Medfödd hepatit B

Medfödd hepatit B är en sjukdom som uppstår till följd av intrauterin vertikal infektion av fostret med hepatit B-virus från en mor med HBV-infektion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Förekomst av medfödd hepatit B

Nivån av hepatit B-bärerskap hos gravida kvinnor sammanfaller i allmänhet med befolkningen i den region där de bor.

Således detekteras HBsAg sällan hos gravida kvinnor i Nord-, Central- och Västeuropa - i 0,12–0,8 % av fallen, men i gruppen invandrare når frekvensen av HBs-antigenemi 5,1–12,5 %. I Israel observeras HBV-infektion i 0,88 % av fallen och hos nyfödda - i 2 %.

I Ryssland varierar frekvensen av detektion av HBcAg hos gravida kvinnor från 1 till 5-8%, och hos nyfödda - från 1 till 15,4%.

Orsaker till medfödd hepatit B

Det orsakande medlet för medfödd hepatit B är hepatit B-viruset, som överförs transplacentalt från mor till foster. I detta fall får hepatit B-viruset hos en gravid kvinna inga speciella egenskaper och har samma struktur som hepatit B-viruset som infekterar individer i postnatallivet.

Utvecklingen av medfödd hepatit B är vanligtvis förknippad med infektion hos fostret under graviditetens andra-tredje trimester. Det finns en hög risk för infektion (med en sannolikhet på upp till 67 %) om modern är sjuk i akut hepatit B under de angivna perioderna. I detta fall innehåller den gravida kvinnans blod ett komplett spektrum av patogenreplikationsmarkörer: HBsAg, HBeAg, HBV-DNA anti-HBc IgM.

En lägre risk för fosterinfektion med HB-viruset observeras när den gravida kvinnan har kronisk hepatit B eller hennes markörstatus bedöms som bärare. Detta förklaras av det faktum att vid kronisk hepatit B kan en gravid kvinna uppleva remission med en minimal nivå av virusreproduktion, när patogengenomet inte detekteras i blodserumet, även om den bovina polypeptiden HBeAg kan detekteras med konstant HBe-antigenemi; sannolikheten för fosterinfektion i denna situation är cirka 30 %.

Statusen som "bärare" av HB-viruset beroende på patogenens replikationsegenskaper kan variera avsevärt: från fullständigt långsiktigt odetekterbart DNA av HBV och HBeAg till periodisk eller konstant närvaro av HBV-DNA i blodserumet. Följaktligen närmar sig bärarskapet av HBV med närvaro av HBV-DNA i en gravid kvinnas blod, vad gäller sannolikheten för fosterinfektion, situationen vid akut hepatit B.

Det finns ett flertal rapporter i litteraturen om att gravida kvinnor med HBV-infektion mycket ofta har störningar i placentasystemet, vilket tydligen kan underlätta penetrationen av HBV till fostret. Det finns indikationer på att HIV-infektion hos en gravid kvinna fungerar som en potentierande faktor i överföringen av inte bara HBV utan även HBV från modern till fostret.

Faktumet att fostret har drabbats av HBV intrauterint bekräftades genom att HBsAg upptäcktes i blodserum och leverhomogenat hos 7 av 16 foster som erhölls under aborter från kvinnor som var bärare av hepatit B-viruset. Hepatit B-viruset som har penetrerat fostrets kropp på grund av sin hepatotropism hamnar i levern, där det börjar reproducera sig. Därefter bildas fostrets immunsvar mot infektionen, vilket återspeglas i leverns patomorfologiska bild.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Morfologi för medfödd hepatit B

Leverförändringar vid kongenital hepatit B har beskrivits av ledande pediatriska patologer, särskilt professor E. N. Ter-Grigorova. Bevarande av leverns lobulära struktur och svårighetsgraden av portal lymfohistiocytisk infiltration med ett stort antal plasmaceller noteras. Förändringar i leverceller är polymorfa, mot bakgrund av diskomplexering av leverbalkarna, vakuolär och ballongdystrofi av hepatocyter, nekros av individuella hepatocyter observeras. I 50 % av fallen sker jättecelltransformation av hepatocyter genom bildandet av multinukleära symplastceller. Många foci av extramedullär hematopoies bildas i lobulerna och mellan lobulerna. Kolestas är karakteristisk och manifesteras i form av absorbering av hepatocyternas cytoplasma av gallpigment och närvaron av galltromber i de dilaterade gallkapillärerna. Proliferation observeras längs periferin av kolangiolobulerna med kolestas i deras lumen och mononukleära cellinfiltrat runt dem, med utveckling av kolangit och perikolangit.

Följande varianter av morfologiska förändringar i levern vid medfödd hepatit B särskiljs: subakut kolestatisk, övervägande jättecellig hepatit; kronisk hepatit med perikolangiolytisk fibros; levercirros med jättecellsmetamorfos av varierande svårighetsgrad, såsom postnekrotisk i fall där mödrar led av en allvarlig form av hepatit.

