Magsår och sår på tolvfingertarmen - Symtom

Det bör förstås att anamnestiska data om tidigare identifierad Helicobacter pylori-infektion och långvarig användning av NSAID av patienten inte kan vara en avgörande faktor för att fastställa diagnosen magsår. Anamnestisk identifiering av riskfaktorer för magsår hos patienter som tar NSAID kan vara användbar för att fastställa indikationer för FGDS.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

De viktigaste symtomen på magsår

De viktigaste symtomen på magsår är smärta och dyspeptiska syndrom (ett syndrom är en stabil uppsättning symtom som är karakteristiska för en given sjukdom).

Smärta är det vanligaste symptomet på magsår och tolvfingertarmsår. Det är nödvändigt att fastställa smärtans art, frekvens, tidpunkt för uppkomst och försvinnande, samt dess samband med matintag.

Upp till 75 % av patienterna klagar över smärta i övre delen av buken (vanligtvis i den epigastriska regionen). Cirka 50 % av patienterna upplever smärta av låg intensitet, och ungefär en tredjedel av patienterna upplever svår smärta. Smärtan kan uppstå eller intensifieras vid fysisk ansträngning, att äta kryddstark mat, en lång paus från att äta eller dricka alkohol. I det typiska förloppet av magsår är smärtan tydligt förknippad med matintag, den uppstår under en förvärring av sjukdomen och kännetecknas av säsongsvariationer - oftare på vår och höst. Dessutom är en minskning eller till och med försvinnande av smärta efter intag av läsk, mat, antisekretoriska (omez, famotidin, etc.) och antacida (almagel, gastal, etc.) ganska typisk.

Tidiga smärtor uppstår 0,5–1 timme efter att ha ätit, ökar gradvis i intensitet, kvarstår i 1,5–2 timmar, minskar och försvinner när maginnehållet rör sig in i tolvfingertarmen; karakteristiskt för magsår. När hjärt-, subkardial- och fundusdelen påverkas uppstår smärtupplevelser omedelbart efter att ha ätit.

Sen smärta uppstår 1,5-2 timmar efter att ha ätit och ökar gradvis när magsäckens innehåll töms; det är typiskt för sår i pylorusdelen av magsäcken och tolvfingertarmssår.

"Hunger"-smärtor (nattliga) uppstår 2,5–4 timmar efter måltid och försvinner efter nästa måltid. De är typiska för sår i tolvfingertarmen och pylorusdelen av magsäcken. En kombination av tidiga och sena smärtor observeras vid kombinerade eller multipla sår.

Smärtans intensitet kan bero på ålder (mer uttalad hos unga personer) och förekomsten av komplikationer.

Den mest typiska projektionen av smärta beroende på lokaliseringen av den ulcerösa processen anses vara följande:

• för sår i hjärt- och subkardiella delar av magsäcken - området för xiphoidprocessen;
• för magsår - den epigastriska regionen till vänster om mittlinjen;
• för sår i pylorusregionen och tolvfingertarmen - den epigastriska regionen till höger om mittlinjen.

Palpation av den epigastriska regionen kan vara smärtsam.

Avsaknaden av typisk smärtkaraktär motsäger inte diagnosen magsår.

Dyspeptiskt syndrom kännetecknas av halsbränna, rapningar, illamående, kräkningar, avföring, samt aptitförändringar, en känsla av fullhet eller uppblåsthet i magen och en känsla av obehag i den epigastriska regionen. Halsbränna observeras hos 30-80% av patienterna, det kan vara ihållande och uppträder vanligtvis 1,5-3 timmar efter att ha ätit. Minst 50% av patienterna klagar över rapningar. Illamående och kräkningar är vanliga vid magsår, oftast utvecklas kräkningar vid smärtans höjdpunkt och ger lindring för patienten, så patienter kan framkalla kräkningar artificiellt. Nästan 50% av patienterna lider av förstoppning, vilket oftare observeras under en exacerbation av processen. Diarré är inte typiskt. Uttryckta aptitstörningar vid magsår observeras som regel inte. Patienten kan begränsa sig i näring med svår smärta, vilket uppstår under en exacerbation.

