Psykisk utvecklingsstörning - Behandling

Behandling av psykisk utvecklingsstörning

Psykofarmakaterapi för psykisk utvecklingsstörning går in i en ny era, kännetecknad av förbättrad diagnostik, förståelse av dess patogenetiska mekanismer och utökade terapeutiska möjligheter.

Undersökning och behandling av barn och vuxna med utvecklingsstörning måste vara heltäckande och ta hänsyn till hur individen lär sig, arbetar och hur hans eller hennes relationer med andra utvecklas. Behandlingsalternativen omfattar ett brett spektrum av interventioner: individuell, grupp-, familje-, beteende-, fysisk, arbetsrelaterad och andra typer av terapi. En av komponenterna i behandlingen är psykofarmakaterapi.

Användning av psykofarmaka hos psykiskt funktionsnedsatta personer kräver särskild uppmärksamhet på juridiska och etiska aspekter. På 1970-talet proklamerade det internationella samfundet rätten för psykiskt funktionsnedsatta personer att få adekvat medicinsk vård. Dessa rättigheter fastställdes i "Deklarationen om rättigheter för funktionshindrade personer". Deklarationen proklamerade "rätten till adekvat medicinsk vård" och "samma medborgerliga rättigheter som andra människor". Enligt deklarationen "bör personer med funktionsnedsättning ges kvalificerad juridisk hjälp om det är nödvändigt för att skydda dessa personer".

Förklaringen om rätten för psykiskt utvecklingsstörda personer till adekvat medicinsk vård innebar noggrann kontroll över eventuella överdrifter i tillämpningen av restriktiva åtgärder, inklusive i samband med användning av psykotropa läkemedel för att undertrycka oönskad aktivitet. Domstolar vägleds i allmänhet av bestämmelsen att fysiska eller kemiska tvångsåtgärder endast ska tillämpas på en person när "våldsamt beteende, skada eller självmordsförsök inträffar eller allvarligt hotas". Dessutom kräver domstolar vanligtvis "en individuell bedömning av möjligheten och arten av våldsamt beteende, den sannolika effekten av läkemedel på individen och möjligheten till alternativa åtgärder av mindre restriktiv karaktär" - för att bekräfta att det "minst restriktiva alternativet" har genomförts. Således, när man beslutar att använda psykotropa läkemedel till psykiskt utvecklingsstörda personer, bör de möjliga riskerna och de förväntade fördelarna med ett sådant recept noggrant övervägas. Skyddet av en psykiskt utvecklingsstörd patients intressen sker genom användning av ett "alternativt yttrande" (om anamnestiska data indikerar avsaknaden av kritik och patientens preferenser) eller genom det så kallade "substituerade yttrandet" (om det finns information om individens preferenser i nuet eller förflutet).

Under de senaste två decennierna har doktrinen om det "minst restriktiva alternativet" blivit relevant i samband med data från studier om användning av psykotropa läkemedel hos psykiskt utvecklingsstörda patienter. Det visade sig att psykotropa läkemedel förskrivs till 30–50 % av patienterna som placeras på psykiatriska institutioner, 20–35 % av vuxna patienter och 2–7 % av barn med utvecklingsstörning som observerats i öppenvården. Det visade sig att psykotropa läkemedel oftare förskrivs till äldre patienter, personer som tillämpas på strängare restriktiva åtgärder, samt patienter med sociala, beteendemässiga problem och sömnstörningar. Kön, intelligensnivå eller karaktären av beteendestörningar påverkade inte användningsfrekvensen av psykotropa läkemedel hos psykiskt utvecklingsstörda individer. Det bör noteras att även om 90 % av psykiskt utvecklingsstörda personer bor utanför psykiatriska institutioner, är systematiska studier av denna patientgrupp extremt sällsynta.

