Lunginflammation under graviditet

Lunginflammation under graviditet är en akut infektionssjukdom med övervägande bakteriell etiologi, kännetecknad av fokala lesioner i lungans andningsvägar med närvaro av intraalveolär exsudation.

Lunginflammation hos gravida kvinnor och kvinnor i födseln är en patologi som ofta förekommer inom obstetrisk praktik och utgör en allvarlig fara för både mor och barn. Även under senare år har denna sjukdom varit en av orsakerna till mödradödlighet i Ukraina. Lunginflammation under graviditeten leder till en ökning av förekomsten av för tidiga födslar, fosteransträngningar och födsel av barn med låg kroppsvikt.

Förekomsten, förloppet och resultatet av lunginflammation bestäms till stor del av två faktorer - patogenen och makroorganismens tillstånd. Möjligheterna att etiologiskt verifiera lunginflammation, särskilt i sjukdomens tidiga stadier, är dock avsevärt begränsade. Samtidigt, som ett resultat av omfattande epidemiologiska studier, fastställdes det att när lunginflammation uppstår under vissa förhållanden detekteras ett absolut specifikt och ganska begränsat antal patogener. Detta gjorde det möjligt att utveckla en klassificering av lunginflammationer med hänsyn till infektionsförhållandena. Dess användning möjliggör empiriskt, innan resultaten av bakteriologiska studier erhålls, att genomföra rationell initial antibakteriell behandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Orsaker till lunginflammation under graviditeten

Bland kroniska samtidiga sjukdomar är de mest negativa effekterna på förloppet av lunginflammation under graviditet orsakade av kroniskt obstruktiv lungsjukdom, bronkiektasi, kyfoskolos, diabetes mellitus, allvarliga hjärtfel, hjärtsvikt, immunbristsjukdomar/tillstånd, inklusive iatrogena (långtidsbehandling med glukokortikosteroider, immunsuppressiva medel etc.).

Faktorer som ökar mikroorganismernas virulens (vilket leder till antibiotikaresistens), ökar risken för aspiration, patologisk kolonisering av övre luftvägarna, påverkar kroppens försvar negativt, dvs. modifierande faktorer, inkluderar: sängläge, särskilt i ryggläge, avbrott i graviditet eller förlossning, kirurgi på bäckenorganen, bukhålan, bröstet, långvarig vistelse på intensivvårdsavdelningen (IVA), artificiell ventilation av lungorna, trakeostomi, nedsatt medvetandegrad, behandling med betalaktam eller andra bredspektrumantibiotika utförd under de senaste tre månaderna, rökning, alkoholism, psykoemotionell stress.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symtom på lunginflammation under graviditeten

Kliniska symtom på lunginflammation under graviditet inkluderar allmänna manifestationer (svaghet, svaghet, minskad aptit, feber), lokala andningssymtom (hosta, slemproduktion, dyspné, bröstsmärta), fysiska egenskaper (trött eller slö slagverksljud, försvagad eller hård andning, fokus på fina bubblande raller och/eller krepitation). Svårighetsgraden av dessa symtom beror på kvinnans tillstånd vid sjukdomsdebut, lunginflammationens svårighetsgrad, volymen och lokaliseringen av lungvävnadsskadan. Hos nästan 20 % av patienterna kan lunginflammationssymtom skilja sig från det typiska eller saknas helt.

Lunginflammation kännetecknas också av leukocytos (över 10*10 ⁹ /l) och/eller bandskift (över 10 %). Röntgen av lungorna visar fokal infiltration av lungvävnaden.

Lunginflammation hos gravida kvinnor har inga grundläggande skillnader vare sig i patogenens natur eller i kliniska manifestationer. Den kan utvecklas när som helst under graviditeten och under postpartumperioden. Förlossning mot bakgrund av lunginflammation minskar inte risken för kvinnans hälsa. Vid oavslutad lunginflammation efter förlossningen tar sjukdomen ofta ett extremt ogynnsamt förlopp och kan leda till moderns död.

Klassificering av lunginflammation under graviditet

• icke-sjukhus (öppenvård, öppenvård, hem);
• nosokomial (sjukhus, intrasjukhus);
• strävan,
• lunginflammation hos individer med allvarliga immunbrister (medfödd
• immunbrist, HIV-infektion, iatrogen immunsuppression).

