Kirurgi för borttagning av ljumskbråck

Medfött eller förvärvat ljumskbråck är en av de vanligaste sjukdomarna och är en klinisk bild när inre organ och vävnader sticker ut utanför bukhinnans naturliga gränser in i det subkutana fettlagret. Utgångsstället är naturliga öppningar eller svaga områden i ljumskområdet. Och ibland är den enda metoden att lindra problemet en operation för att ta bort ljumskbråcket, vilket vi kommer att lära oss mer i detalj i den här artikeln.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikationer för kirurgi

Om denna sjukdom inte behandlas finns det en hög sannolikhet att utveckla allvarliga komplikationer, vilka blir allt svårare att eliminera med tiden. Därför, när en patient kontaktar en läkare, genomför specialisten en undersökning och, om det finns indikationer för operation, ordinerar den den med patientens samtycke.

En sådan indikation kan innefatta:

• Inklämning av bråck – denna diagnos uppstår när en del av det utskjutande organet kläms av öppningens klaffar. Denna situation är ganska farlig. Den manifesterar sig inte alltid som svår smärta och går obemärkt förbi. Ibland, under operation, konstateras det att de inklämda vävnaderna har nekroserat (dött).
• Irreducerbarhet hos ett organ som har kommit ut ur bukhinnan. En sådan klinisk bild kan utvecklas i det fall då vidhäftningar har bildats mellan bråcksäckens vävnadskant och slemhinnan i ljumskkanalen, vilket inte tillåter det utskjutande organet att återgå till sin naturliga plats.
• Tarmobstruktion i samband med att en del av tarmen har prolapserat in i en bråcköppning där den har strypts. I detta fall är passagen blockerad, vilket blockerar avföringens rörelse genom tarmen till anus.

Ovan beskrivna fall kräver omedelbar kirurgisk behandling.

Förberedelse

Terapi för ljumskbråck sker uteslutande på basis av det utförda kirurgiska ingreppet. Andra metoder ger inte patienten önskat resultat. Men innan patienten läggs på operationsbordet krävs särskild förberedelse, som patienten måste genomgå.

Inledningsvis genomgår personen en fullständig läkarundersökning. Det är önskvärt att patienten inte har andra medicinska problem vid tidpunkten för ingreppet:

• Allmän urin- och blodanalys.
• Blod för biokemi.
• Analys för infektioner.
• Ultraljudsundersökning av bukhinnan - bestämning av patologins svårighetsgrad och risken för strypning. Denna komplikation kan påverka operationens förlopp och tiden för dess genomförande. Vid strypning förskrivs kirurgiskt ingrepp omedelbart.
• Elektrokardiografi. Operationen utförs under narkos. Specialisten fastställer hjärtats förmåga att tolerera den.
• Koagulogram – bestämning av blodets koaguleringsgrad.
• Ta reda på patientens fullständiga sjukdomshistoria och befintliga kroniska sjukdomar.
• Inhämta information om mediciner som tagits under behandlingsperioden.
• Flera veckor före den planerade operationen bör du ge upp dåliga vanor: alkohol, nikotin, droger.
• Om ett medicinskt ingrepp ordineras slutar patienten äta 8 timmar innan det börjar.
• Tarmen rengörs med hjälp av ett lavemang.
• En premedicineringskur ges flera timmar före den schemalagda tiden. Patienten ordineras ett sömnmedel för natten, och ett narkotiskt smärtstillande medel kan ges på kvällen.

Baserat på den kliniska bilden bestämmer kirurgen, tillsammans med anestesiologen, typen av anestesi. Den kan vara allmän, lokal och regional. Vilken typ som ska väljas vid excision påverkas av hur väl en viss organism tolererar anestesi, samt typen av bråck och dess storleksparametrar.

Om patienten har en historia av psykiska problem kan de få små doser av ett lugnande medel. Detta hjälper dem att slappna av och varva ner, vilket är viktigt före en sådan procedur.

Om patientens kropp är benägen för allergiska reaktioner utförs antihistaminberedning i förväg.

Omedelbart före excision undersöks munhålan nödvändigtvis: proteser tas bort. Kontaktlinser, om några, måste tas bort.

Snittstället rakas och saneras. I vissa fall bandagerar läkare patientens ben för att förhindra tromboemboliska komplikationer.

Är ljumskbråckkirurgi farligt?

Många patienter är redo att utstå smärta, rädda för att söka hjälp från läkare, och ordet "operation" kastar dem in i en verklig dvala. Det första som intresserar patienten är om operationen för att ta bort ett ljumskbråck är farlig? Och vilka är dess konsekvenser?

