Missbruk - orsaker till utveckling

Orsaker till missbruk

När drogmissbrukare tillfrågas varför de tar ett visst ämne svarar de flesta att de vill bli "höga". Detta syftar på ett förändrat medvetandetillstånd som kännetecknas av känslor av njutning eller eufori. Arten av de upplevda känslorna varierar kraftigt beroende på vilken typ av ämne som används. Vissa personer rapporterar att de tar droger för att slappna av, lindra stress eller lindra depression. Det är extremt sällsynt att en patient tar smärtstillande medel under lång tid för att lindra kronisk huvudvärk eller ryggsmärta och sedan tappar kontrollen över sin användning. Men om varje fall analyseras närmare är det omöjligt att ge ett enkelt svar. Nästan alltid kan flera faktorer hittas som ledde till utvecklingen av missbruk. Dessa faktorer kan delas in i tre grupper: de som är relaterade till själva ämnet, personen som använder det ("värden") och yttre omständigheter. Detta liknar infektionssjukdomar, där möjligheten att en person blir smittad vid kontakt med patogenen beror på flera faktorer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Faktorer relaterade till den psykoaktiva substansens natur

Psykoaktiva substanser varierar i sin förmåga att omedelbart orsaka behagliga känslor. När man använder substanser som orsakar en intensiv känsla av njutning (eufori) snabbare, bildas beroende lättare. Beroendebildning är förknippad med mekanismen för positiv förstärkning, på grund av vilken en person utvecklar en önskan att ta drogen om och om igen. Ju starkare ett läkemedels förmåga att aktivera mekanismen för positiv förstärkning är, desto högre är risken för missbruk. Ett läkemedels förmåga att aktivera mekanismen för positiv förstärkning kan bedömas med hjälp av en experimentell modell. För detta ges försöksdjur intravenösa katetrar genom vilka ämnet ska administreras. Katetrarna är anslutna till en elektrisk pump, vars funktion djuren kan reglera med hjälp av en speciell spak. Som regel söker djur som råttor och apor en mer intensiv introduktion av de läkemedel som orsakar beroende hos människor, och förhållandet mellan deras aktivitet är ungefär detsamma. Således är det med hjälp av en sådan experimentell modell möjligt att bedöma ett läkemedels förmåga att orsaka beroende.

Läkemedels förstärkande egenskaper är relaterade till deras förmåga att öka dopaminnivåerna i vissa områden i hjärnan, särskilt i nucleus accumbens (NA). Kokain, amfetamin, etanol, opioider och nikotin kan öka extracellulära dopaminnivåer i NA. Mikrodialys kan användas för att mäta dopaminnivåer i extracellulärvätskan hos råttor som rör sig fritt eller tar droger. Det visade sig att både mottagandet av söt mat och möjligheten att ha samlag resulterade i en liknande ökning av dopaminnivåerna i hjärnstrukturer. Däremot tenderar läkemedel som blockerar dopaminreceptorer att orsaka obehagliga känslor (dysfori); varken djur eller människor tar dessa läkemedel frivilligt upprepade gånger. Även om orsak-verkan-sambandet mellan dopaminnivåer och eufori eller dysfori inte har fastställts definitivt, stöds ett sådant samband av resultaten från studier av läkemedel av olika klasser.

Flera oberoende faktorer som påverkar initiering och fortsättning av substansanvändning, missbruk och beroende

"Agent" (psykoaktiv substans)

• Tillgänglighet
• Pris
• Reningsgrad och aktivitet
• Administreringsväg
• Tuggning (absorption genom munslemhinnan) Oral administrering (absorption i mag-tarmkanalen) Intranasal administrering
• Parenteral (intravenös, subkutan eller intramuskulär) inhalation
• Hastigheten för en effekts inträde och upphörande (farmakokinetik) bestäms samtidigt av ämnets natur och egenskaperna hos den mänskliga metabolismen.