Psykotropa läkemedel och utvecklingsstörning

Eftersom personer med utvecklingsstörning ofta ordineras psykotropa läkemedel, och ofta en kombination av dem, för att kontrollera sitt beteende under en lång period, är det oerhört viktigt att beakta de kortsiktiga och långsiktiga effekterna av dessa läkemedel för att kunna välja de säkraste. Först och främst gäller detta neuroleptika, som särskilt ofta används i denna patientkategori och ofta orsakar allvarliga biverkningar, inklusive irreversibel tardiv dyskinesi. Även om neuroleptika möjliggör kontroll av olämpligt beteende genom att undertrycka beteendeaktivitet i allmänhet, kan de också selektivt hämma stereotyper och autoaggressiva handlingar. Opioidantagonister och serotoninåterupptagshämmare används också för att minska autoaggressiva handlingar och stereotyper. Normotima läkemedel - litiumsalter, valproinsyra (depakin), karbamazepin (finlepsin) - är användbara för att korrigera cykliska affektiva störningar och raseriutbrott. Betablockerare, såsom propranolol (Anaprilin), kan vara effektiva vid behandling av aggression och störande beteende. Psykostimulantia – metylfenidat (Ritalin), dextrampetamin (Dexedrin), pemolin (Cylert) – och alfa2-adrenerga agonister, såsom klonidin (Clonidin) och guanfacin (Estulic), har en positiv effekt vid behandling av uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet (ADHD) hos personer med utvecklingsstörning.

Kombinerad behandling med neuroleptika, antikonvulsiva medel, antidepressiva medel och normotomika är behäftad med problem i samband med farmakokinetiska och farmakodynamiska interaktioner. Därför bör läkaren, innan en kombination av läkemedel förskrivs, fråga om möjligheten till läkemedelsinteraktioner i referensböcker eller andra informationskällor. Det bör betonas att patienter ofta tar onödiga läkemedel under lång tid, vars utsättning inte har en negativ effekt på deras tillstånd, men gör att de kan undvika biverkningarna av dessa läkemedel.

Neuroleptika. Många psykotropa läkemedel har använts för att undertrycka destruktiva handlingar, men ingen av dem har varit lika effektiv som neuroleptika. Effektiviteten hos neuroleptika kan förklaras av rollen av hyperaktivitet i hjärnans dopaminerga system i patogenesen av autoaggressiva handlingar. Kliniska prövningar av klorpromazin (klorpromazin), tioridazin (sonapax) och risperidon (rispolept) har visat alla dessa läkemedels förmåga att hämma destruktiva handlingar. Öppna prövningar av flufenazin (moditen) och haloperidol har också visat deras effektivitet i att korrigera autoaggressiva (självskade) och aggressiva handlingar. Aggressivitet kanske dock inte svarar på neuroleptisk behandling i samma utsträckning som självskadehandlingar. Kanske är interna, neurobiologiska faktorer viktigare vid autoaggressiva handlingar, medan aggressivitet beror mer på externa faktorer.

