Makroskopisk spermanalys: vad som bedöms

Makroskopisk spermanalys är den första delen av ett spermogram, som utvärderar ejakulatets egenskaper utan en detaljerad spermieantal under ett mikroskop. Detta avsnitt inkluderar vanligtvis volym, utseende, kondenseringsgrad, viskositet, surhetsgrad och, enligt gällande riktlinjer från Världshälsoorganisationen, information om eventuell ovanlig lukt. Dessa parametrar är utgångspunkten för en laboratoriebedömning av manlig reproduktionsfunktion. [1]

Den makroskopiska delen av provet besvarar inte alla fertilitetsfrågor, men den ger viktiga ledtrådar om prostatakörtelns, sädesblåsornas, sädesledarens och provtagningens noggrannhet. Till exempel kan en liten provvolym bero på ofullständig insamling, retrograd ejakulation, androgenbrist eller obstruktion, medan långvarig likvefaktion och ökad viskositet kan störa en fullständig bedömning av spermierörlighet och koncentration. [2]

Det moderna tillvägagångssättet för spermieanalys har blivit mer försiktigt än tidigare. Den sjätte upplagan av Världshälsoorganisationens riktlinjer betonar specifikt att de lägre referensgränserna återspeglar den 5:e percentilen hos män vars partners blev gravida naturligt inom 1 år, men dessa värden kan inte användas som den enda gränsen mellan "normalt" och "patologiskt". [3]

Detta innebär att inte ens en "normal" makroskopisk analys garanterar bevarad fertilitet, och en enda avvikelse betyder inte nödvändigtvis infertilitet. Den största kliniska betydelsen ligger i kombinationer av flera avvikelser, deras reproducerbarhet vid upprepad undersökning och överensstämmelse med patientens besvär, sjukdomshistoria och undersökningsresultat. [4]

Det är särskilt viktigt att notera att spermieparametrar är biologiskt variabla. De kan variera från test till test på grund av abstinenslängd, feber, nyligen inträffade sjukdomar, felaktiga provtagningar, stress och andra faktorer. Därför rekommenderar nuvarande riktlinjer att man inte förlitar sig på ett enda resultat, utan på minst två tester, särskilt om det första förkastas. [5]

Den makroskopiska delen är särskilt användbar eftersom den möjliggör snabb identifiering av situationer som kräver en mer djupgående sökning: låg volym och sur reaktion av ejakulatet vid misstänkt obstruktion, blod i sperman, allvarlig likvefaktionsstörning, tecken på urinkontaminering eller en unken lukt, vilket måste noteras i protokollet. [6]

Tabell 1. Vad som ingår i en makroskopisk spermanalys

Indikator	Vad bedöms?	Varför är detta viktigt?
Volym	Hur mycket ejakulat som erhölls	Hjälper till att misstänka ofullständig utlösning, retrograd ejakulation, androgenbrist, obstruktion
Utseende	Homogenitet, färg, grumlighet	Kan tyda på lågt spermieantal, blod, orenheter
Förvätskning	Hur snabbt blir koagulen flytande?	Viktigt för spermiernas rörelse och noggrannheten i vidare analys
Viskositet	Hur mycket töjs provet ut efter kondensering?	Ökad viskositet stör bedömningen av koncentration och rörlighet
Aciditet	Omgivningens reaktion	Hjälper till att bedöma bidraget från sädesblåsorna och prostatan
Lukt	En skarpt ovanlig lukt av urin eller karies	Kan vara kliniskt signifikant och bör noteras

Uppgifterna i tabellen är baserade på den sjätte upplagan av Världshälsoorganisationens riktlinjer och deras aktuella granskningar. [7]

Hur man förbereder sig ordentligt för studien

Förberedelserna inför ett spermogram påverkar alla makroskopiska parametrar kritiskt. Världshälsoorganisationens sjätte upplaga upprätthåller samma grundprincip: prover samlas in efter 2–7 dagars sexuell avhållsamhet. Ett för kort intervall kan minska ejakulatvolymen och det totala spermieantalet, medan ett för långt intervall kan snedvrida jämförbarheten av resultaten mellan olika analyser. [8]

Den föredragna metoden för att ta ett prov är onani, där hela provet samlas in i en ren, giftfri behållare. Ofullständig insamling, särskilt förlust av den första fraktionen, kan avsevärt underskatta provvolymen och förändra den slutliga analysen. Därför klargör laboratoriet vanligtvis om något prov har förlorats. [9]