"Värden" (personen som använder det psykoaktiva ämnet)

• Ärftlighet
• Medfödd tolerans
• Utvecklingshastighet för förvärvad tolerans
• Sannolikheten att uppleva berusning som njutning
• Psykiska symtom
• Tidigare erfarenhet och förväntningar
• Tendens att ägna sig åt riskabelt beteende

Onsdag

• Sociala förhållanden
• Relationer i sociala grupper Kamratinflytande, förebilder
• Tillgänglighet av andra sätt att njuta eller ha kul
• Jobb- och utbildningsmöjligheter
• Betingade stimuli: externa faktorer blir associerade med droganvändning efter upprepad användning i samma miljö.

Ämnen med snabb insättande effekt är mer benägna att orsaka beroende. Effekten som uppstår strax efter intag av ett sådant ämne initierar sannolikt en sekvens av processer som så småningom leder till en förlust av kontrollen över användningen av ämnet. Den tid det tar för ämnet att nå receptorer i hjärnan och dess koncentration beror på administreringsvägen, absorptionshastigheten, metabolismens egenskaper och förmågan att penetrera blod-hjärnbarriären. Kokainets historia visar tydligt hur samma ämnes förmåga att orsaka beroende kan förändras med en förändring i dess form och administreringsväg. Användningen av detta ämne började med att tugga kokablad. Detta frigör alkaloiden kokain, som långsamt absorberas genom munhålans slemhinna. Som ett resultat ökar koncentrationen av kokain i hjärnan mycket långsamt. Därför uppstod den milda psykostimulerande effekten av att tugga kokablad gradvis. Samtidigt, under flera tusen års användning av kokablad av andinska indianer, var fall av beroende, om observerade, extremt sällsynta. I slutet av 1800-talet lärde sig kemister att utvinna kokain från kokablad. Således blev rent kokain tillgängligt. Det blev möjligt att ta kokain i höga doser oralt (där det absorberades i mag-tarmkanalen) eller snorta pulvret i näsan så att det absorberades av nässlemhinnan. I det senare fallet verkade drogen snabbare och dess koncentration i hjärnan var högre. Därefter började man administrera en lösning av kokainhydroklorid intravenöst, vilket orsakade en snabbare utveckling av effekten. Med varje sådant framsteg uppnåddes högre nivåer av kokain i hjärnan, och hastigheten på verkningsinsättandet ökade, och tillsammans med detta ökade substansens förmåga att orsaka beroende. En annan "prestation" inom metoderna för kokainadministrering inträffade på 1980-talet och var förknippad med uppkomsten av så kallad "crack". Crack, som kunde köpas mycket billigt direkt på gatan (för 1-3 dollar per dos), innehöll en alkaloid av kokain (fri bas), som lätt avdunstades vid uppvärmning. Inandning av crackånga producerade samma blodkoncentrationer av kokain som att injicera det intravenöst. Den pulmonella vägen är särskilt effektiv på grund av dess stora yta för absorption av drogen i blodet. Blod med hög kokainhalt återvänder till vänster sida av hjärtat och därifrån går in i den systemiska cirkulationen utan att spädas ut av venöst blod från andra delar. Således skapas en högre koncentration av drogen i arteriellt blod än i venöst blod. På grund av detta når drogen hjärnan snabbare. Detta är den föredragna administreringsvägen för kokain av nikotin- och marijuanamissbrukare. Att inandas crackånga orsakar således beroende snabbare än att tugga kokablad, inta kokain eller snorta kokainpulver.

Även om egenskaperna hos ett ämne är mycket viktiga, kan de inte helt förklara varför missbruk och beroende utvecklas. De flesta som provar en drog använder den inte igen, än mindre blir beroende. "Experiment" även med ämnen som har en stark förstärkande effekt (till exempel kokain) leder till utveckling av beroende endast i ett litet antal fall. Utvecklingen av beroende beror därför också på två andra grupper av faktorer - egenskaperna hos den person som använder drogen och omständigheterna i dennes liv.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Faktorer som är förknippade med användaren av ämnet ("värden")