Den största faran med att använda neuroleptika är den relativt höga frekvensen av extrapyramidala biverkningar. Enligt olika studier uppvisar ungefär en eller två tredjedelar av patienter med utvecklingsstörning tecken på tardiv dyskinesi - kronisk, ibland irreversibel orofacial dyskinesi, vanligtvis förknippad med långvarig användning av neuroleptika. Samtidigt har det visats att hos en betydande andel (i vissa studier hos en tredjedel) av patienter med utvecklingsstörning uppstår våldsamma rörelser som liknar tardiv dyskinesi i frånvaro av neuroleptisk behandling. Detta indikerar att denna patientkategori kännetecknas av en hög predisposition för utveckling av tardiv dyskinesi. Sannolikheten för att utveckla tardiv dyskinesi beror på behandlingstiden, dosen av neuroleptikumet och patientens ålder. Detta problem är särskilt relevant på grund av att cirka 33 % av barn och vuxna med utvecklingsstörning tar neuroleptika. Parkinsonism och andra tidiga extrapyramidala biverkningar (tremor, akut dystoni, akatisi) upptäcks hos ungefär en tredjedel av patienterna som tar neuroleptika. Akatisi kännetecknas av inre obehag, vilket tvingar patienten att vara i konstant rörelse. Det förekommer hos cirka 15 % av patienterna som tar neuroleptika. Användning av neuroleptika medför risk för malignt neuroleptikasyndrom (NMS), vilket är sällsynt men kan leda till döden. Riskfaktorer för NMS är manligt kön och användning av högpotenta neuroleptika. Enligt en nyligen genomförd studie är dödligheten bland psykiskt utvecklingsstörda individer med utveckling av NMS 21 %. I de fall där patienter med psykisk utvecklingsstörning ordineras neuroleptika är en dynamisk bedömning av eventuella extrapyramidala störningar obligatorisk före och under behandlingen med hjälp av speciella skalor: Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS), Dyskinesia Identification System Condensed User Scale (DISCUS), Acathisia Scale (AS). Atypiska neuroleptika som klozapin och olanzapin är mindre benägna att orsaka extrapyramidala biverkningar, men deras effektivitet hos psykiskt utvecklingsstörda individer måste bekräftas i kontrollerade kliniska prövningar. Det bör också erinras om att även om klozapin är ett effektivt neuroleptikum, kan det orsaka agranulocytos och epileptiska anfall. Olanzapin, sertindol, quetiapin och ziprasidon är nya atypiska neuroleptika som utan tvekan kommer att användas i framtiden för att behandla psykiskt utvecklingsstörda patienter, eftersom de är säkrare än traditionella neuroleptika.

Samtidigt har ett alternativ till neuroleptika nyligen dykt upp i form av selektiva serotoninåterupptagshämmare och normotymiska medel, men deras användning kräver en mer exakt identifiering av strukturen hos psykiska störningar. Dessa läkemedel kan minska behovet av neuroleptika vid behandling av självskadebeteende och aggression.

Normotimiska medel. Normotimiska medel inkluderar litium, karbamazepin (finlepsin) och valproinsyra (depakin). Svår aggression och självskadebeteende behandlas framgångsrikt med litium även i frånvaro av affektiva störningar. Litiumanvändning har lett till en minskning av aggressiva och autoaggressiva handlingar, både enligt kliniska intryck och enligt resultaten av bedömningsskalor, i nästan alla kliniska prövningar. Andra normotymiska medel (karbamazepin, valproinsyra) kan också undertrycka självskadebeteende och aggression hos individer med utvecklingsstörning, men deras effektivitet måste verifieras i kliniska prövningar.

Betablockerare. Propranolol (anaprilin), en beta-adrenerg receptorblockerare, kan minska aggressivt beteende i samband med ökad adrenerg tonus. Genom att hämma noradrenalins aktivering av adrenoreceptorer minskar propranolol de kronotropa, inotropa och vasodilaterande effekterna av denna neurotransmittor. Hämning av fysiologiska manifestationer av stress kan i sig minska aggression. Eftersom blodnivån av propranolol hos patienter med Downs syndrom var högre än vanligt, kan läkemedlets biotillgänglighet hos dessa patienter vara ökad av vissa skäl. Även om propranolols förmåga att framgångsrikt undertrycka impulsiva vredesutbrott hos vissa psykiskt utvecklingsstörda individer har rapporterats, bör denna effekt av propranolol bekräftas i kontrollerade studier.

Opioidreceptorantagonister. Naltrexon och naloxon är opioidreceptorantagonister som blockerar effekterna av endogena opioider och används vid behandling av självaggression. Till skillnad från naltrexon finns naloxon i parenteral form och har en kortare T1/2. Även om tidiga öppna studier av opioidreceptorantagonister visade en minskning av självaggression, visade efterföljande kontrollerade studier att deras effekt inte var större än placebo. Risken för dysfori och negativa resultat från kontrollerade studier gör det inte möjligt att betrakta denna läkemedelsklass som den första behandlingen för självaggression. Klinisk erfarenhet visar dock att dessa medel kan vara användbara i vissa fall.

