Korrigering av blodförlust vid kirurgi

Blodförlust vid kirurgi är en oundviklig aspekt av kirurgiska ingrepp. I detta fall är inte bara lokaliseringen av det kirurgiska ingreppet viktig, utan även volymen, diagnosen, förekomsten av samtidig patologi och det initiala tillståndet för blodparametrar. Därför är det nödvändigt att förutsäga volymen av förväntad blodförlust, risken för blödning och kroppens kompensationsförmåga. Allt ovanstående påverkar prognosen och resultatet av sjukdomen för en given patient. Därför är strategin för snabb och korrekt korrigering av blodtillståndet under den perioperativa perioden mycket viktig.

Ökad blodförlust är typisk för ett antal kirurgiska områden. Detta inkluderar särskilt neurokirurgi, hjärtkirurgi, onkologi, urologi, obstetrik och traumatologi. Därför finns det vissa aspekter som måste beaktas vid kompensation och korrigering av blodhomeostas under kirurgiska ingrepp.

En framgångsrik lösning av denna uppgift bestäms av behovet av att fokusera på ett antal nyckelpositioner, i denna situation - detta är snabb kompensation av blodförlust med iakttagande av det fysiologiska förhållandet mellan plasma och bildad cellulär sammansättning av blod för att upprätthålla onkotisk balans mellan volymen av den vaskulära och extravaskulära bädden, förebyggande av skador på kärlväggen, förebyggande och behandling av koagulationsrubbningar. Varje nosologisk enhet har sina egna egenskaper och skademekanismer som kräver hänsyn vid val av transfusiologens taktik.

En av de mest tillgängliga och utbredda procedurerna är användningen av frysta autogena erytrocyter. Möjligheten till långtidslagring av kryokonserverade autogena erytrocyter kan förbättra resultaten av planerade kirurgiska ingrepp hos patienter med ökade krav på kvaliteten på transfunderade medier. Komponentprincipen för transfusionsbehandling är fullt tillämplig på autogena transfusioner. Fraktionering av det framställda autoblodet för att erhålla autogen röd blodkroppsmassa (auto-EM) och färskfryst autoplasma (auto-FFP) förbättrar avsevärt den terapeutiska effekten av deras användning för att kompensera för kirurgisk blodförlust. Beredning av färskfryst autoplasma på blodtransfusionsavdelningen (eller mottagningen) på en medicinsk institution med plasmaferesmetoden gör det möjligt att ackumulera det i erforderliga mängder och använda det både för att kompensera för den intravaskulära volymen och för att kompensera för bristen på plasmakoagulationsfaktorer. Närvaron av 1-3 doser autogen färskfryst plasma ger ytterligare möjligheter för korrigering av akuta koagulationsrubbningar vid massiv intraoperativ blodförlust och/eller intraoperativ återkomst av erytrocyter. Tinade och tvättade erytrocyter är areaktogena, saknar plasmaproteiner, leukocyter och trombocyter, därför är deras transfusioner särskilt indicerade för reaktiva, alloimmuniserade patienter.

ESMO (European Society for Medical Oncology) rekommendationer för transfusion av röda blodkroppar: minskning av hemoglobin till mindre än 80 g/l, ASCO (American Society for Clinical Oncology) - förekomst av kliniska kardiella tecken på anemi (takykardi), vid anpassning till låga hemoglobinnivåer (80 g/l) kan det hända att takykardi inte förekommer, här är det inte de etablerade referensvärdena som bedöms, utan patienternas tillstånd.

Den kliniska användningen av erytropoietin har inlett en ny era inom transfusionsmedicin med införandet av farmakologiska medel i blodkonserveringsstrategier. Rekombinant humant erytropoietin kan spela en betydande roll vid elektiva operationer med betydande blodförlust, inklusive komplex revision och bilaterala totala ledproteser. Preoperativ användning av erytropoietin (epoetin alfa) ökar möjligheten till preoperativ autolog blodinsamling och perioperativ röd blodkroppsmassa.