Människors känslighet för psykoaktiva substanser varierar avsevärt. När samma dos av ett ämne administreras till olika personer är dess koncentration i blodet inte densamma. Dessa variationer förklaras åtminstone delvis av genetiskt betingade skillnader i ämnets absorption, metabolism och utsöndring, samt i känsligheten hos de receptorer som det verkar på. Ett resultat av dessa skillnader är att ämnets effekt också kan upplevas subjektivt olika. Hos människor är det mycket svårt att skilja ärftlighetens inflytande från miljöns inflytande. Möjligheten att bedöma dessa faktorers inflytande separat ges av studier av barn som adopterades tidigt och inte hade någon kontakt med sina biologiska föräldrar. Det har noterats att biologiska barn till alkoholister är mer benägna att utveckla alkoholism även om de adopterades av personer som inte har ett alkoholberoende. Forskning om ärftliga faktorers roll i denna sjukdom visar dock att risken att utveckla alkoholism hos barn till alkoholister är ökad, men 100 % förutbestämd. Dessa data indikerar att detta är en polygen (multifaktoriell) sjukdom, vars utveckling beror på många faktorer. När man studerar identiska tvillingar med samma uppsättning gener når konkordansgraden för alkoholism inte 100 %, men den är betydligt högre än hos tvåäggstvillingar. En av de biologiska indikatorerna som påverkar utvecklingen av alkoholism är medfödd tolerans mot alkohol. Studier visar att söner till alkoholister har en minskad känslighet för alkohol jämfört med unga personer i samma ålder (22 år) med liknande erfarenhet av att dricka alkoholhaltiga drycker. Känslighet mot alkohol bedömdes genom att studera effekten av två olika doser alkohol på motoriska funktioner och genom den subjektiva känslan av berusning. När dessa män undersöktes igen 10 år senare visade det sig att de som var mer toleranta (mindre känsliga) mot alkohol vid 22 års ålder löpte större risk att utveckla alkoholberoende senare. Även om tolerans ökade sannolikheten för att utveckla alkoholism oavsett familjehistoria, var andelen toleranta individer högre bland personer med en positiv familjehistoria. Medfödd tolerans mot alkohol gör naturligtvis inte en person till alkoholist, men den ökar avsevärt sannolikheten för att utveckla denna sjukdom.

Forskning visar att den motsatta egenskapen – resistens mot alkoholism – också kan vara ärftlig. Etanol omvandlas till acetaldehyd med hjälp av alkoholdehydrogenas, som sedan metaboliseras av mitokondriealdehydacetaldehyd (ADCH2). En mutation i ADCH2-genen är vanlig, vilket kan göra enzymet mindre effektivt. Denna muterade allel är särskilt vanlig bland asiater och leder till ansamling av acetaldehyd, en giftig produkt av alkohol. Bärare av denna allel upplever en extremt obehaglig blodrusning i ansiktet 5–10 minuter efter att ha druckit alkohol. Sannolikheten för att utveckla alkoholism i denna kategori av människor är lägre, men risken är inte helt eliminerad. Det finns personer med en stark motivation att dricka alkohol, som stoiskt uthärdar känslan av en rusning för att uppleva andra effekter av alkohol – de kan bli alkoholister. Således beror utvecklingen av alkoholism inte på en gen, utan på många genetiska faktorer. Till exempel kan personer med ärftlig tolerans mot alkohol och därför benägna att utveckla alkoholism vägra att dricka alkohol. Omvänt kan personer som upplever en rusning från alkohol fortsätta att missbruka den.

Psykiska störningar är en annan viktig faktor i utvecklingen av beroende. Vissa läkemedel ger omedelbar subjektiv lindring av psykiska symtom. Patienter med ångest, depression, sömnlöshet eller vissa psykologiska egenskaper (såsom blyghet) kan av misstag upptäcka att vissa substanser ger lindring. Denna förbättring är dock tillfällig. Vid upprepad användning utvecklar de tolerans och med tiden tvångsmässigt, okontrollerat drogbruk. Självmedicinering är ett sätt som människor faller i denna fälla. Andelen missbrukare som någonsin självmedicinerar är dock fortfarande okänd. Även om psykiska störningar ofta finns hos substansmissbrukare som söker behandling, utvecklas många av dessa symtom efter att personen har börjat missbruka substansen. I allmänhet producerar beroendeframkallande substanser fler psykiska störningar än de lindrar.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Externa faktorer

