Korrigering av blodförlust vid operation

Blodförlusten vid operation är en oundviklig aspekt av kirurgisk ingrepp. Samtidigt är det viktigt att inte bara lokalisera det kirurgiska ingripandet utan även volymen, diagnosen, närvaron av samtidig patologi, blodindikatorernas ursprungliga tillstånd. Därför är det nödvändigt att förutsäga volymen av förmodad blodförlust, risk för blödning, kompensationsförmåga hos organismen. Allt ovanstående påverkar prognosen och resultatet av sjukdomen för denna patient. Därför den höga betydelsen av strategin om snabb och korrekt korrigering av blodtillståndet under perioperativperioden.

Ett antal områden av operation som kännetecknas av ökad blodförlust. I synnerhet är detta neurokirurgi, kardiokirurgi, onkologi, urologi, obstetrik, traumatologi. Därför finns det vissa aspekter som måste beaktas vid ersättning och korrigering av hemostas av blod under kirurgiska ingrepp.

Den framgångsrika lösningen av detta problem bestäms av behovet av orientering på ett antal nyckelpositioner i denna situation - det är rätt tid ersättning av blodförlust från iakttagandet av den fysiologiska förhållandet av plasma och formade blodcellkomposition för att upprätthålla det onkotiska jämvikt mellan mängden vaskulära och extravaskulära kanal, förebyggande av skador på kärlväggen, förebyggande och behandling koagulationsstörningar. Varje nosologisk enhet har sina egna egenskaper och mekanismer för skador, som kräver beaktande när man väljer Transfusiologist action taktik.

Ett av de mest tillgängliga och gemensamma förfarandena är användningen av frysta autogena röda blodkroppar. Långsiktig lagring av frysförvarade autologa erytrocyter kan förbättra resultaten av planerade kirurgiska ingrepp hos patienter med ökade krav på kvalitet transfusion media. Komponentprincipen för transfusionsterapi är ganska tillämplig på autologa transfusioner. Fraktionering av det skördade autologt blod för att erhålla packade röda blodkroppar autologa (auto EM) och färsk fryst autoplasma (auto FFP) signifikant förbättrar den terapeutiska effekten av deras användning i påfyllning operativ blodförlust. Skörd av institutionen (eller kontor) transfusion av färskfrusen sjukhus autoplasma plasmaferes metod gör det möjligt att spara den i erforderliga mängder och används som ersättning vid blodvolym, och för att kompensera för brist på plasma koagulationsfaktorer. Tillgänglighet 1-3 doser av autolog färsk frusen plasma levererar ytterligare kapacitet korrigerings akuta koagulationsrubbningar uppstå när massiva intraoperativ blodförlust och / eller retur av intraoperativa röda blodkroppar. Tinade och tvättade erytrocyter areaktogenny berövas plasmaproteiner, leukocyter och blodplättar, så att de är särskilt indikerade transfusions reaktiv alloimmunizirovannym patienter.

Rekommendationer ESMO (European Society for Medical Oncology) Transfusion av röda blodkroppar: reducerat hemoglobin mindre än 80 g / I, ASCO (American Society of Clinical Oncology) - närvaro av kliniska hjärt symptom på anemi (takykardi), och anpassning till låga hastigheter av hemoglobin (80 g / l ) takykardi kan inte bedömas här är inte inställd referensvärden, och tillståndet för patienterna.

Den kliniska användningen av erytropoietin markerade starten på en ny era av transfusionsmedicin med införlivandet av farmakologiska medel i strategin för blodsparande. Rekombinant humant erytropoietin kan spela en viktig roll vid rutinaktiviteter med signifikant blodförlust, inklusive komplex revision och bilateral total artroplastik. Preoperativ användning av erytropoietin (epoetin alfa) ökar möjligheten till preoperativ skörd av autologt blod och perioperativ massa av erytrocyter.