Testet bör påbörjas omedelbart. Nuvarande dokumentation indikerar att testet helst bör utföras inom 30–60 minuter efter ejakulation. Detta är viktigt för kondensering, surhetsgrad och mikroskopisk analys. Om testet försenas för länge kan surhetsgraden höjas artificiellt på grund av koldioxidförlust, vilket gör provegenskaperna mindre jämförbara. [10]

Transporttemperaturen är också viktig. En granskning av den sjätte upplagan av Världshälsoorganisationens riktlinjer rekommenderar ett temperaturintervall på cirka 20–27 °C. Kraftig kylning, överhettning och långvarig transport kan försämra provkvaliteten och komplicera tolkningen av resultaten. [11]

Om onani inte är möjlig är det i vissa fall tillåtet att använda speciella giftfria kondomer för spermauppsamling. Vanliga latexkondomer är dock inte lämpliga för detta ändamål, eftersom kemiska tillsatser kan påverka spermierna. Detta är särskilt viktigt när analysen planeras som ett fullständigt spermogram, och inte bara en visuell bedömning av ejakulatet. [12]

I praktiken innebär detta att läkaren inte bara utvärderar patientens "biologi", utan även biologin plus preparatets kvalitet. Om någon oväntad avvikelse i den makroskopiska delen upptäcks är den första frågan att ställa: fanns det en förlust av ejakulat, missades leveranstiden i tid, observerades abstinens, fanns det nyligen feber eller behandling. Utan detta kan även ett bra laboratorieresultat misstolkas kliniskt. [13]

Tabell 2. Regler för förberedelse inför makroskopisk spermanalys

Etapp	Modern rekommendation	Vad händer om det sker en överträdelse?
Sexuell avhållsamhet	2–7 dagar	Resultaten är svårare att jämföra mellan analyser
Insamling av material	Samla in hela delen helt	Falskt låg volym är möjlig
Insamlingsmetod	Onani föredras	Slumpmässiga föroreningar och förluster gör det svårt att utvärdera
Dags för analys	30–60 minuter	Resultatens surhetsgrad och reproducerbarhet är förvrängda
Leveranstemperatur	Runt 20-27°C	Ändringar i provegenskaper är möjliga
Omanalys	Om det finns några avvikelser krävs minst ytterligare ett test, helst efter 1 månad.	Ett resultat kan vara slumpmässigt

Uppgifterna i tabellen är baserade på riktlinjerna från Världshälsoorganisationen, riktlinjerna från American Society for Reproductive Medicine och riktlinjerna från American Urological Association.[14]

Vilka indikatorer bedöms makroskopiskt?

Den första indikatorn är ejakulationsvolymen. En aktuell granskning av den sjätte upplagan av Världshälsoorganisationens riktlinjer fann att den nedre 5:e percentilen för volym var 1,4 ml, med ett konfidensintervall på 1,3–1,5 ml. Detta är inte en "magisk gräns", utan ett statistiskt riktmärke för män i fertila par. Under denna nivå ökar sannolikheten för en kliniskt signifikant orsak, men en diagnos ställs inte enbart baserat på detta tal. [15]

Den andra indikatorn är likvefaktion. Omedelbart efter ejakulation koagulerar sperman vanligtvis och blir sedan mer flytande. Enligt Världshälsoorganisationens riktlinjer sker fullständig likvefaktion normalt inom 15–30 minuter vid rumstemperatur. Om likvefaktionen är ofullständig efter 30 minuter registreras detta i protokollet; om den inte är fullständig efter 60 minuter återspeglas detta också nödvändigtvis i rapporten. [16]

Den tredje indikatorn är viskositet. Efter att likvefaktionen är klar bör provet flyta i separata droppar. Om ett filament längre än 2 cm bildas efter aspiration i en pipett med bred diameter, anses viskositeten vara onormalt förhöjd. Detta är inte bara en laboratoriedetalj: hög viskositet stör en fullständig bedömning av koncentration, motilitet, antikroppar och vissa biokemiska markörer. [17]