Denna kirurgiska behandling gör det möjligt att en gång för alla befria patienten från problemet med "utbuktningar", vilket orsakar smärta och obehag för dess ägare. Dess implementering kommer att förhindra ytterligare progression av sjukdomen med utveckling av allvarliga komplikationer och förhindra uppkomsten av nya fokus för ljumskbråck i detta område.

Metoderna för att utföra det aktuella kirurgiska ingreppet är så förfinade att de inte utgör någon uppenbar fara för patientens kropp. Men kirurgi är kirurgi och i hopp om det bästa bör man vara beredd på eventuella händelseutvecklingar.

Metoder för borttagning av ljumskbråck

Modern medicin står inte stilla och erbjuder innovativa behandlingsmetoder och mer avancerad kirurgisk utrustning för att hjälpa läkare. Idag är de metoder för borttagning av ljumskbråck som kirurger är beväpnade med följande:

• Spänningshernioplastik. Vid utförandet av detta, efter att ha undersökt det drabbade området för nypning, sätter specialisten tarmen tillbaka på plats och syr kanterna på hernialöppningen med en enkel kirurgisk sutur. Denna metod är inte särskilt effektiv, eftersom den inte helt eliminerar hotet om suturskärning och återfall av patologin.
• En mer modern metod för spänningsfri hernioplastik - under excisionsprocessen, för att stänga bråcköppningen, använder läkaren ett transplantat. Det är ett polypropennät, som, efter att bråcket har reducerats, appliceras på öppningen. Denna metod gör det möjligt för patienten att skydda sig mot upprepad prolaps. Denna metod är känd som Lichtensteinmetoden.
• Laparoskopi är en innovativ teknik som gör att man kan klara sig utan stora snitt och därmed suturer. En punktering görs i ljumskområdet. Med hjälp av en dator ansluten till laparoskopet kan en specialist övervaka de manipulationer som utförs på skärmen. Ingreppet utförs med ett mikrokirurgiskt instrument, vilket orsakar minimalt obehag för patienten.
• Laserbråckborttagning.

Operationsteknik

Av de ovan nämnda teknikerna är den mest använda idag Lichtenstein-metoden för att utföra kirurgi, eftersom spänningshernioplastik har ganska betydande nackdelar:

• Långvarig postoperativ smärta.
• Hög risk för återfall.
• Längre återhämtningsperiod.

Fördelen med metoden utan spänning är att sannolikheten för upprepad håravfall elimineras, återhämtningsperioden efter den är betydligt kortare och måttligt smärtsyndrom observeras.

Lichtensteinmetoden innebär användning av syntetiska polymermaterial med hög grad av ympning vid förslutning av bråcköppningen. Sådana material uppvisar inertitet vid kontakt med mänskliga vävnader.

Interventionens sekvens är följande:

• Gör ett litet snitt i utbuktningsområdet.
• Undersökning av ljumskväggen för impingement och vidhäftningar.
• Vid behov avlägsnas adherenser. Om det finns nikrosiva vävnader avlägsnas även dessa (en sådan operation anses vara komplicerad).
• Kirurgen återför det framfallna organet till sin naturliga plats.
• Bråcköppningen är täckt med ett polymernät. Och, likt en skräddare, fixar läkaren "polymerfliken", förbinder fönsterbågarna och stänger hålet.
• En kirurgisk sutur lager för lager appliceras på den skurna huden.

Användningen av polymermaterial gör det möjligt att undvika muskelspänningar, medan nätet gör det möjligt att stärka ljumskväggen.

Laparoskopisk ljumskbråckreparation

En annan metod som nyligen har dykt upp i läkarnas "arsenal", men som redan vunnit godkännande av specialister är laparoskopisk borttagning av ljumskbråck. Dess kärna är att alla manipulationer utförs av en specialist genom en liten öppning i ljumsken. Själva proceduren tar en kort tid. Samtidigt är återhämtningsperioden minimal.

Under operationen har kirurgen, med hjälp av en speciell videosond, möjlighet att observera operationen och sina manipulationer på datorskärmen, till vilken videosignalen från kameran överförs. Själva borttagningen utförs med hjälp av ett mikrokirurgiskt instrument, vilket orsakar minimal skada på patientens kropp.

Denna metod har sina för- och nackdelar, vilka bör beaktas innan man samtycker till en intervention av detta slag.