Selektiva serotoninåterupptagshämmare. Likheten mellan autoaggressiva handlingar och stereotypier kan förklara den positiva responsen hos vissa patienter på selektiva serotoninåterupptagshämmare, såsom klomipramin (Anafranil), fluoxetin (Prozac), fluvoxamin (Fevarin), sertralin (Zoloft), paroxetin (Paxil), citalopram (Cipramil). Självskadebeteende, aggression, stereotypier och beteenderitualer kan minska under påverkan av fluoxetin, särskilt om de utvecklas mot bakgrund av samsjukliga tvångsmässiga handlingar. Liknande resultat (minskning av autoaggressiva, rituella handlingar och perseverationer) erhölls med användning av klomipramin. Dubbelblinda studier kommer att avgöra om dessa medel är användbara hos alla patienter med autoaggressiva handlingar eller om de endast hjälper vid samsjukliga tvångsmässiga/perseverativa handlingar. Eftersom dessa medel kan orsaka excitation kan deras användning begränsas till behandling av detta syndrom.

Psykisk retardation och affektiva störningar

Nya framsteg inom diagnostisering av depression och dystymi hos psykiskt utvecklingsstörda individer gör det möjligt att behandla dessa tillstånd med mer specifika medel. Responsen på antidepressiva medel hos psykiskt utvecklingsstörda individer är dock varierande. Dysfori, hyperaktivitet och beteendeförändringar förekommer ofta med antidepressiva medel. I en retrospektiv granskning av responsen på tricykliska antidepressiva medel hos psykiskt utvecklingsstörda vuxna visade endast 30 % av patienterna en signifikant positiv effekt, med symtom som agitation, aggression, självskadebeteende, hyperaktivitet och irritabilitet som i stort sett förblev oförändrade.

Responsen på normotymiska läkemedel vid cykliska affektiva störningar hos patienter med utvecklingsstörning var mer förutsägbar. Även om litium är känt för att störa natriumtransporten i nerv- och muskelceller och påverka katekolaminmetabolismen, är dess verkningsmekanism på affektiva funktioner fortfarande oklar. Vid behandling med litium bör nivån av denna jon i blodet övervakas regelbundet, ett kliniskt blodprov och en studie av sköldkörtelfunktionen bör utföras. En placebokontrollerad och flera öppna studier av litiums effektivitet vid bipolär sjukdom hos individer med utvecklingsstörning har gett uppmuntrande resultat. Biverkningar av litiumpreparat inkluderar mag-tarmbesvär, eksem och tremor.

Valproinsyra (Depakine) och divalproexnatrium (Depakote) har antikonvulsiva och normotymiska effekter, vilket kan bero på läkemedlets effekt på GABA-nivåerna i hjärnan. Även om fall av levertoxicitet med valproinsyra har rapporterats, har de vanligtvis inträffat i tidig barndom, under de första sex månaderna av behandlingen. Leverfunktionen bör dock övervakas före och regelbundet under behandlingen. Den positiva effekten av valproinsyra på affektiva störningar, aggression och självskadebeteende hos psykiskt utvecklingsstörda individer har visat sig förekomma i 80 % av fallen. Karbamazepin (Finlepsin), ett annat antikonvulsivt medel som används som ett normotymiskt medel, kan också vara användbart vid behandling av affektiva störningar hos psykiskt utvecklingsstörda individer. Eftersom aplastisk anemi och agranulocytos kan utvecklas vid användning av karbamazepin, bör kliniska blodprover övervakas innan läkemedlet förskrivs och under behandlingen. Patienter bör varnas för tidiga tecken på toxicitet och hematologiska komplikationer såsom feber, halsont, utslag, munsår, blödning, petechialblödningar eller purpura. Trots sin antiepileptiska aktivitet bör karbamazepin användas med försiktighet hos patienter med polymorfa anfall, inklusive atypiska absenser, eftersom läkemedlet kan framkalla generaliserade tonisk-kloniska anfall hos dessa patienter. Svaret på karbamazepin hos psykiskt utvecklingsstörda individer med affektiva störningar är inte lika förutsägbart som svaret på litium och valproinsyra.