Förutom ovanstående former av lunginflammation, enligt det kliniska förloppet, utmärks allvarliga och icke-allvarliga sjukdomar.

Kriterier för svår lunginflammation: nedsatt medvetandegrad; andningsfrekvens över 30 per minut; hypotermi (upp till 35 °C) eller hypertermi (över 40 °C); takykardi (över 125 per minut); svår leukocytos (över 20*10 ⁹ /l) eller leukopeni (upp till 4*10 ⁹ /l); bilateral eller polysegmental lungskada, karies, pleurautgjutning (enligt röntgenundersökning); hypoxemi (SAO, < 90 % eller PaO2 _< 60 mm Hg); akut njursvikt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnos av lunginflammation under graviditet

Diagnos av lunginflammation hos gravida kvinnor innefattar en detaljerad anamnes, inklusive epidemiologisk, fysisk undersökning, laboratorietester (allmänt blodprov med leukocytformel, bestämning av kreatinin, urea, elektrolyter, leverenzymer i blodet), koagulogram, röntgenundersökning av lungorna, bakterioskopisk och bakteriologisk undersökning av sputum. Vid symtom på andningssvikt är pulsoximetri eller bestämning av blodets syremättnad på annat sätt nödvändig.

[ 11 ], [ 12 ]

Behandling av lunginflammation under graviditet

Första hjälpen till gravida kvinnor med lunginflammation ges vanligtvis av lokala terapeuter. I svåra, komplicerade fall måste de mest kvalificerade specialisterna, inklusive lungläkare, vara involverade i diagnostiseringen av sjukdomen.

Gravida kvinnor utan kroniska sjukdomar och med mild lunginflammation kan behandlas hemma, förutsatt att de får korrekt vård och står under daglig medicinsk övervakning. I alla andra fall, efter att lunginflammation har diagnostiserats, behöver gravida kvinnor övervakas och behandlas på sjukhus. Under den första halvan av graviditeten är det lämpligt att lägga in patienten på ett terapeutiskt sjukhus, och efter vecka 22 - endast på ett förlossningssjukhus. Kvinnor med svår lunginflammation behöver läggas in på intensivvårdsavdelning. Oavsett vistelseort bör patienten övervakas gemensamt av en terapeut (pulmonolog) och en obstetrikär-gynekolog. Förutom en terapeutisk undersökning som syftar till att diagnostisera lunginflammation och bedöma kvinnans tillstånd är det nödvändigt att övervaka graviditetens förlopp och fostrets tillstånd, för vilket alla moderna diagnostiska metoder används.

Oavslutad lunginflammation är inte en indikation för graviditetsavbrott, vare sig tidigt eller sent. Tvärtom är graviditetsavbrott kontraindicerat, eftersom det kan förvärra den gravida kvinnans tillstånd. Allvarlig lunginflammation kräver inte tidig förlossning. Dessutom är kvinnans allvarliga tillstånd orsakat av lunginflammation en kontraindikation för förlossning på grund av risken för försämring av lunginflammationens förlopp och generalisering av infektionen.

Förlossning hos patienter med ofullständig lunginflammation bör om möjligt ske genom den naturliga födelsekanalen. I svåra fall av sjukdomen, vid andningssvikt, är det indicerat att förkorta trycktiden med hjälp av en obstetktång. Kejsarsnitt mot bakgrund av lunginflammation är potentiellt farligt.

Under förlossningen behöver patienterna noggrann smärtlindring, syrgasbehandling, fortsatt antibakteriell behandling och symtomatisk behandling.

Kvinnor i födseln som är sjuka i lunginflammation behöver noggrann observation av en terapeut (pulmonolog) och obstetrikare-gynekolog, och behandling på sjukhus.

Amning är kontraindicerat vid sjukdomens höjdpunkt, vilket beror på svårighetsgraden av moderns tillstånd och risken för infektion hos barnet. Samtidigt bör amning inte undertryckas. Efter att moderns tillstånd har normaliserats mot bakgrund av lunginflammationsbehandling är amning möjlig. Risken för att de flesta antibakteriella och andra läkemedel som används för att behandla lunginflammation går över i mjölken och har en negativ effekt på barnet är betydligt lägre än nyttan av naturlig matning.