Det är viktigt att kontrollera med patienten om det förekommer episoder av blodiga kräkningar eller svart avföring (melena). Dessutom bör man under den fysiska undersökningen specifikt försöka identifiera tecken på en möjlig malign natur hos såret eller förekomsten av komplikationer av magsår.

Vid gynnsamt förlopp fortskrider sjukdomen utan komplikationer, med alternerande perioder av exacerbation som varar från 3 till 8 veckor, och perioder av remission, vars varaktighet kan variera från flera månader till flera år. Ett asymptomatiskt förlopp av sjukdomen är också möjligt: diagnosen magsår ställs inte under livet i 24,9-28,8% av fallen.

Symtom på magsår beroende på sårets placering

Symtom på sår i hjärt- och subkardiella delar av magsäcken

Dessa sår är lokaliserade antingen direkt vid den esofagusgastriska övergången eller distalt om den, men högst 5-6 cm.

Följande kännetecken är karakteristiska för hjärt- och subkardiellt sår:

• män över 45 år är mer benägna att bli sjuka;
• smärta uppstår tidigt, 15-20 minuter efter måltid och är lokaliserad högt upp i epigastrium nära xiphoidprocessen;
• Smärtor strålar ofta ut till hjärtområdet och kan felaktigt bedömas som angina. Vid differentialdiagnostik bör man beakta att smärtor vid ischemisk hjärtsjukdom uppträder vid gång, under den fysiska aktivitetens höjdpunkt och försvinner i vila. Smärtor vid hjärt- och subkardiella sår är tydligt förknippade med matintag och beror inte på fysisk ansträngning, gång, och avtar inte efter att ha tagit nitroglycerin under tungan, som vid angina, utan efter att ha tagit antacida, mjölk;
• kännetecknas av ett svagt uttryck av smärtsyndrom;
• smärta åtföljs ofta av halsbränna, rapningar, kräkningar på grund av otillräcklighet i hjärtsfinktern och utveckling av gastroesofageal reflux;
• Ofta kombineras sår i hjärt- och subkardiella delar av magen med ett bråck i esofagusöppningen av diafragman, refluxesofagit;
• Den vanligaste komplikationen är blödning; sårperforation är mycket sällsynt.

Symtom på magsår med mindre krökning

Den mindre krökningen är den vanligaste platsen för magsår. De karakteristiska dragen är följande:

• patienternas ålder överstiger vanligtvis 40 år, ofta förekommer dessa sår hos äldre och gamla människor;
• Smärtan är lokaliserad i den epigastriska regionen (något till vänster om mittlinjen), uppstår 1-1,5 timmar efter att ha ätit och slutar efter att maten har tömts från magen; ibland finns det sena, "nattliga" och "hunger"-smärtor;
• Smärtan är vanligtvis av en gnagande natur, dess intensitet är måttlig; men i den akuta fasen kan mycket intensiv smärta uppstå;
• halsbränna, illamående och, mindre vanligt, kräkningar observeras ofta;
• magsekretionen är vanligtvis normal, men i vissa fall är en ökning eller minskning av surhetsgraden i magsaften också möjlig;
• i 14 % av fallen kompliceras de av blödning, sällan av perforation;
• I 8–10 % av fallen är malignitet i såret möjligt, och det är allmänt accepterat att malignitet är mest karakteristiskt för sår belägna vid den mindre krökningens böjning. Sår lokaliserade i den övre delen av den mindre krökningen är oftast godartade.

Symtom på magsår i den större krökningen av magen

Sår i magsäckens större krökning har följande kliniska egenskaper:

• är sällsynta;
• äldre män dominerar bland patienterna;
• symtomen skiljer sig lite från den typiska kliniska bilden av ett magsår;
• I 50 % av fallen är sår i magsäckens större krökning maligna, så läkaren bör alltid betrakta ett sår på denna plats som potentiellt malignt och utföra upprepade biopsier från sårets kanter och botten.