Den fjärde indikatorn är surhetsgrad. Vid ejakulat bestäms den av förhållandet mellan sur prostatavätska och alkalisk sädesvätska. Världshälsoorganisationen rekommenderar att surhetsgraden mäts vid en standardiserad tidpunkt, helst 30 minuter efter provtagning, men senast 1 timme. Ett värde under 7,2 anses vara kliniskt signifikant och kan indikera en brist på alkalisk sädesvätska eller kontaminering med urin. [18]

Den femte indikatorn är utseendet. Normalt flytande ejakulat beskrivs vanligtvis som enhetligt och gråaktigt opalescerande. Mindre uttalad grumlighet kan förekomma vid mycket lågt spermieantal, och en rödbrun nyans indikerar blod i sperman. Moderna recensioner betonar att färgen i sig är ospecifik, men den bör beskrivas, eftersom den ibland är det första tecknet på ett problem. [19]

Den sjätte indikatorn är lukt. Den sjätte upplagan av Världshälsoorganisationens riktlinjer lade till kravet att notera en stark urin- eller förruttnelselukt utöver den makroskopiska bedömningen. Moderna författare påpekar dock uttryckligen att denna parameter förblir subjektiv och har begränsat oberoende värde. Den är användbar som en ytterligare signal, men inte som ett fristående diagnostiskt kriterium. [20]

Tabell 3. Huvudsakliga makroskopiska parametrar och landmärken

Indikator	Vad anses vara ett riktmärke?	Praktisk ansvarsfriskrivning
Volym	Lägre 5:e percentilen cirka 1,4 ml	En mindre volym är inte automatiskt detsamma som infertilitet.
Förvätskning	Vanligtvis 15–30 minuter	Ofullständiga efter 30 och 60 minuter bör registreras.
Viskositet	Tråden är inte längre än 2 cm	Ökad viskositet hindrar vidare utvärdering
Aciditet	Kliniskt signifikant är primärt ett värde under 7,2	Mätningar måste göras snabbt och enligt standarden.
Utseende	Homogen, gråaktigt opalescerande	Färgen i sig är ospecifik.
Lukt	Ingen stark urinlukt eller unken lukt	Parametern är subjektiv

Uppgifterna i tabellen är baserade på den sjätte upplagan av Världshälsoorganisationens riktlinjer och aktuella översikter om tolkning av spermieanalys.[21]

Hur volym och syra tolkas

Låg ejakulationsvolym är ett av de kliniskt viktigaste makroskopiska fynden. Enligt riktlinjer från American Society for Reproductive Medicine och American Urological Association, såväl som laboratoriegranskningar, kan det vara förknippat med ofullständig provtagning, retrograd ejakulation, androgenbrist, obstruktion av ejakulationgångarna eller medfödd avsaknad av sädesledaren, och underutveckling av sädesblåsorna.[22]

Kombinationen av låg volym och surt ejakulat är särskilt viktig. Amerikanska riktlinjer anger uttryckligen att en volym på mindre än 1,5 ml och en surhetsgrad under 7,0 bör övervägas vid distal obstruktion av den manliga reproduktionskanalen. I denna situation överväger läkaren vanligtvis transrektal ultraljudsundersökning och anatomiska orsaker. [23]

Ur praktisk synvinkel innebär detta att låg volym inte kan bedömas isolerat. Om en patient rapporterar förlust av det första provet upprepas resultaten först med rätt prov. Om låga volymer återkommer, särskilt i samband med azoospermi, surhetsgrad och lågt spermieantal, blir sannolikheten för ett strukturellt problem betydligt högre. [24]

Hög ejakulatvolym diskuteras mindre ofta, men Världshälsoorganisationens riktlinjer noterar att det kan återspegla aktiv utsöndring på grund av inflammation i de accessoriska könskörtlarna. Denna indikator är dock ensam ospecifik och bör bedömas i samband med patientens besvär, antal vita blodkroppar och mikroskopisk undersökning. [25]

Ejakulatets surhetsgrad kräver noggrann tolkning. Världshälsoorganisationens sjätte upplaga betonar att ett lågt värde, snarare än ett högt, är av kliniskt intresse. Detta beror på att koldioxid gradvis avgår från provet efter ejakulation, så värdet kan öka med tiden, och att mäta det för sent minskar dess diagnostiska värde. [26]