Uppkomsten och fortsättningen av illegal droganvändning påverkas starkt av sociala normer och föräldratryck. Ibland använder ungdomar droger som en form av uppror mot sina föräldrars eller vårdnadshavares auktoritet. I vissa samhällen är droganvändare och droglangare förebilder som är respekterade och attraktiva för unga människor. Bristande tillgång till andra nöjes- och underhållningsmöjligheter kan också vara viktig. Dessa faktorer är särskilt viktiga i samhällen med låg utbildningsnivå och hög arbetslöshet. Naturligtvis är dessa inte de enda faktorerna, men de förstärker inflytandet från de andra faktorer som beskrivs i föregående avsnitt.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Farmakologiska fenomen

Även om missbruk och beroende är extremt komplexa tillstånd vars manifestationer beror på många omständigheter, kännetecknas de av ett antal vanliga farmakologiska fenomen som uppstår oberoende av sociala och psykologiska faktorer. För det första kännetecknas de av en förändring i kroppens reaktion på upprepad administrering av ett ämne. Tolerans är den vanligaste typen av förändring som svar på upprepad administrering av samma ämne. Det kan definieras som en minskning av reaktionen på ett ämne när det administreras igen. Med tillräckligt känsliga metoder för att bedöma ett ämnes verkan kan utveckling av tolerans mot vissa av dess effekter observeras efter den första dosen. Således kommer en andra dos, även om den administreras bara några dagar senare, att ha en något mindre effekt än den första. Med tiden kan tolerans utvecklas även mot höga doser av ett ämne. Till exempel, hos en person som aldrig har använt diazepam tidigare, orsakar detta läkemedel vanligtvis en lugnande effekt vid en dos på 5-10 mg. Men de som har använt det upprepade gånger för att få en viss typ av "rus" kan utveckla tolerans mot doser på flera hundra milligram, och i vissa dokumenterade fall har tolerans noterats för doser som överstiger 1000 mg per dag.

Tolerans mot vissa effekter av psykoaktiva substanser utvecklas snabbare än mot andra. Till exempel, när opioider (som heroin) administreras, utvecklas tolerans mot eufori snabbt, och missbrukare tvingas öka dosen för att "fånga" denna svårfångade "rusning". Däremot utvecklas tolerans mot opioiders effekter på tarmarna (försvagning av motilitet, förstoppning) mycket långsamt. Dissociation mellan tolerans mot den euforogena effekten och effekten på vitala funktioner (såsom andning eller blodtryck) kan orsaka tragiska konsekvenser, inklusive dödsfall. Missbruk av lugnande medel som barbiturater eller metakvalon är ganska vanligt bland ungdomar. Vid upprepad administrering behöver de ta allt högre doser för att uppleva det tillstånd av berusning och dåsighet som de uppfattar som ett "rus". Tyvärr utvecklas tolerans mot denna effekt av lugnande medel snabbare än tolerans mot effekterna av dessa substanser på vitala hjärnstamsfunktioner. Detta innebär att det terapeutiska indexet (förhållandet mellan den dos som orsakar en toxisk effekt och den dos som orsakar en önskad effekt) minskar. Eftersom den föregående dosen inte längre ger en känsla av "hög" ökar dessa ungdomar dosen utöver det säkra intervallet. Och när de ökar den igen kan de nå en dos som hämmar vitala funktioner, vilket leder till ett plötsligt blodtrycksfall eller andningsdepression. Resultatet av en sådan överdos kan vara dödligt.

