De kliniska symtomen på omfalit varierar i svårighetsgrad hos barn i olika åldrar. De första tecknen på omfalit hos nyfödda är uppkomsten av matningssvårigheter, och sedan blir barnet alltmer irriterat, slöt eller sömnigt när infektionen redan har spridit sig. Tillsammans med detta uppträder tecken på en lokal infektion: förekomsten av en obehaglig lukt av pus från navelsträngen; rodnad i huden runt naveln, svullnad av huden i detta område. Flytningar från naveln kan vara genomskinliga, men om de uppträder en tid efter att naveln har börjat läka, bör detta också vara alarmerande. Temperaturreaktion hos nyfödda utvecklas inte ofta, men när berusningen ökar mot bakgrund av smittspridning djupt in i navelns vävnader kan barnets kroppstemperatur också öka. Varje förändring i hudfärgen runt naveln kan betraktas som ett av de farliga symtomen som kan signalera inflammation.

Akut omfalit hos äldre barn är mindre vanligt, eftersom det inte finns någon direkt infektionsväg. Men hos barn med immunbrist, mot bakgrund av en sårinfektion eller hudskada i detta område, kan en inflammatorisk process i naveln uppstå. Då är symtomen mer uttalade: berusning; smärta i navelområdet, vilket barnet pekar på; hypertermi.

Omfalit hos vuxna är vanligtvis förknippad med otillräcklig hygien och att navelsträngen tränger djupare ner i de subkutana vävnadsskikten orsakade av fetma. Ofta är inflammation i navelpiercingen en konsekvens av att vuxna utvecklar omfalit senare. Till en början uppstår karakteristiska hudförändringar efter att navelsträngen skadats eller en vecka senare. Under denna period börjar såret i naveln precis läka, då flytningar och en obehaglig lukt uppstår. När nekrotisk vävnad redan uppträder runt navelringen blir huden mörkare och kan se ut som ett kraftigt slag eller blåmärke. Då kan sår uppstå och smärtan ökar. Omfalit hos vuxna leder sällan till komplikationer, eftersom vuxna söker hjälp i de inledande stadierna. Omfalit hos nyfödda anses vara farligare, eftersom det är svårare att diagnostisera och den inflammatoriska processen sprider sig blixtsnabbt.

Beroende på graden av spridning av den infektiösa processen finns det vissa typer av omfalit. Enkel omfalit kännetecknas av initiala manifestationer utan allvarliga komplikationer. Detta är vanligtvis den första dagen av sjukdomen, då processen endast påverkar hudområdet runt naveln. Katarral omfalit utvecklas när huden och subkutan vävnad skadas vid sjukdomsdebuten. I detta fall kan det finnas initiala manifestationer av ödem, hudrodnad och slemutsöndring från naveln av transparent natur. Serös omfalit är frisättning av slemintell innehåll av serös natur från naveln, vilket också kan förekomma under normala förhållanden. Med ett stort antal mikrober i inflammationsfokus mobiliseras ett stort antal neutrofila leukocyter, vilket åtföljs av deras död och frisättning av pus. Således kan katarralprocessen snabbt övergå till purulent omfalit. Detta åtföljs av uppkomsten av en obehaglig lukt från de inflammerade vävnaderna och grön eller gul flytning.

Om processen sträcker sig till djupare lager av hud och vävnad utvecklas flegmonös omfalit. Flegmonös omfalit orsakas av produktion av faktorer (av en eller flera mikroorganismer) som direkt leder till vävnadscellernas död och nedbrytningen av cellmembran av bakteriella enzymer. Toxiner som produceras i den anaeroba miljön i nekrotisk vävnad gör att organismer kan sprida sig snabbt genom vävnadsplanen. Detta leder till förstörelse av muskler och bindväv, vilket gör att organismer kan fortsätta att växa och öka toxinproduktionen. På grund av den progressiva djupa förstörelsen av vävnad kan sådana infektioner vara dödliga om de inte behandlas snabbt. Dessutom leder ökningen av lokalt ödem till kompression av musklerna i deras fascia, vilket kan leda till ischemisk muskelnekros och utveckling av nekrotisk omfalit. Detta är det sista stadiet av akut omfalit, som hos nyfödda är förknippad med en hög risk för död.

Komplikationer och konsekvenser

Konsekvenser och komplikationer av omfalit kan uppstå när bakterier koloniserar navelsträngen och kommer direkt ut i blodomloppet. De vanligaste komplikationerna är spridning av infektion som involverar frisk vävnad. Det är så nekrotisk fasciit, abscess, flegmon och peritonit utvecklas.

Nekrotiserande fasciit sprider sig snabbt och kan vara dödlig. De första tecknen kan vara svullnad och rodnad i huden runt infektionen, samt spänning i huden och dess skarpa smärta och krepitation vid beröring. Peritonit utvecklas när blodkärlen är involverade i processen, eftersom navelvenen är en direkt väg till bukhinnan. Således kommer mikroorganismer från huden in i bukhinnan och orsakar inflammation där.