Den huvudsakliga behandlingen för lunginflammation under graviditet är antibiotika.

Empirisk antibakteriell behandling för sjukhusförvärvad lunginflammation hos gravida kvinnor

Kännetecken på lunginflammation	Valfritt läkemedel	Alternativa läkemedel
Tidigt eller sent med milt förlopp, tidigt med svårt förlopp i frånvaro av samtidig kronisk patologi och modifierande faktorer	Ceftriaxon eller cefotaxim Skyddad aminopenicillin	Andra cefalosporiner III-IV generationen + gentamicin, Aztreonam + klindamycin
Tidigt eller sent med milt förlopp och förekomst av samtidig kronisk patologi och/eller modifierande faktorer	Ceftazidim eller cefoperazon eller cefepim eller cefoperazon/sulbactam	Skyddad aminopenicillin + vankomycin Vankomycin + klindamycin Tredje generationens cefalosporin + makrolid ± rifampicin
Tidigt med svårt förlopp och samtidig kronisk patologi eller förekomst av modifierande faktorer, eller sent med svårt förlopp	Cefoperazon/sulbaktam eller cefepim + gentamicin	Karbapenem Aztreonam + amikacin

Etiotropisk terapi utförs enligt följande principer:

1. antibiotikumet förskrivs empiriskt omedelbart efter att en klinisk diagnos har fastställts, utan att vänta på att patogenen identifieras;
2. Arten och volymen av antibiotikabehandling bestäms utifrån infektionens egenskaper, sjukdomens svårighetsgrad och förekomsten av samtidig extragenital patologi;
3. antibiotikumet väljs med hänsyn till dess effekt på embryot, fostret och det nyfödda barnet;
4. antibiotikumet förskrivs i terapeutiska doser, med beaktande av nödvändiga tidsintervall;
5. 48 timmar efter antibiotikabehandlingens början utvärderas dess kliniska effektivitet: om den initiala behandlingen är positiv fortsätter den utan att byta antibiotika; om ingen effekt uppnås byts antibiotikan, och om patientens tillstånd är allvarligt förskrivs en kombination av antibiotika;
6. Vid svår lunginflammation administreras antibiotikumet intravenöst, och efter att ett stabilt resultat uppnåtts efter 3-4 dagar byts det till oral administrering (stegbehandling).

De mest objektiva och allmänt accepterade riktlinjerna i världen som avgör möjligheten att använda läkemedel, inklusive antibiotika, under graviditet är de rekommendationer som utvecklats av Food and Drug Administration i USA (FDA).

Enligt FDA:s klassificering är alla läkemedel indelade i 5 kategorier - A, B, C, D, X.

Grunden för att klassificera läkemedel i en viss grupp är resultaten av experimentella och kliniska observationer som fastställer läkemedlets säkerhet eller skadlighet i förhållande till embryot och/eller fostret både under första trimestern och i senare skeden av graviditeten.

• Inte ett enda antibiotikum tillhör kategori A, det vill säga säkra läkemedel som kan användas utan begränsningar i något skede av graviditeten, eller kategori X - skadliga läkemedel som kategoriskt är kontraindicerade under graviditet.
• Kategori B (villkorligt säkra läkemedel, kan användas enligt lämpliga indikationer) inkluderar alla penicilliner (naturliga och halvsyntetiska), cefalosporiner av första till fjärde generationen, monobaktamer, makrolider (förutom klaritromycin), karbapenemer, fosfomycintrometamol och nifuroxazid.
• Kategori C (potentiellt farlig, begränsad användning om det är omöjligt att hitta en lämplig ersättning) inkluderar rifampicin, imipenem, gentamicin, klaritromycin, vankomycin, nitrofuraner, sulfonamider, trimetoprim, nitroxolin, metronidazol, isoniazid, pyrazinamid, etambutol.
• Kategori D (farligt, används under graviditet endast för vitala indikationer, kan inte användas under första trimestern) inkluderar aminoglykosider (förutom gentamicin), tetracykliner, fluorokinoloner och kloramfenikol.