"Iatrogent beroende." Denna term används när patienter utvecklar ett beroende av ett receptbelagt läkemedel och börjar ta det i alltför höga doser. Denna situation är relativt sällsynt, med tanke på det stora antalet patienter som tar läkemedel som kan orsaka tolerans och fysiskt beroende. Ett exempel är patienter med kronisk smärta som tar läkemedlet oftare än vad läkaren ordinerat. Om den behandlande läkaren ordinerar en begränsad mängd av läkemedlet kan patienter, utan läkarens vetskap, söka andra läkare och akutsjukvård i hopp om att få ytterligare mängder av läkemedlet. På grund av rädsla för beroende begränsar många läkare i onödan förskrivningen av vissa läkemedel, vilket dömer patienter, till exempel de som lider av smärtsyndrom, till onödigt lidande. Utvecklingen av tolerans och fysiskt beroende är en oundviklig konsekvens av kronisk behandling med opioider och vissa andra läkemedel, men tolerans och fysiskt beroende i sig själva betyder inte nödvändigtvis utveckling av beroende.

Beroende som en hjärnsjukdom

Kronisk administrering av beroendeframkallande substanser resulterar i ihållande beteendeförändringar som är ofrivilliga, betingade reflexer och kvarstår under lång tid, även vid fullständig avhållsamhet. Dessa betingade reflexer eller minnesspår inducerade av psykoaktiva substanser kan spela en roll i utvecklingen av återfall till tvångsmässigt drogmissbruk. Wickler (1973) var den förste som uppmärksammade den betingade reflexens roll i utvecklingen av missbruk. Ett antal studier har undersökt neurokemiska förändringar, såväl som förändringar på gentranskriptionsnivå, i samband med långvarig administrering av psykoaktiva substanser. Resultaten av dessa studier fördjupar inte bara vår förståelse av missbrukets natur, utan öppnar också upp nya möjligheter för dess behandling och utveckling av terapeutiska metoder som liknar de som används vid andra kroniska sjukdomar.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

De socioekonomiska kostnaderna för drogmissbruk

För närvarande orsakas de viktigaste kliniska problemen i USA av fyra substanser – nikotin, etylalkohol, kokain och heroin. Bara i USA dör 450 000 människor varje år av nikotin i tobaksrök. Enligt vissa uppskattningar dör även upp till 50 000 icke-rökare varje år av passiv exponering för tobaksrök. Nikotin är således det allvarligaste folkhälsoproblemet. På ett år orsakar alkoholism ekonomiska förluster för samhället på 100 miljarder dollar och tar livet av 100 000 människor i USA, varav 25 000 dör i trafikolyckor. Illegala droger som heroin och kokain, även om deras användning ofta är förknippad med HIV-infektion och brottslighet, är mer sällan dödsorsaken – de står för 20 000 fall per år. Ändå är de ekonomiska och sociala skadorna som orsakas av användningen av illegala droger enorma. Den amerikanska regeringen spenderar cirka 140 miljarder dollar årligen på programmet War on Drugs, varav cirka 70 % av det beloppet går till olika rättsliga åtgärder (som att bekämpa narkotikahandel).

Missbrukare föredrar ofta ett av dessa ämnen, bland annat baserat på dess tillgänglighet. Men de tillgriper ofta en kombination av droger från olika grupper. Alkohol är ett vanligt förekommande ämne som kombineras med nästan alla andra grupper av psykoaktiva ämnen. Vissa kombinationer förtjänar ett särskilt omnämnande på grund av den synergistiska effekten av de kombinerade ämnena. Ett exempel är en kombination av heroin och kokain (den så kallade "speedball"), vilket diskuteras i avsnittet om opioidberoende. Vid undersökning av en patient med tecken på överdosering eller abstinenssyndrom bör läkaren överväga möjligheten till en kombination, eftersom vart och ett av läkemedlen kan kräva specifik behandling. Cirka 80 % av alkoholisterna och en ännu högre andel heroinanvändare är också rökare. I dessa fall bör behandlingen inriktas på båda typerna av beroende. Läkaren bör i första hand behandla det mest angelägna problemet, vilket vanligtvis är alkohol-, heroin- eller kokainberoende. Men vid en behandling bör man också uppmärksamma korrigering av samtidig nikotinberoende. Allvarligt nikotinberoende kan inte ignoreras bara för att huvudproblemet är alkohol- eller heroinmissbruk.