Eventuella komplikationer av omfalit ökar risken för dödlighet kraftigt.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostik omfalit

Diagnos av omfalit bör ske tidigt, då kommer effekten av behandlingen att vara snabb och komplikationer kommer att utvecklas med mindre sannolikhet. Om det finns misstänkta flytningar från naveln eller en förändring i hudfärgen är det nödvändigt att konsultera en läkare. Visuell undersökning är viktig, eftersom det är möjligt att bestämma hudens färg, flytningarnas natur och dess lukt. Det är nödvändigt att klargöra hur navelsåret läkte, om det är en nyfödd. Hos äldre barn är det nödvändigt att klargöra om det fanns en skada på detta område.

De tester som är nödvändiga vid misstanke omfalit är ett fullständigt blodstatus. Förändringar i form av neutrofili eller neutropeni indikerar en akut infektion. Ibland, med progressiv försämring av tillståndet mot bakgrund av omfalit, måste sepsis uteslutas. För detta studeras bredare indikatorer - förhållandet mellan antalet omogna neutrofiler och mogna, vilket överstiger 0,2 vid en systemisk bakteriell infektion, och trombocytopeni kan också förekomma.

Andra ospecifika laboratorietester som kan användas för att bedöma svårighetsgraden av den inflammatoriska processen vid omfalit inkluderar: neutrofil CD64, procalcitonin, C-reaktivt protein och erytrocytsedimentationshastighet.

Bekräftande diagnostiska kriterier för sepsis och disseminerat intravaskulärt koagulationssyndrom är: perifert blodutstryk, fibrinogen, D-dimer, protrombintid och aktiverad partiell tromboplastintid. För att isolera och identifiera mikroorganismer vid omfalit används utstryk från navelsträngssekret och blododling.

Instrumentell diagnostik inkluderar: ultraljudsdiagnostik av buken för att upptäcka förekomst av peritonit. Ultraljud och datortomografi visar anatomiska avvikelser, fasciaförtjockning och vätska i vävnaderna.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik av omfalit bör i första hand utföras vid en normal serös process, vilket kan uppstå vid normal läkning av naveln. Under normala förhållanden kan det förekomma vätskeansamling i navelområdet mellan navelsträngen och bukväggen. Detta kan manifestera sig som serös flytning efter att naveln fallit av. Men om det inte finns någon rodnad eller systemiska reaktioner, är detta inte omfalit.

Fördröjd epitelisering av naveln kan lämna ett matt grårosa granulom som sipprar vätska. Ett sådant granulom måste differentieras från en abscess.

Det är också nödvändigt att skilja på omfalit och navelfistel. Navelfistel kan uppstå när infektion från bukhålan genom ett böjligt ställe - naveln - börjar komma på huden. I detta fall är själva navelöppningen inte involverad i inflammationsprocessen. Vid omfalit uppstår främst inflammation i mjukvävnaderna runt naveln, vilket kan ses omedelbart.

Behandling omfalit

Behandling av omfalit utförs alltid på sjukhus. Om barnet är för tidigt fött eller nyfött kan det vara nödvändigt att behandla honom på intensivvårdsavdelning.

Målet med behandling av omfalit är att eliminera bakteriella patogener och korrigera associerade symtom genom att förebygga komplikationer. Snabb och adekvat användning av antimikrobiella läkemedel är avgörande. Antibiotika är obligatoriska vid omfalit; ibland är det nödvändigt att använda till och med två läkemedel samtidigt. Resultaten av känslighetstester bör avgöra valet av antibiotika. En kombination av ampiox, oxacillin, meticillin och gentamicin med metronidazol för anaerober rekommenderas. Korttidsbehandling i 7 dagar är lämplig i okomplicerade fall, och i mer komplexa fall med utveckling av komplikationer är 10–14 dagars parenteral administrering nödvändig. Vid komplikationer som hypotoni, disseminerad intravaskulär koagulation och andningssvikt rekommenderas administrering av intravaskulära vätskor och transfunderat blod eller plasma.

Empirisk antimikrobiell behandling bör vara heltäckande och täcka alla möjliga patogener i den kliniska situationen. Läkemedel som kan användas inkluderar:

1. Ampicillin är ett bredspektrumpenicillin. Det förhindrar syntesen av bakteriell cellvägg under aktiv replikation, vilket orsakar bakteriedödande aktivitet mot känsliga organismer. Det är bakteriedödande mot organismer som Listeria, vissa stafylokocker, vissa stammar av Haemophilus influenzae och meningokocker. Doseringen för intramuskulär och intravenös administrering är 45 milligram per kilogram. Läkemedlet ska delas upp i tre doser. Biverkningar inkluderar leverdysfunktion och diarré. Försiktighetsåtgärder: Använd inte om det finns en familjehistoria av penicillinallergi.
2. Oxacillin är ett penicillin mot stafylokocker som verkar specifikt på denna patogen. Ett bakteriedödande antibiotikum som hämmar cellväggssyntesen. Det används för att behandla infektioner orsakade av penicillinasproducerande stafylokocker. Det kan användas för att initiera behandling om en stafylokockinfektion misstänks. Doseringen är 50 milligram per kilogram. Biverkningar inkluderar synnedsättning, allergiska utslag och tarmdysfunktion.
3. Netilmicin är ett aminoglykosidantibiotikum som verkar mot gramnegativa bakterier. Doseringen av läkemedlet för intravenös administrering är 10 milligram per kilogram kroppsvikt. Under den akuta perioden administreras antibiotikumet intravenöst. Biverkningar kan inkludera toxiska effekter på hörselorganen, njurarna och allergiska reaktioner.
4. Klindamycin – används för att behandla infektioner orsakade av anaeroba bakterier. Läkemedlet är även effektivt mot aeroba och anaeroba streptokocker (förutom enterokocker). Hämmar bakterietillväxt genom att blockera dissociationen av peptidyl-tRNA från ribosomer, vilket leder till att RNA-beroende proteinsyntes upphör. Dosering – 8–10 milligram per kilogram. Biverkningar – allergiska reaktioner, effekter på synorganet.
5. Vankomycin är ett antibiotikum som är ett bakteriedödande medel mot de flesta aeroba och anaeroba grampositiva kocker och baciller. Det är ett reservläkemedel och rekommenderas vid behandling vid misstänkt koagulasnegativ stafylokocksepsis. Dosering - initial dos på 15 milligram, därefter 10 milligram per kilogram kroppsvikt. Biverkningar - andnöd, neutropeni.

Således är antibiotika obligatoriska läkemedel vid behandling av omfalit. Dessutom används symptomatisk behandling - febernedsättande medel, infusionsbehandling för att lindra berusning. Salvor för omfalit används sällan, eftersom de vid en uttalad inflammatorisk process kan leda till en kränkning av läkningsprocessen. Levomekol är en salva som ofta används vid enkel omfalit. Detta är en hydrofil salva som har egenskapen att dra ut varigt och slemhinneinnehåll. Den används under den akuta perioden enligt läkares ordination.

Vitaminer och fysioterapi kan användas när barnet har återhämtat sig.

Traditionella och örtbaserade behandlingar är begränsade, eftersom omfalit är en inflammatorisk process som sprider sig mycket snabbt och leder till konsekvenser, så sådana metoder kan bara komplicera dess förlopp.

Morbiditet och mortalitet vid omfalit beror på utvecklingen av komplikationer och att behandling påbörjas i tid. Därför bör medicinsk intervention vid omfalit baseras på komplex behandling av kirurgiska komplikationer. Kirurgisk behandling utförs när varigt innehåll uppstår i navelområdet - primär kirurgisk behandling. Om det finns andra komplikationer måste antibakteriell behandling kompletteras med kirurgiskt ingrepp. Kirurgi för omfalit utförs för att sanera infektionskällan och dränering.

Nekrotiserande fasciit kännetecknas av bildandet av nekrotiska områden i fascian och sedan i musklerna. Huvuduppgiften vid behandling av denna komplikation är att avlägsna död eller degenererad vävnad genom sårbehandling och bevattning. Efter läkning kan stora sår senare sys eller ersättas med hudtransplantat.

Peritonit utan buksabscess behöver inte kräva kirurgiskt ingrepp, och infektionen kan kontrolleras med bredspektrum intravenösa antibiotika. En intraperitoneal abscess bekräftad med ultraljud eller laparotomi bör debrideras fullständigt kirurgiskt och dräneras. En intraperitoneal abscess bör debrideras vid laparotomi.

Förebyggande

Att förebygga omfalit handlar först och främst om korrekt vård av det nyfödda barnets navelsträng. Idag innefattar detta koncept så lite ingripande som möjligt från personal och föräldrar, samt behovet av en torr och ren navel hela tiden. Därför finns det inget behov av att smörja in naveln med något efter utskrivning hem, utan bara bada barnet i rent kokt vatten, utan att gnugga navelns läkningsställe. Förebyggande av komplikationer är viktigt, därför är det nödvändigt att konsultera en läkare om det uppstår flytningar från naveln eller om barnets allmänna tillstånd försämras mot denna bakgrund.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prognos

Prognosen för omfalit är generellt gynnsam, men komplikationer, om de inte behandlas i tid, kan leda till en dödlighet på upp till 7–15 %. Hos 4 % av nyfödda med en lokal form av omfalit utvecklas en klinisk bild av sepsis. Dödligheten, trots den moderna medicinens framgångar, är fortfarande hög och når 30–40 % hos fullgångna barn, 50 % eller mer hos för tidigt födda barn. En sådan prognos bevisar återigen det stora behovet av snabb diagnos av omfalit.

Omfalit är en patologi som kan ses, och därför bör diagnosen ställas även av mödrar baserat på en visuell bedömning av naveln, trots den snabba spridningen av inflammation. För tidig diagnos och behandling av omfalit leder till funktionsnedsättning eller död hos barn. Därför har förebyggande, snabb diagnos och effektiv behandling inte bara medicinsk utan även social betydelse.