Symtom på antralsår

Sår i den antrala delen av magsäcken ("prepyloriska") står för 10–16 % av alla fall av magsår och har följande kliniska egenskaper:

• finns främst hos unga människor;
• Symtomen liknar de vid ett duodenalsår, kännetecknade av sena, "nattliga", "hunger"-smärtor i epigastriumet; halsbränna; kräkningar av surt innehåll; hög surhetsgrad i magsaften; positivt Mendels symptom till höger i epigastriumet;
• Det är alltid nödvändigt att utföra differentialdiagnostik vid den primära ulcerösa formen av cancer, särskilt hos äldre, eftersom antralregionen är en favoritlokalisering av magcancer;
• i 15-20% av fallen kompliceras de av magblödning.

Symtom på pylorusår

Pylorusår står för cirka 3–8 % av alla gastroduodenala sår och kännetecknas av följande egenskaper:

• ihållande sjukdomsförlopp;
• ett uttalat smärtsyndrom är karakteristiskt, smärtan är paroxysmal, varar cirka 30-40 minuter, hos 1/3 av patienterna är smärtan sen, på natten, "hungerrelaterad", men hos många patienter är den inte förknippad med matintag;
• smärta åtföljs ofta av kräkningar av surt innehåll;
• kännetecknas av ihållande halsbränna, paroxysmal överdriven salivutsöndring, en känsla av utspändhet och fullhet i epigastriumet efter att ha ätit;
• Vid långvarigt återkommande pylorusår kompliceras de av pylorusstenos; andra vanliga komplikationer inkluderar blödning (pyloruskanalen är starkt vaskulariserad), perforation och penetration in i bukspottkörteln; malignitet observeras hos 3-8%.

Symtom på duodenalsår

Sår i tolvfingertarmen är oftast lokaliserade på den främre väggen. Den kliniska bilden av sjukdomen har följande egenskaper:

• patienternas ålder är vanligtvis under 40 år;
• män blir sjuka oftare;
• epigastriesmärta (mer till höger) uppträder 1,5-2 timmar efter att ha ätit, ofta på natten, tidigt på morgonen, och även "hunger"-smärtor;
• kräkningar är sällsynta;
• säsongsvariationer av exacerbationer är typiska (främst på vår och höst);
• ett positivt Mendels symptom bestäms i epigastriumet till höger;
• Den vanligaste komplikationen är sårperforation.

När såret är beläget på den bakre väggen av tolvfingertarmens bulbe, är följande manifestationer mest karakteristiska i den kliniska bilden:

• De viktigaste symtomen liknar de ovan beskrivna symtomen, karakteristiska för lokaliseringen av såret på den främre väggen av tolvfingertarmens bulbe;
• spasm i Oddis sfinkter, hypoton dyskinesi i gallblåsan (en känsla av tyngd och dov smärta i höger hypokondrium som strålar ut till höger subskapulära region) observeras ofta;
• Sjukdomen kompliceras ofta av sårpenetration i bukspottkörteln och hepatoduodenala ligamentet, och utveckling av reaktiv pankreatit.

Sår i tolvfingertarmen, till skillnad från magsår, blir inte maligna.

Symtom på extrabulbära (postbulbära) sår

Extrabulbära (postbulbära) sår är de som är belägna distalt om tolvfingertarmens bulbus. De står för 5–7 % av alla gastroduodenala sår och har följande karakteristiska egenskaper:

• oftast hos män i åldern 40-60 år, sjukdomen debuterar 5-10 år senare än duodenalsår;
• I den akuta fasen är intensiv smärta i övre högra kvadranten av buken, som strålar ut till höger subscapularregion och ryggen, mycket typisk. Ofta är smärtan paroxysmal och kan likna ett anfall av urolithiasis eller gallsten;
• smärta uppstår 3-4 timmar efter att ha ätit, och att äta mat, särskilt mjölk, lindrar smärtsyndromet inte omedelbart, utan efter 15-20 minuter;
• sjukdomen är ofta komplicerad av tarmblödning, utveckling av periviscerit, perigastrit, penetration och stenos i tolvfingertarmen;
• sårperforation, i motsats till lokalisering på den främre väggen av tolvfingertarmens bulbe, observeras mycket mindre ofta;
• Hos vissa patienter kan mekanisk (subhupatisk) gulsot utvecklas, vilket orsakas av kompression av den gemensamma gallgången av inflammatoriskt periulceröst infiltrat eller bindväv.