Det är därför den gamla regeln "hög alkalinitet innebär infektion" låter för hård idag. För en läkare är resultatets repeterbarhet, mättidpunkten, korrelationen med volymen, förekomsten av leukocyter, besvär och andra laboratorietecken mycket viktigare. Surhetsgrad är en användbar vägledning, men inte en fristående diagnos. [27]

Tabell 4. Vad förändringar i volym och surhet kan innebära

Hitta	Möjliga orsaker	Vad brukar de göra härnäst?
Volym under 1,4 ml	Ofullständig insamling, retrograd ejakulation, androgenbrist, obstruktion	De upprepar analysen, förfinar samlingen och undersöker ibland urinen efter utlösning.
Mycket låg volym och lite eller ingen sperma	Obstruktion, medfödd avsaknad av sädesledaren	Djupgående andrologisk undersökning
Låg volym och syra under 7,0	Distal obstruktion, brist på seminal vesikelsekretion	Överväg visualisering och sök efter en anatomisk orsak
Normal volym och sur reaktion	Tekniska fel eller urinkontaminering är möjliga.	Upprepad studie enligt standarden
Ökad volym	Ibland inflammation i de accessoriska könskörtlarna	Jämfört med besvär och mikroskopi

Uppgifterna för tabellen är baserade på riktlinjer från American Society for Reproductive Medicine, American Urological Association och riktlinjer från Världshälsoorganisationen.[28]

Hur man tolkar utseende, uttunning och viskositet

Det normala utseendet på flytande ejakulat beskrivs vanligtvis som enhetligt och gråaktigt opalescerande. Om provet är nästan klart eller ovanligt lätt grumligt kan detta tyda på ett mycket lågt spermieantal. Färgen bör dock inte tolkas separat från mikroskopi; den ger bara en ledtråd till nästa steg. [29]

En rödbrun eller brunaktig nyans tyder på blod i sperman, eller hemospermi. Enligt manualer och referensböcker är detta tillstånd ofta godartat och övergående, särskilt hos unga män, men återfall, vid ålder över 40, åtföljda av smärta, feber eller hematuri kräver en mer seriös utvärdering. [30]

En gul nyans är mycket mindre specifik. Den kan vara förknippad med urinföroreningar, mediciner, vitaminer och, mer sällan, inflammation. Därför möjliggör inte enbart en gul färg, utan andra avvikelser, en diagnos. För läkaren är förändringens ihållande, patientens klagomål och tillhörande laboratoriefynd viktigare. [31]

Flytandegörande är en viktig funktionell parameter. Omedelbart efter ejakulation bildar sperma en koagel, som bör bli mer flytande inom 15–30 minuter. Om detta inte sker är provet svårare att blanda jämnt, och spermierna kan förbli "instängda" i koagulum. Detta försämrar noggrannheten i efterföljande koncentrations- och rörlighetsbedömningar. [32]

Hyperviskositet skiljer sig från ofullständig kondensering. Vid sann hyperviskositet förblir provet jämnt klibbigt efter kondensering och sträcks ut till en tråd som är mer än 2 cm lång. Världshälsoorganisationen betonar specifikt att hög viskositet kan störa bedömningen av motilitet, koncentration, antispermiantikroppar och biokemiska markörer. [33]

Det är också viktigt att notera att laboratorieförsök att "korrigera" dålig kondensering eller hög viskositet kan förändra provets slutliga egenskaper. Världshälsoorganisationens riktlinjer anger att ytterligare mekaniska och enzymatiska metoder ibland möjliggör ytterligare analys, men de påverkar ejakulatets egenskaper och bör beaktas vid tolkningen. [34]

Tabell 5. Hur förändringar i utseende, kondensering och viskositet tolkas

Hitta	Vad skulle det kunna betyda?	Begränsning av tolkning
Nästan genomskinlig ejakulat	Mycket lågt spermieantal är möjligt	Behöver mikroskopi
Rödbrun färg	Blod i sperma	Klinisk bedömning och repeterbarhetsbedömning behövs.
Gul nyans	Möjlig blandning av urin, medicinering och, mer sällan, inflammation	Färgen i sig är ospecifik.
Ofullständig kondensering efter 30 minuter	Förvätskningstörning som påverkar vidare analys	Det måste antecknas i protokollet
Ingen flytande form efter 60 minuter	Mer allvarlig funktionsnedsättning	En försiktig tolkning av hela analysen är viktig.
Tråden är mer än 2 cm	Ökad viskositet	Kan störa bedömningen av koncentration och rörlighet