Kliniska rekommendationer för arbete med erytropoietiner visar fördelarna med att använda dem vid en hemoglobinnivå på 90 till 110 g/l. Vid lägre värden är preliminär transfusion av röda blodkroppar med efterföljande administrering av erytropoietiner nödvändig, eftersom de röda blodkropparna som introduceras med röda blodkroppar förstörs och patienten återgår till anemi. Det finns en taktik med tidig intervention, det vill säga ju tidigare (vid hemoglobin 90-110 g/l) administreringen av erytropoietiner påbörjas, desto bättre, utan att vänta på att hemoglobinindikatorn sjunker till 80-90 g/l, särskilt vid kardiovaskulär patologi eller vid hjärtsymtom på anemi (takykardi). Intravenös administrering av erytropoietiner hjälper inte bara till att öka effektiviteten av behandlingen av anemi, utan minskar också förekomsten av trombos. Det finns ett samband mellan trombos och anemi. Organhypoxi ökar förekomsten av trombos. Behandling med enbart erytropoietiner är dock en faktor i utvecklingen av trombos. Det är nödvändigt att ge intravenöst järn på 7-10:e dagen av behandlingen med erytropoietiner, eftersom järnet inte hinner lämna depån ut i blodet, och patientens eget järn i blodet redan är förbrukat, vilket innebär att en funktionell järnbrist uppstår. En platå bildas - hemoglobin verkar frysa, vilket betraktas som ineffektiviteten av behandlingen med erytropoietiner, och terapin avbryts. Huvudsyftet med erytropoietiner är inte att återställa hemoglobinnivån, utan att eliminera andra möjliga orsaker till anemi. Om nivån av endogent erytropoietin når 1 IE, löser inte dess administrering utifrån problemet, med dess brist är detta en absolut indikation för dess administrering. Problemet med anemi är inte bara ett problem med minskat hemoglobin, utan också överlevnaden av röda blodkroppar. Detta gäller särskilt för cancerpatienter. Den möjliga oron för att erytropoietiner är pro-onkogener är ogrundad, på grund av bristen på substrat och expressionsreceptorer för detta substrat i erytropoietiner.

Således styrks tre argument för behandling av perioperativ blodförlust: röd blodkroppsmassa, erytropoietiner och intravenöst järn.

En av de enklast implementerade, billigaste och mest effektiva metoderna för blodbesparing är dock akut isovolemisk hemodilution (AIHD). Den isovolemiska hemodilutionsmetoden används för närvarande i stor utsträckning och framgångsrikt inom olika kirurgiska områden, inklusive neurokirurgi, där betydande blodförlust förutsägs baserat på en uppsättning kliniska och radiologiska data - en stor tumörvolym, närhet till stora kärl, uttalad ansamling av kontrastmedel (datortomografi, magnetisk resonanstomografi), närvaron av tumörens eget kärlnätverk (cerebral angiografi), intraventrikulära tumörer, såväl som patienter med omfattande kranioplastikrekonstruktioner. Denna metod gör det möjligt att avsevärt minska volymen av faktisk kirurgisk blodförlust och därmed den nödvändiga transfusionsbelastningen för patienten.

Detta problem är särskilt relevant vid neurokirurgiska ingrepp hos barn - låga absoluta värden för basalcellskärlen (BCC) och tolerans mot blodförlust, snabb utveckling av cirkulationsdekompensation, systemiska hemodynamiska och metabola störningar. Hos barn, på grund av den massiva blodförlusten, användes en kombination av isovolemisk hemodilution och metoden med hårdvaruinfusion av autoerytrocyter (Cell Saver Fresenius CATS). Denna metod gör det möjligt att avsevärt minska volymen av faktisk kirurgisk blodförlust och därmed den nödvändiga transfusionsbelastningen för patienten.

Hemotransfusion är fortfarande en av de viktigaste metoderna för behandling av akut blodförlust idag, eftersom det är det enda transfusionsmediet som innehåller hemoglobin.

Av de fyra huvudtyperna av blodtransfusioner (transfusion av konserverat blod, direkt transfusion, reinfusion och autohemotransfusion) är direkt blodtransfusion för närvarande förbjuden enligt order nr 363 från det ryska hälsoministeriet. Blodreinfusion minskar risken för komplikationer vid blodtransfusioner, eliminerar risken för att patienten smittas med blodburna infektioner och utökar möjligheterna att utföra omfattande kirurgiska ingrepp. Autohemotransfusion eller omvänd transfusion av tidigare berett blod har blivit alltmer erkänt inom obstetrisk praxis de senaste åren. Detta inkluderar både anskaffning av autolog plasma (insamling börjar vanligtvis 1-2 månader före abdominell förlossning med hjälp av plasmaferes) och kryokonservering av erytrocyter genom att skapa en autolog blodbank före graviditet.