Symtom på medfödd hepatit B

Antenatal HBV-infektion bildas huvudsakligen som en primär kronisk sjukdom med en svagt uttryckt klinisk bild. Barn har minskad aptit, uppstötningar och irritabilitet. Gulsot uppträder på 2-5 levnadsdagen, är vanligtvis svag och försvinner efter några dagar. En ökning av leverstorleken observeras hos nästan alla barn; i detta fall palperas levern från hypokondrium med 3-5 cm, med en tät konsistens. I de flesta fall registreras en samtidig ökning av mjälten. Extrahepatiska tecken i form av telangiektasi, kapillariter och palmär erytem är karakteristiska.

Enligt observationer av SM Bezrodnova (2001) observerades många barn med primär kronisk medfödd hepatit av en neurolog för olika manifestationer av perinatal encefalopati.

Biokemiska blodparametrar indikerar en mild försämring av leverns funktionella tillstånd. Således ökar nivån av totalt bilirubin med 1,5-2 gånger, medan nivåerna av konjugerade och icke-konjugerade fraktioner kan ökas lika mycket. ALAT- och ASAT-aktivitetsparametrarna överstiger normen något - med 2-3 gånger. Dysproteinemi kan detekteras på grund av en ökning av nivån av y-globulinfraktionen till 20-2,5 %.

Ultraljud visar ökad ekogenicitet och ett förstärkt parenkymmönster i levern.

Karakteristiska serologiska markörer för denna typ av kongenital hepatit B är HBsAg, HBeAg och totalt anti-HBc; HBV-DNA detekteras inte alltid.

Mycket mer sällan manifesterar sig medfödd hepatit B som en akut cyklisk sjukdom. Den preikteriska perioden upptäcks inte. Symtom på berusning i form av letargi, ångest, aptitlöshet och subfebril temperatur observeras från födseln. Gulsot manifesterar sig på den 1:a eller 2:a levnadsdagen, intensifieras under flera dagar och kännetecknas ofta av måttlig svårighetsgrad. Hepatomegali förekommer hos alla patienter med en manifest process, och de flesta av dem har hepatospleniskt syndrom. Hemorragiskt syndrom utvecklas i form av ett petechialt utslag på huden på bålen och extremiteterna, och blödningar vid injektionsställena.

Biokemiska förändringar i blodserumet är signifikanta. Det totala bilirubininnehållet ökar 3–6 gånger, den konjugerade fraktionen dominerar, men inte alltid. Hyperfermentemi är karakteristisk: ALT-aktiviteten överstiger normen med 4–6 gånger, AST-aktiviteten - med 3–4 gånger; aktiviteten hos alkaliskt fosfatas och GPTP kan öka med 2–3 gånger. Protrombinkomplexindikatorerna minskar till 50 % eller mer.

I 20-30 % av fallen manifesterar sig kongenital hepatit B med uttalat kolestatiskt syndrom, då gulsot når en intensiv grad och nivån av totalt bilirubin är 10 gånger eller mer högre än normalt, med den konjugerade fraktionen signifikant dominerande; aktiviteten av alkaliskt fosfatas och GTTP ökar signifikant. Samtidigt ökar aktiviteten av ALAT och ASAT hos dessa patienter något - 2-3 gånger jämfört med normen.

Ultraljudsundersökning av patienter med manifest kongenital hepatit B visar ökad leverekotäthet, förtjockning av gallblåsans väggar; varannan patient har en onormal utveckling av gallblåsan, ofta pankreatopagi. Serologisk analys av dessa patienter visar HBsAg, anti-HBc-klasserna IgM och IgG, och inte alltid HBV-DNA.

Varianter av förloppet av medfödd hepatit B

Akut manifesterad medfödd hepatit B kan vara allvarlig; i vissa fall, i fulminant form, slutar den dödligt. I de flesta fall slutar den dock med en gradvis (inom 3-7 månader) återhämtning av sjukdomen. Första gången försvinner gulsot inom 1-5 månader, även om den i den kolestatiska varianten varar upp till 6 månader. Aktiviteten hos levercellsenzymer minskar och blir normal efter 3-6 månader. Bilirubinnivån minskar också, även om den förblir förhöjd i den kolestatiska varianten upp till en halv procentenhet. Hepatomegali kvarstår längst, och i vissa fall - hepatosplenomegali - upp till 12 månader och längre.

Samtidigt, vid den sjätte månaden i livet, uppvisar den stora majoriteten av dessa patienter att HBsAg försvinner från cirkulationen och anti-HBs uppstår. Hos vissa barn sker serokonversion av HBsAg till anti-HBs senare - under den andra-tredje månaden. Hos alla barn, mot bakgrund av HBsAg-serokonversion, upphör HBV-DNA att detekteras. Barn med medfödd hepatit B uppvisar en eftersläpning i fysisk utveckling jämfört med friska barn - observationsperioden är upp till 3 år.