Uppgifterna i tabellen är baserade på Världshälsoorganisationens riktlinjer och aktuella kliniska granskningar.[35]

Vad makroskopisk analys kan och inte kan berätta

Den makroskopiska delen av spermogrammet är främst användbar som en preliminär bedömning. Den hjälper till att identifiera misstänkt obstruktion, retrograd ejakulation, inflammation, blodkontaminering, felaktig provtagning eller faktorer som gör mikroskopisk analys mindre tillförlitlig. Detta är dess stora värde. [36]

Makroskopisk analys kan dock inte besvara den grundläggande frågan om spermiers förmåga att befrukta ett ägg. Detta kräver åtminstone data om spermiekoncentration, totalt spermieantal, motilitet, viabilitet och morfologi, och i vissa fall omfattande tester. Enligt nuvarande rekommendationer är det kombinationen av flera avvikelser som ökar sannolikheten för manlig infertilitet. [37]

Ett mycket viktigt modernt förtydligande är att termer som "normospermi" inte längre är lika centrala som de var i äldre riktlinjer. Världshälsoorganisationens sjätte upplaga betonar inte etiketter, utan standardiserade beskrivningar av specifika parametrar och deras kliniska sammanhang. Detta är särskilt viktigt för den makroskopiska delen, där frestelsen att förenkla slutsatsen är särskilt stor. [38]

På grund av naturlig variation i ejakulatet bör ett enskilt resultat inte anses vara definitivt, särskilt om det är onormalt. American Society for Reproductive Medicine och American Urological Association rekommenderar minst två tester, helst med minst en månads mellanrum, om det första testet visar avvikelser. Denna regel är särskilt viktig vid liten volym, sur reaktion, hyperviskositet och misstänkta provtagningsfel. [39]

Därför är makroskopisk analys inte en "mindre del" av ett spermogram, utan grunden för ett korrekt protokoll. Men dess styrka ligger i dess kombination med studiens andra komponenter, inte i att försöka ställa en diagnos baserad på en enda färg, en enda milliliter eller en enda surhetstestremsa. [40]

Tabell 6. Möjligheter och begränsningar för makroskopisk analys

Vad hjälper det att lägga märke till?	Vad han inte själv kan fastställa
Misstänkt hinder	Den yttersta orsaken till infertilitet
Möjligt fel vid insamling av material	Spermiernas morfologikvalitet
Förvätskningstörning och hyperviskositet	Fullständig fertilitetsbedömning
Blandning av blod eller urin	Noggrann diagnos av inflammation utan ytterligare data
Behov av omanalys	Lämpligheten av spermier för befruktning utan mikroskopi

Uppgifterna för tabellen är baserade på riktlinjer från American Society for Reproductive Medicine, American Urological Association och Världshälsoorganisationen.[41]

När avvikelser kräver en djupgående granskning

Återkommande låg ejakulationsvolym, särskilt i kombination med azoospermi, sura reaktioner och frånvarande eller kraftigt minskat spermieantal, kräver uteslutning av distal obstruktion, medfödd avsaknad av sädesledaren och retrograd ejakulation. I sådana fall är en upprepad makroskopisk beskrivning ensam inte längre tillräcklig. [42]

Om blod uppträder i sperman beror behandlingen på patientens ålder, symtom och förekomstfrekvens. Isolerad hemospermi hos unga män är ofta godartad, men upprepade episoder, kombinationen av smärta, feber, hematuri eller ålder över 40 år kräver urologisk undersökning. [43]

Långvarig likvefaktion och uttalad hyperviskositet ger ensamma sällan en definitiv diagnos, men de är kliniskt viktiga eftersom de kan snedvrida andra parametrar för spermieanalys. Om sådana avvikelser återkommer utvärderar läkaren tillståndet hos de accessoriska könskörtlarna, symtom på inflammation och jämför data med antalet vita blodkroppar och mikrobiologiska studier, om det är indicerat. [44]

En skarpt ovanlig urinlukt kräver att urinkontaminering utesluts, särskilt om låg surhetsgrad, låg volym eller tecken på retrograd ejakulation också upptäcks. En dålig lukt bör också noteras i protokollet, även om det i sig inte är tillräckligt skäl för diagnos. [45]