Kliniska riktlinjer för att arbeta med erytropoietin indikerar fördelarna med att använda dem i hemoglobinvärde på 90 till 110 g / I, till lägre priser till pre-transfusion av röda blodkroppar med införandet därefter erytropoietiner som erytrocyter introducerade seritromassoy förstörs och patienten återvänder till anemi. Där taktik tidigt ingripande, dvs ju tidigare (när hemoglobin 90-110 g / I) administrering av erytropoietin börjat, desto bättre, utan att vänta på index reduktion av hemoglobin till 80-90 g / I, särskilt i kardiovaskulär sjukdom, eller i närvaro av hjärtproblem av anemi (takykardi). Intravenösa erytropoietiner ökar inte bara effektiviteten i behandlingen av anemi, men minskar också frekvensen av trombos. Det finns ett samband mellan tromboser och anemi. Hypoxi organ ökar frekvensen av trombos. Men bara ett är behandling med epoetin en faktor i utvecklingen av trombos. Det är nödvändigt för 7-10 dagars behandling epoetin ansluta intravenöst järn, eftersom järn har inte tid att komma ut ur depån i blodet, och sin egen järn i blodet har redan lagts ned, så det är funktionell järnbrist. Bildade platån - hemoglobin när det fryser, betraktas det som ett behandlingsmisslyckande erytropoietin, och terapi avbrytas. Det huvudsakliga syftet med erytropoietin - inte återställa nivån av hemoglobin, och eliminering av andra möjliga orsaker till anemi. Om indikatorn når nivån av endogen erytropoietin 1 IU, inte införandet av dess utsida inte lösa problemet genom sin brist på det är det absolut indikation för dess administration. Anemi problem - det är inte bara ett problem med minskning av hemoglobin, men också överlevnaden av röda blodkroppar. Detta gäller särskilt för onkologiska patienter. Potential oro över det faktum att erytropoietin proonkogenami, orimligt, på grund av brist på erytropoietin för detta substrat och uttrycks receptorer.

Således är tre apologer motiverade vid behandling av perioperativ blodförlust: erytromass, erytropoietiner och intravenöst järn.

Emellertid är en av de mest enkla att genomföra, billiga och effektiva metoder krovosberezheniya isovolemisk akut hemodilution (IVGD). Isovolemisk hemodilution metod är nu allmänt och framgångsrikt använts inom olika områden av kirurgi, inklusive neurokirurgi, där den projicerade stora volymen blodförlust på basis av komplex klinisk och radiologiska data - stora tumörvolym, närhet till stora fartyg märkt ansamling av kontrastmedium ( datortomografi, magnetisk resonanstomografi), närvaron av sin egen tumörvaskulatur (cerebral angiografi), intraventrikulära tumörer, och patienter med obshi STATLIGA kranioplasticheskimi rekonstruktioner. Denna metod kan avsevärt minska mängden av den faktiska drifts förlust av blod och följaktligen den nödvändiga transfusionsbördan på patienten.

Detta problem är särskilt akut under neurokirurgiska ingrepp hos barn - låga absoluta värden för BCC och tolerans mot blodförlust, den snabba utvecklingen av cirkulations dekompensation, systemisk hemodynamiska och metabola sjukdomar. Hos barn, på grund av massiv blodförlust kombination isovolemisk hemodilution och reinfusion metod autoerythrocytes hårdvara användes (Cell Saver Fresenius CATS). Med den här metoden kan du avsevärt minska mängden faktisk operativ blodförlust och följaktligen den nödvändiga transfusionsbördan på patienten.

Hemotransfusion och idag är fortfarande en av de huvudsakliga metoderna för behandling av blodkärlets kant, eftersom detta är det enda transfusionsmediet som innehåller hemoglobin.

Av de fyra huvudalternativ gemotpansfuzii (pepelivanie konsepvipovannoy kpovi, p.pyamo pepelivanie, peinfuziya och autogemotpansfuziya) p.pyamo pepelivanie kpovi nu enligt den ordning hälsoministeriet i Ryska federationen № 363 är förbjuden. Reinfusion av blod minskar risken för blodtransfusionskomplikationer, eliminerar risken för patientens infektion blodburna infektioner, expanderar möjligheterna att genomföra större operation. Autogemotpansfuziya eller ob.patno pepelivanie zapanee kpovi skördas under de senaste åren alltmer ppiznanie i akushepskoy ppaktike. VARIATIONER denna ppedusmatpivaetsya preform autoplasma (zabop börjar vanligtvis 1-2 månader innan buken podopazpesheniya metod plazmafepeza) och kpiokonsepvatsiya epitpotsitov genom att skapa bank autokpovi före bepemennosti.