Psykisk retardation och ångeststörningar

Buspiron (Buspar) är ett ångestdämpande läkemedel som i sina farmakologiska egenskaper skiljer sig från bensodiazepiner, barbiturater och andra lugnande medel och hypnotika. Prekliniska studier visar att buspiron har en hög affinitet för serotonin 5-HT1D-receptorer och en måttlig affinitet för dopamin D2-receptorer i hjärnan. Den senare effekten kan förklara förekomsten av restless legs syndrome, vilket ibland uppstår strax efter att behandlingen med läkemedlet påbörjats. Andra biverkningar inkluderar yrsel, illamående, huvudvärk, irritabilitet och agitation. Effektiviteten av buspiron vid behandling av ångest hos psykiskt utvecklingsstörda individer har inte undersökts i kontrollerade studier. Det har dock visat sig att det kan vara användbart vid autoaggressiva handlingar.

Psykisk retardation och stereotyper

Fluoxetin är en selektiv serotoninåterupptagshämmare som är effektiv vid depression och tvångssyndrom. Eftersom fluoxetinmetaboliter hämmar CYP2D6-aktivitet kan kombination med läkemedel som metaboliseras av detta enzym (t.ex. tricykliska antidepressiva medel) orsaka biverkningar. Studier har visat att steady-state-koncentrationen av imipramin och desipramin i blodet efter tillsats av fluoxetin ökar 2-10 gånger. Eftersom fluoxetin har en lång halveringsperiod kan denna effekt dessutom uppstå inom 3 veckor efter utsättning. Följande biverkningar är möjliga vid användning av fluoxetin: ångest (10-15%), sömnlöshet (10-15%), aptit- och viktförändringar (9%), induktion av mani eller hypomani (1%), epileptiska anfall (0,2%). Dessutom är asteni, ångest, ökad svettning, gastrointestinala störningar inklusive anorexi, illamående, diarré och yrsel möjliga.

Andra selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) – sertralin, fluvoxamin, paroxetin och den icke-selektiva hämmaren klomipramin – kan vara användbara vid behandling av stereotypi, särskilt när det finns en tvångsmässig komponent. Klomipramin är ett tricykliskt antidepressivt läkemedel av typen dibensazepin med specifik antiobsessionell aktivitet. Klomipramin har visat sig vara effektivt vid behandling av raseriutbrott och tvångsmässiga ritualistiska beteenden hos vuxna med autism. Även om andra SSRI också kan ha en positiv effekt på stereotypi hos psykiskt utvecklingsstörda patienter, behövs kontrollerade studier för att bekräfta deras effektivitet.

Psykisk retardation och uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet

Även om det sedan en tid tillbaka är känt att nästan 20 % av barn med utvecklingsstörning har uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet (ADHD), är det först under de senaste två decennierna som försök har gjorts att behandla det.

Psykostimulantia. Metylfenidat (Ritalin) är ett milt stimulerande medel för det centrala nervsystemet. Det minskar selektivt manifestationerna av hyperaktivitet och uppmärksamhetsstörningar hos personer med utvecklingsstörning. Metylfenidat är ett kortverkande läkemedel. Dess maximala aktivitet hos barn inträffar efter 1,3–8,2 timmar (i genomsnitt efter 4,7 timmar) vid intag av läkemedel med långsam frisättning eller efter 0,3–4,4 timmar (i genomsnitt efter 1,9 timmar) vid intag av vanliga läkemedel. Psykostimulantia har en positiv effekt på patienter med mild till måttlig utvecklingsstörning. Samtidigt är deras effektivitet högre hos patienter med impulsivitet, uppmärksamhetsstörningar, beteendestörningar, nedsatt motorisk koordination och perinatala komplikationer. På grund av den stimulerande effekten är läkemedlet kontraindicerat vid svår ångest, psykisk stress och agitation. Dessutom är det relativt kontraindicerat hos patienter med glaukom, tics och personer med en familjehistoria av Tourettes syndrom. Metylfenidat kan bromsa metabolismen av kumarinantikoagulantia, antikonvulsiva medel (såsom fenobarbital, fenytoin eller primidon), såväl som fenylbutazon och tricykliska antidepressiva medel. Därför bör dosen av dessa läkemedel minskas om de förskrivs tillsammans med metylfenidat. De vanligaste biverkningarna med metylfenidat är ångest och sömnlöshet, vilka båda är dosberoende. Andra biverkningar inkluderar allergiska reaktioner, anorexi, illamående, yrsel, hjärtklappning, huvudvärk, dyskinesi, takykardi, angina, hjärtarytmi, buksmärtor och viktminskning vid långvarig användning.