En annan situation observeras vid primär kronisk kongenital hepatit B med låg symtomnivå. Sjukdomen antar en trög natur, med långsam normalisering av enzymaktiviteten under 7-8 månader, men med efterföljande periodisk ökning av den. Karakteristiskt är ihållande hepatomegali eller hepatospleniskt syndrom, som kvarstår efter 12 månaders liv. Denna variant av kongenital hepatit B kännetecknas av långvarig HBs-angigemi, som fortsätter under andra och tredje levnadsåret; i detta fall detekteras även HBV-DNA i blodserumet under lång tid.

Ultraljud visar en diffus ökning av leverparenkymets ekogenicitet, vilken kvarstår under undersökningen under de närmaste åren. I vissa fall noteras utveckling av levercirros.

Diagnos av medfödd hepatit B

För närvarande undersöks alla gravida kvinnor för förekomst av hepatit B-virusmarkörer, främst HBsAg. När kronisk HBV-infektion eller akut hepatit B diagnostiseras hos gravida kvinnor finns det oro för möjligheten till fosterinfektion under födseln och utveckling av medfödd hepatit.

För diagnostik av medfödd hepatit B är det avgörande att upptäcka hepatit B-markörer hos en nyfödd. Dessa är HBsAg, anti-HBc IgM och HBV-DNA. Det finns ett behov av differentialdiagnostik av medfödd hepatit B med atresi i de extrahepatiska gallgångarna. Vid medfödd patologi i gallvägarna på grund av atresi har ett barn gulsot, missfärgad avföring och mörk urin från födseln eller under den första levnadsmånaden. Gulsot ökar gradvis, upp till ett stillastående saffransfärgat utseende. Avföringen är konstant akolisk, urinen är intensivt färgad på grund av gallpigment. Levern ökar gradvis med gradvis kompaktering av parenkymet. Vid 4-6 månaders ålder blir levern tät och mycket tät på grund av utvecklande biliär cirros. Mjälten är inte förstorad från födseln, men ökar när cirros utvecklas. Om barnets allmänna tillstånd förändras lite under de första månaderna i livet, ökar slöheten kraftigt redan under 3:e-4:e månaden, dålig viktökning noteras, bukvolymen ökar på grund av hepatosplenomegali och gasbildning.

Blodserumet visar konstant höga nivåer av konjugerat bilirubin och totalt kolesterol, signifikant ökad aktivitet av alkaliskt fosfatas och GPGP, 5-nukleotidas och andra enzymer som utsöndras av levern, medan aktiviteten av ALAT, ASAT och andra levercellsenzymer förblir inom normala gränser.

I detta fall kan markörer för hepatit B-virus detekteras hos patienter med atresi av extrahepatiska gallgångar, vilket kan betraktas som infektion hos patienten med hepatit B-virus i de tidiga utvecklingsstadierna och inblandning av HBV-infektion i bildandet av denna defekt. Följaktligen skiljer sig atresi av extrahepatiska gallgångar i den kliniska bilden från medfödd hepatit B genom den stadiga progressionen av gulsot och symtom på utveckling av biliär levercirros.

Det är också nödvändigt att utesluta varianter av gulsot orsakade av konflikter i blodgrupp eller Rh-faktor, samt defekter i erytrocyternas enzymsystem.

I vissa fall bör differentialdiagnostik utföras med annan neonatal hepatit, såsom cytometallovirus, toxoplasmos, klamydial, etc. I detta fall bör uppmärksamhet ägnas åt moderns obstetriska historia och kombinationen av symtom på leverskada med andra manifestationer av intrauterin infektion (missbildningar i centrala nervsystemet, hjärtat, njurarna, mag-tarmkanalen). Slutlig differentiering utförs baserat på resultaten av serologiska studier för markörer för olika patogener av kongenital hepatit, inklusive tidiga IgM-antikroppar mot patogener och deras genom.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling av medfödd hepatit B

Vid komplex behandling av medfödd hepatit B vid svår förgiftning utförs avgiftande parenteral behandling med 5% och 10% glukoslösningar, Ringers lösning och reopolyglucin. Vid kolestas ges sorbenter, ursofal och leverbeskyddare, och vid en signifikant ökning av nivån av fritt bilirubin förskrivs fenobarbital.

Det finns rapporter om en positiv effekt av Viferon vid medfödd hepatit B: under inverkan av detta interferon alfa observerades en signifikant snabbare omvänd dynamik av kliniska och biokemiska manifestationer av hepatit och en minskning av berusningens varaktighet.

Förebyggande av medfödd hepatit B

Eftersom medfödd hepatit B förvärvas i livmodern är vaccination ineffektiv. Eftersom det är omöjligt att avgöra när infektionen kommer att inträffa måste alla barn som föds av mödrar med hepatit B eller bärare av viruset ges hepatit B-vaccinet inom 12 timmar efter födseln enligt 0-1-2-12 månaders schema i kombination med antihepatit-immunglobulin.