Under amning är de säkraste läkemedlen penicilliner, cefalosporiner och makrolider. Vid behov förskrivs vankomycin, aminoglykosider, rifampiciner och andra antimykobakteriella medel utan att amningen avbryts. Även om imipenem och meropenem går över i bröstmjölk i små mängder finns det för närvarande inga tillräckliga bevis för deras säkerhet. Tetracykliner, fluorokinoloner, kloramfenikol, linkosamider, metronidazol, sulfonamider med förlängd frisättning, spectinomyciner och polymyxiner är kontraindicerade under amning. Vid användning av dem är det lämpligt att avbryta amningen.

I milda fall av sjukdomen utan samtidig patologi och närvaro av modifierande faktorer är de huvudsakliga patogenerna för lunginflammation Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, såväl som intracellulära patogener - Mycoplasma pneumoniae och Chlamydia pneumoniae (andelen av de senare överstiger 50%). Det valda läkemedlet är en makrolid (spiramycin) eller amoxicillin som används oralt; ett alternativt läkemedel är en annan makrolid eller amoxicillin/klavulanat. Tillsammans med den specificerade mikrofloran får gramnegativa enterobakterier, Staphylococcus aureus, såväl som en sådan intracellulär patogen som Legionella spp. en viss betydelse i sjukdomens uppkomst. De valda läkemedlen är amoxicillin/klavulanat och/eller en makrolid (spiramycin), som används per os eller parenteralt. Alternativa läkemedel är makrolider och cefalosporiner av I-III generationen, som administreras oralt eller parenteralt.

Vid svår samhällsförvärvad lunginflammation kan de orsakande agensen vara extracellulära grampositiva och gramnegativa organismer, såväl som intracellulära patogener, särskilt Legionella spp. De läkemedel som valts är intravenöst amoxicillin/klavulanat och en makrolid eller andra generationens cefalosporiner och en makrolid. Alternativ behandling är intravenöst fjärde generationens cefalosporin + makrolid eller karbapenem + makrolid.

Vid misstanke om Pseudomonas aeruginosa-infektion inleds behandling med ceftazidim och gentamicin; ett alternativ är meropenem och amikacin.

Med tanke på att intracellulär mikroflora ofta spelar en roll i utvecklingen av samhällsförvärvad lunginflammation, spelar makrolider en särskilt viktig roll vid behandling av gravida kvinnor med denna patologi. Detta är den enda gruppen antibiotika som är säker för gravida kvinnor (kategori B), som har en antimikrobiell effekt på både extracellulära och intracellulära patogener. Bland makroliderna är spiramycin det säkraste läkemedlet för gravida kvinnor, vilket bekräftas av 50 års erfarenhet av dess användning.

De vanligaste patogenerna för sjukhuspneumoni under graviditet är gramnegativa mikroorganismer.

Man skiljer också mellan tidig lunginflammation, som utvecklas före 5 dagars sjukhusvistelse, och sen lunginflammation, som uppträder efter 5 dagars sjukhusvistelse.

Patienter med tidig och sen lunginflammation med milt förlopp, med tidig lunginflammation med svårt förlopp och avsaknad av samtidig kronisk patologi och modifierande faktorer är troligtvis infekterade med gramnegativa bakterier i Enterobacteriaceae-serien, såväl som Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

Hos patienter med tidig och sen lunginflammation med milt förlopp och närvaron av modifierande faktorer, tillsammans med ovan nämnda patogener, ökar sannolikheten för infektion med anaerober, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, vilka kännetecknas av en hög frekvens av stammar med multipel resistens mot antibakteriella läkemedel, avsevärt.

Vid svår tidig lunginflammation och förekomst av modifierande faktorer eller svår sen lunginflammation kan, tillsammans med de huvudsakliga mikroorganismerna som listats tidigare, högresistenta och virulenta Pseudomonas aeruginosa och Acinetobacter spp. fungera som sannolika etiopatogener.

Det bör noteras att lunginflammation diagnostiseras om kliniska och radiologiska tecken uppträder efter 48 timmar av patientens vistelse på sjukhuset och därefter.

Snabb diagnos av sjukdomen, rationell differentierad användning av moderna antibakteriella medel, rätt val av taktik för att hantera graviditet, förlossning och postpartumperioden kan avsevärt begränsa de negativa konsekvenserna av lunginflammation för mor och barn.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]