Symtom på kombinerade och multipla gastroduodenala sår

Kombinerade sår förekommer hos 5–10 % av patienter med magsår. I detta fall utvecklas initialt ett duodenalsår och efter flera år ett magsår. Den förmodade mekanismen för en sådan sårutveckling är följande.

Vid duodenalsår utvecklas slemhinneödem, tarmspasmer och ofta ärrstenos i den initiala delen av tolvfingertarmen. Allt detta komplicerar tömningen av maginnehållet, den astrala delen (antralstas) sträcks ut, vilket stimulerar hyperproduktion av gastrin och följaktligen orsakar gastrisk hypersekretion. Som ett resultat skapas förutsättningar för utveckling av ett sekundärt magsår, vilket oftast är lokaliserat i området kring magsäckens vinkel. Utveckling av ett sår initialt i magsäcken och sedan i tolvfingertarmen är extremt sällsynt och anses vara ett undantag. Deras samtidiga utveckling är också möjlig.

Kombinerat gastroduodenalt sår har följande karakteristiska kliniska egenskaper:

• tillägg av magsår förvärrar sällan sjukdomsförloppet;
• smärta i epigastriumet blir intensiv, tillsammans med sena, nattliga, "hunger"-smärtor, tidiga smärtor uppstår (uppstår strax efter att ha ätit);
• området för smärtlokalisering i epigastriumet blir mer utbrett;
• efter att ha ätit finns det en smärtsam känsla av fullhet i magen (även efter att ha ätit en liten mängd mat), svår halsbränna och kräkningar är ofta ett problem;
• vid undersökning av magsäckens sekretoriska funktion observeras uttalad hypersekretion, medan produktionen av saltsyra kan bli ännu högre jämfört med de värden som fanns vid ett isolerat duodenalsår;
• utvecklingen av sådana komplikationer som ärrbildning i pylorus, pylorospasm, gastrointestinal blödning, perforation av sår (vanligtvis duodenalt) är karakteristisk;
• I 30–40 % av fallen förändrar tillägget av ett magsår till ett duodenalsår inte den kliniska bilden av sjukdomen signifikant och ett magsår kan endast upptäckas med gastroskopi.

Multipla sår är två eller fler sår som finns samtidigt i magsäcken eller tolvfingertarmen. Följande kännetecken är karakteristiska för multipla sår:

• tendens till långsam ärrbildning, frekvent återfall, utveckling av komplikationer;
• Hos vissa patienter skiljer sig det kliniska förloppet inte från förloppet av ett enskilt magsår eller duodenalsår.

Symtom på jättesår i magsäcken och tolvfingertarmen

Enligt ES Ryss och Yu. I. Fishzon-Ryss (1995) är jättesår de med en diameter över 2 cm. AS Loginov (1992) klassificerar sår med en diameter över 3 cm som jättesår.

Jättesår kännetecknas av följande egenskaper:

• är huvudsakligen belägna på magsäckens mindre krökning, mer sällan i subkardialregionen, på den större krökningen och mycket sällan i tolvfingertarmen;
• smärtan är mycket uttalad, dess periodicitet försvinner ofta, den kan bli nästan konstant, vilket kräver differentialdiagnos vid magcancer; i sällsynta fall kan smärtsyndromet vara milt;
• kännetecknas av snabbt utvecklande utmattning;
• mycket ofta utvecklas komplikationer - massiv magblödning, penetration i bukspottkörteln, mindre ofta - sårperforation;
• En noggrann differentialdiagnos av jättemagsår med primär ulcerös form av magcancer krävs; malignitet av jättemagsår är möjlig.

Symtom på långvariga icke-läkande sår

Enligt A.S. Loginov (1984), V.M. Mayorov (1989) kallas sår som inte ärrbildar inom 2 månader för långvarig icke-läkning. De främsta orsakerna till en kraftig förlängning av sårläkningstiden är:

• ärftlig börda;
• ålder över 50 år;
• rökning;
• alkoholmissbruk;
• förekomsten av svår gastroduodenit;
• ärrbildning i magsäcken och tolvfingertarmen;
• ihållande Helicobacter-infektion.