Dextrampetaminsulfat (d-amfetamin, dexedrin) är en dextroroterande isomer av d,1-amfetaminsulfat. Amfetaminers perifera verkan kännetecknas av en ökning av systoliskt och diastoliskt blodtryck, en svag bronkdilaterande effekt och stimulering av andningscentret. Vid oralt intag når koncentrationen av dextrampetamin i blodet en topp efter 2 timmar. Halveringsperioden är cirka 10 timmar. Läkemedel som ökar surhetsgraden minskar absorptionen av dextrampetamin, och läkemedel som minskar surhetsgraden förstärker den. Kliniska prövningar har visat att dextrampetamin minskar manifestationerna av ADHD hos barn med utvecklingsstörning.

Alfa-adrenerga receptoragonister. Klonidin (klonidin) och guanfacin (estulic) är alfa-adrenerga receptoragonister som framgångsrikt används för att behandla hyperaktivitet. Klonidin, ett imidazolinderivat, stimulerar alfa-adrenerga receptorer i hjärnstammen, vilket minskar sympatisk aktivitet, perifert motstånd, renalt kärlmotstånd, hjärtfrekvens och blodtryck. Klonidin verkar snabbt: efter oral administrering sjunker blodtrycket inom 30-60 minuter. Läkemedelskoncentrationen i blodet når sin topp inom 2-4 timmar. Vid långvarig användning utvecklas tolerans mot läkemedlet. Plötsligt utsättande av klonidin kan leda till irritabilitet, agitation, huvudvärk, tremor, vilka åtföljs av en snabb blodtrycksökning och en ökning av nivån av katekolaminer i blodet. Eftersom klonidin kan provocera utvecklingen av bradykardi och atrioventrikulärt block, bör försiktighet iakttas vid förskrivning av läkemedlet till patienter som tar digitalispreparat, kalciumantagonister, betablockerare som hämmar sinusknutans funktion eller ledningsförmågan genom atrioventrikulärknutan. De vanligaste biverkningarna av klonidin inkluderar muntorrhet (40 %), dåsighet (33 %), yrsel (16 %), förstoppning (10 %), svaghet (10 %), sedering (10 %).

Guanfacin (Estulic) är en annan alfa2-adrenerg agonist som också minskar perifert kärlmotstånd och saktar ner hjärtfrekvensen. Guanfacin minskar effektivt manifestationerna av ADHD hos barn och kan specifikt förbättra funktionen i hjärnans prefrontala regioner. Liksom klonidin förstärker guanfacin den sederande effekten av fenotiaziner, barbiturater och bensodiazepiner. I de flesta fall är biverkningarna orsakade av guanfacin milda. Dessa inkluderar muntorrhet, dåsighet, asteni, yrsel, förstoppning och impotens. Vid val av läkemedel för behandling av ADHD hos barn med utvecklingsstörning är förekomsten av tics inte så ofta ett problem; i denna patientkategori är de svårare att upptäcka senare än hos normalt utvecklade barn. Men om en patient med intellektuell funktionsnedsättning har tics eller en familjehistoria av Tourettes syndrom, bör alfa2-adrenerga agonister övervägas som det läkemedel som valts för behandling av ADHD.