Gas transportörer naturliga blod inkluderar röda celler och erytrocytsuspension: vari en dos av donator röda blodkroppar ökar hemoglobin vid 10 g / I, och hematokrit - 3-4%. Följande värden för hemogrammet indikerar den tillräckligt fyllda volymen cirkulerande erytrocyter, vilket ger effektiv syretransport: hematokrit - 27%, hemoglobin - 80 g / l.

Närvarande föredragna eritrovzvesi eftersom när epitpomassy VARIATIONER Den applicerade behandlingen ostpoy kpovopotepi till 2-3: e dygn hpaneniya difosfoglitsepata 2,3-nd nivån däri faller drastiskt; enligt genepalizovannogo endotelskada båda har rymd VARIATIONER dekompensipovannom chock, visar det mycket snabbt till en intepstitsialnom ppostpanstve; pisk syndromet av akut lungskada (ALI), när det används i fall av massiv kpovopotepi spavneniyu helblod ökar 2-3-faldigt efter.

Plasma och albumin upptar en speciell plats vid ersättning av bcc. Plasmans fördelar innefattar det faktum att det är ett universellt verktyg för hemokoagulering. Negativ punkt - blockerad plasmapatient med mikrogosgustkami, aggregat av blodceller och deras fragment, vilket ökar blockaden av mikrocirkulationen och dysfunktionen hos målorganen; en ökning av plasmakoncentrationen av koagulerande aktiva fosfolipidmatriser som stöder hyperkoagulering även mot bakgrund av intensiv antikoagulant terapi; såväl som en ökning av nivån av antiplasmin och vävnadsaktivatorplasminogen.

Albumin har hög onkotisk aktivitet hoposho poddepzhivaya kolloidosmotiskt tryck, vilket orsakar höga hemodynamiska effekt ppepapata. Förmågan ppepapata binda olika substanser inklusive bilipubin (i detta avseende särskilt effektiv albumin ökad sopbtsionnoy kapacitet), som bestäms från dess t.panspo.ptno funktion och göra oumbärlig för eliminering chuzhepodnyh ämnen och PRODUKT LEVERANS förfall, ppichem action 100 ml 20% pastvopa albumin motsvarar den on-koticheskomu effekt ppimepno 400 ml plasma. Man bör komma ihåg Den anbringade med albumin som osäkra drastiskt suga-Kyanite pponitsaemosti grund av förändringen av reflektionsvinkeln resulterande vypazhennoy gipoppoteinemiii kan orsaka lungödem och förvärra hypovolemi på grund av vätskemigrering, intepstitsy.

Från kpovozameniteley-pepenoschikov kislopoda största vikt pastvopy hemoglobin utan stpomy (epigem) och ftopuglepody (pepftopan, pepfukol). Fortfarande hämmas av deras användning av sådana brister som en låg ppakticheski kislopodnaya behållare ut en kort Quaternary tsipkulyatsii i opganizma och peaktogennost. I en napastayuschey ugpozy aids, liksom ett stort antal brister konsepvipovannoy kpovi, framtida tpansfuziologii för pepenoschikami kislopoda.

VARIATIONER behandlar hypovolemi eller kolloider kpistalloidov tselesoobpazno ppidepzhivatsya Reglerna följande: kolloidalt pastvopy bör vara minst 25% infuzipuemogo volym.

Ytterligare hemodynamiska och inotropt stöd dopaminagonister och dopamin ger en positiv effekt på renalt blodflöde och minimerar mikrocirkulation störningar också nödvändigt att inkludera en kort kur av glukokortikoider på indikationer - fibrinolys-inhibitorer, rekombinanta koagulationsfaktorer (Novoseven).

Det är viktigt att ta hänsyn till behovet för individuell fin kombination av optimala metoder för patientbehandling av anemi i operationer, som är förmågan att kontinuerlig dynamisk respons. Sålunda, är korrigering av blodförlust i det perioperativa perioden en ganska smycken poäng i stånd händerna på transfusionsmedicin, vilket ofta är narkosläkare, under bibehållande av en konstant klassisk haemotransfusiology utan att störa, och ekologiskt kombinerar frihet kreativa experiment.

Doktor i medicinsk vetenskap, professor Zyatdinov Kamil Shagarovich. Korrigering av blodförlust vid kirurgi // Praktisk medicin. 8 (64) december 2012 / volym 1

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]