Långvariga icke-läkande sår kännetecknas av att symtomen försvinner, och smärtans svårighetsgrad minskar med behandling. Sådana sår kompliceras dock ofta av periviscerit, penetration, och sedan blir smärtan ihållande, konstant och monoton. Progressiv viktminskning hos patienten kan noteras. Dessa omständigheter dikterar behovet av noggrann differentialdiagnostik av ett långvarigt icke-läkande sår med den primära ulcerösa formen av magcancer.

Magsår hos gamla och äldre personer

Senila sår är de som först utvecklas efter 60 års ålder. Sår hos äldre personer är de som först uppträder i ung ålder men förblir aktiva till hög ålder.

Kännetecken för magsår i dessa åldersgrupper är:

• en ökning av antalet och svårighetsgraden av komplikationer, främst blödningar, jämfört med den ålder då såret först bildades;
• tendens att öka sårets diameter och djup;
• dålig sårläkning;
• smärtsyndromet är milt eller måttligt;
• akut utveckling av "senila" sår, deras dominerande lokalisering i magen, frekvent komplikation av blödning;
• behovet av noggrann differentialdiagnos vid magcancer.

Särdrag hos förloppet av magsår hos kvinnor

Med en normal menstruationscykel är sårsjukdomen relativt mild, remission sker snabbt, ärrbildning efter sår uppstår inom den vanliga tidsramen och långvariga icke-läkande sår är inte typiska. Smärtsyndrom vid sårsjukdom hos kvinnor är mindre uttalat än hos män, komplikationer observeras mer sällan. Graviditet orsakar vanligtvis remission eller främjar dess snabba insättande.

Vid menstruationscykelrubbningar och under klimakteriet blir förloppet av magsår allvarligare.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Särdrag hos förloppet av magsår i tonåren och ungdomar

Magsårssjukdom i tonåren och ungdomar kännetecknas av följande egenskaper:

• förekomsten av magsår och sår i tolvfingertarmen i dessa åldersgrupper är betydligt högre än hos äldre personer;
• sjukdomen förlöper ofta latent eller atypiskt, smärtsyndromet är svagt uttryckt och kan maskeras av betydande neurovegetativa manifestationer (svettningar, arteriell hypotoni, ökad irritabilitet);
• såret är vanligtvis lokaliserat i tolvfingertarmen;
• komplikationer utvecklas sällan;
• funktionell kapacitetstestning avslöjar allvarlig gastrisk hypertoni;
• sårläkning sker relativt snabbt;
• Komplikationer av magsår uppstår sällan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Atypiskt förlopp av magsår

Avvikelser från det typiska förloppet av magsår (atypiska former) är följande:

• Smärtan är ofta huvudsakligen lokaliserad i höger hypokondrium eller i höger iliacregion, och då diagnostiseras patienter vanligtvis med kronisk kolecystit (ofta kalklös), kronisk eller akut blindtarmsinflammation ("kolecystit" eller "appeudicit" maskerar magsår). Det bör betonas att för närvarande inte alla håller med om förekomsten av kronisk blindtarmsinflammation;
• Atypisk lokalisering av smärta är möjlig: i hjärtregionen (med sår i magsårens mindre krökning - "hjärtmask"); i ländryggen ("radikulitmask");
• I vissa fall finns det "tysta" sår som inte manifesterar sig med smärta eller dyspeptiskt syndrom. Sådana "tysta" sår kan plötsligt manifestera sig med magblödning och perforation. Ibland leder "tysta" sår gradvis till utveckling av ärrstenos i magen. I detta fall avslöjar en noggrant insamlad anamnes inga tecken på dyspeptiska störningar eller smärta under den premorbida perioden. Patienter med ärrstenos i magen konsulterar endast läkare när subjektiva symtom på själva stenosen börjar manifestera sig. Orsakerna till det "tysta" förloppet av magsår är okända.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]