Naturliga bärare av blodgaser inkluderar erytrocytmassa och erytrocytsuspension: en dos av donatorerytrocyter ökar hemoglobin med 10 g/l och hematokrit med 3–4 %. Följande hemogramvärden indikerar en tillräckligt påfylld volym av cirkulerande erytrocyter, vilket säkerställer effektiv syretransport: hematokrit - 27 %, hemoglobin - 80 g/l.

För närvarande föredras erytrocytsuspension, eftersom nivån av 2,3-difosfoglycerat i den sjunker kraftigt vid 2-3 dagars lagring vid användning av erytromass. Under generaliserade endotelskador, som uppstår vid dekompenserad chock, uppträder den mycket snabbt i det interstitiella utrymmet. Risken att utveckla akut lungskadesyndrom (ALIS) vid användning vid massiv blodförlust ökar med 2-3 gånger jämfört med helblod.

Plasma och albumin spelar en särskild roll i påfyllningen av basalcellskärlen (BCC). Fördelarna med plasma inkluderar att det är en universell hemokoagulationskorrigerare. En negativ aspekt är kontaminering av patientens plasma med mikrokoaguleringar, blodkroppsaggregat och deras fragment, vilket ökar blockeringen av mikrocirkulationen och dysfunktion i målorganen; en ökning av koncentrationen av koagulationsaktiva fosfolipidmatriser i plasma, vilket upprätthåller hyperkoagulation även mot bakgrund av intensiv antikoagulantiabehandling; samt en ökning av nivån av antiplasmin och vävnadsplasminogenaktivator.

Albumin har hög onkotisk aktivitet och bibehåller ett väl kolloidosmotiskt tryck, vilket avgör läkemedlets höga hemodynamiska effekt. Läkemedlets förmåga att binda olika ämnen, inklusive bilirubin (i detta avseende är albumin med ökad sorptionskapacitet särskilt effektivt), avgör dess transportfunktion och gör det oumbärligt för eliminering av främmande ämnen och sönderfallsprodukter, och effekten av 100 ml av en 20% albuminlösning motsvarar den onkotiska effekten av cirka 400 ml plasma. Man bör komma ihåg att användningen av albumin vid kraftigt nedsatt vaskulär permeabilitet på grund av en förändring i reflektionsvinkeln som ett resultat av allvarlig hypoproteinemi kan leda till lungödem och förvärrad hypovolemi på grund av vätskemigration in i interstitiet.

Av blodersättningsmedlen – syrebärare – är de viktigaste hemoglobinlösningar utan stroma (erygem) och fluorkolväten (perftoran, perfukol). Deras användning begränsas fortfarande av praktiska brister som låg syrekapacitet, kort cirkulationstid i kroppen och reaktogenicitet. Under de ständigt ökande riskerna för AIDS, såväl som de många bristerna med konserverat blod, tillhör framtiden inom transfusiologi syrebärarna.

Vid behandling av hypovolemi med kolloider eller kristalloider är det lämpligt att följa följande regel: kolloidala lösningar bör utgöra minst 25 % av den infunderade volymen.

Ytterligare hemodynamiskt och inotropiskt stöd med adrenomimetika dopamin och dopamin ger en positiv effekt på renalt blodflöde och minimerar mikrocirkulationsstörningar; det är också nödvändigt att inkludera en kortkur med glukokortikoider, och, om indicerat, fibrinolysinhibitorer, rekombinanta blodkoagulationsfaktorer (Novoseven).

Det är viktigt att beakta behovet av en fin individuell kombination av optimala metoder för behandling av anemi under operation för patienten, vilket består i förmågan att kontinuerligt reagera dynamiskt. Således är korrigering av blodförlust under den perioperativa perioden en ganska delikat uppgift i de skickliga händerna på en blodtransfusionsspecialist, i vars roll oftast visar sig vara en anestesiolog-återupplivare, samtidigt som konstanterna för klassisk blodtransfusion bibehålls, vilka inte stör, utan organiskt kombineras med friheten för kreativt experiment.

Doktor i medicinska vetenskaper, professor Ziyatdinov Kamil Shagarovich. Korrigering av blodförlust i kirurgi // Praktisk medicin. 8 (64) december 2012 / Volym 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]