Därför är nästa steg, efter varje ihållande avvikelse i den makroskopiska delen, inte självmedicinering eller att söka efter en "normtabell" på internet, utan en upprepad analys enligt standarden och en personlig tolkning av en androlog eller urolog, som tar hänsyn till anamnes, undersökning och alla delar av spermogrammet. [46]

Slutsats

Makroskopisk spermanalys är en grundläggande, men avgörande, del av spermogrammet. Den utvärderar volym, utseende, kondensering, viskositet, surhetsgrad och flera ytterligare egenskaper som hjälper till att avgöra om provet samlades in korrekt och om det finns tecken på obstruktion, blod, onormal utsöndring av de accessoriska könskörtlarna eller tekniska problem med undersökningen. [47]

Nuvarande riktlinjer rekommenderar att man går ifrån den förenklade metoden med "normalt eller onormalt baserat på ett enda tal". Lägre referensvärden, inklusive en volym på cirka 1,4 ml, är endast riktlinjer, inte oberoende diagnoser. I praktiken är kombinationen av indikatorer, repeterbarheten av avvikelser och det övergripande kliniska sammanhanget avgörande. [48]

De mest kliniskt signifikanta makroskopiska fynden anses vara upprepad låg volym, surt ejakulat, brist på flytandegöring, markant hyperviskositet och blod i sperman. Dessa fynd kräver oftast inte bara en upprepad analys, utan en fullständig andrologisk eller urologisk uppföljningsundersökning. [49]

Vanliga frågor

Vad är en makroskopisk spermanalys, enkelt uttryckt?
Det är den del av ett spermogram där spermierna bedöms med avseende på dess yttre och fysiska egenskaper: volym, färg och homogenitet, kondenseringstid, viskositet, surhetsgrad och några ytterligare egenskaper. [50]

Vilken ejakulatvolym anses vara ungefär acceptabel enligt aktuell data?
Enligt den sjätte upplagan av Världshälsoorganisationens riktlinjer är den nedre 5:e percentilen cirka 1,4 ml. Detta är dock inte en absolut gräns mellan fertilitet och infertilitet. [51]

Hur länge bör sperma normalt sett flyta upp?
Fullständig flytning sker vanligtvis inom 15–30 minuter vid rumstemperatur. Om flytningen är ofullständig efter 30 minuter registreras detta; om den inte är fullständig efter 60 minuter noteras detta också i rapporten. [52]

Vad innebär ökad spermaviskositet?
Efter förvätskning bör provet flyta i separata droppar. Om en tråd längre än 2 cm bildas anses viskositeten vara ökad. Detta kan störa den noggranna bedömningen av spermiekoncentration och rörlighet. [53]

Vilken sädessyrahalt anses alarmerande?
Ett lågt värde är mest kliniskt signifikant. Ett värde under 7,2 kan indikera en brist på alkalisk sekretion från sädesblåsorna eller kontaminering med urin, medan en kombination av låg volym och syrahalt under 7,0 tyder på obstruktion. [54]

Är gul sperma alltid en infektion?
Nej. Den gula nyansen är ospecifik. Den kan vara förknippad med urinförorening, vissa mediciner och vitaminer, och ibland inflammation. En diagnos kan inte ställas enbart baserat på färg. [55]

Är blod i sperma alltid farligt?
Inte alltid. Hos många män, särskilt unga män, är hemospermi godartad och försvinner av sig själv. Men om det återkommer, eller om det finns smärta, feber, blod i urinen, eller om du är över 40, är en läkarundersökning nödvändig. [56]

Räcker det med ett spermogram?
Om analysen är helt normal, medger vissa riktlinjer att ett test kan vara tillräckligt. Men om någon avvikelse uppstår rekommenderar nuvarande rekommendationer att testet upprepas, vanligtvis minst en gång till och helst inom en månad. [57]

Kan felaktig insamling förstöra resultaten?
Ja. Förlust av den första portionen, brott mot avhållsamhetsperioden, långa leveranstider och felaktiga transporttemperaturer kan avsevärt förvränga de makroskopiska resultaten. [58]

Kan en enda makroskopisk undersökning avgöra om infertilitet föreligger?
Nej. Den ger viktiga ledtrådar, men den ersätter inte ett fullständigt spermogram, upprepade tester och en klinisk utvärdering av en specialist. [59]