Fördelar:

• Litet snitt – liten sutur – litet kolloidärr.
• Kort återhämtningsperiod.
• Betydligt färre postoperativa komplikationer jämfört med öppen kirurgi.
• Minimal risk att utveckla kronisk smärta.
• Kort sjukhusvistelse.

Brister:

• Laparoskopi måste utföras av en erfaren, högkvalificerad specialist.
• Om kirurgen inte har mycket erfarenhet av att utföra ett sådant ingrepp finns det en hög risk för återfall.
• Mer tid läggs ner på operationen.
• Vid sen intervention, efter laparoskopi, finns det en hög sannolikhet för återkommande prolaps.

Laserborttagning av ljumskbråck

Laserförångning (eller laserexcision) är en innovativ behandlingsmetod som nyligen introducerats i vårt land, även om den har varit känd i världspraxis sedan 80-talet av förra seklet.

Laserborttagning av ljumskbråck gör att man undviker klassisk kirurgi, vilket gör att patienten kan bli av med smärtsyndromet. Behandlingen utförs under lokalbedövning.

Proceduren börjar med punktering med en nål, genom vars inre kanal en kvartsljusledare matas in i ljumskområdet. Laserenergin får de flytande ämnena att avdunsta, vilket minskar det inre trycket, vilket gör att "nedfallet" kan återföras till sin plats och klaffarnas kanter kan "limmas ihop med en laser".

Fördelen med denna metod:

• Blodlöshet.
• Smärtlöshet under den postoperativa perioden.
• Hög säkerhet.
• Patientens aktivitet är tillåten 40 minuter efter ingreppet.
• Hög effektivitet.
• Avsaknaden av snitt, postoperativa ärr och märken, vilket är kosmetiskt välkommet.
• Muskelvävnad är dock praktiskt taget inte skadad.

Borttagning av ljumskbråck hos män

En ljumskbråck är en patologi som, på grund av den anatomiska strukturens särdrag, oftare diagnostiseras hos representanter för den starka hälften av mänskligheten. När denna sjukdom utvecklas kan en man observera manifestationen av en tumörliknande utbuktning, som ofta, under en kort tid, sjunker ner i pungen. Läkare kallar ofta en sådan klinisk bild för en ljumskbråck.

För närvarande sker borttagning av ljumskbråck hos män med minimal skada. Detta ger patienten möjlighet att återgå till ett fullvärdigt och normalt liv efter en kort tidsperiod. Men ett sådant resultat kan endast uppnås genom att följa alla krav och rekommendationer som ges av den behandlande läkaren.

Återhämtningsperiodens längd varierar för varje patient, beroende på patologins svårighetsgrad, vald anestesi och excisionsmetod.

Borttagning av ljumskbråck hos kvinnor

På grund av sin struktur är den kvinnliga kroppen mindre mottaglig för "aggression" från denna patologi. Men det finns fall där diagnosen i fråga fastställts och de är inte isolerade. En särskilt stor andel av manifestationerna uppstår under postpartumperioden eller är förknippade med åldersrelaterade förändringar i den kvinnliga kroppen.

Den mest effektiva och utbredda behandlingen för denna patologi anses vara ett kirurgiskt ingrepp. Borttagning av ljumskbråck hos kvinnor utförs med samma metoder som redan beskrivits ovan. Men på grund av kvinnlig fysiologi ger läkaren sådana patienter ytterligare rekommendationer. Till exempel, när de läggs in på sjukhus för kirurgisk behandling är det lämpligt att patienter har personliga hygienprodukter, eftersom preoperativ stress kan provocera fram en tidigare menstruationsstart.

Borttagning av ljumskbråck hos barn

Om barnet är under fem år och ultraljudet inte visar strypning av bråcket, utförs behandlingen vanligtvis med konservativa metoder. Kärnan i sådan behandling är att ständigt bära ett speciellt stödjande bandage. Om strypning föreligger utförs en akut operation.

Efter att barnet fyllt fem år genomgår det en ny undersökning och om problemet inte har försvunnit genomgår barnet en ljumskbråcksoptrapning.

I avsaknad av samtidiga komplikationer utförs kirurgisk behandling med en av de metoder som används ganska effektivt i vuxenterapi. Att utföra denna operation på pojkar är något svårare på grund av deras anatomiska struktur.

Postoperativ period

På många sätt beror effektiviteten och varaktigheten av återhämtningsperioden på vilken typ av anestesi som används. Vid lokalbedövning blir den postoperativa perioden betydligt kortare. Och efter några timmar kan patienten skickas hem.

Vid operation under narkos måste patienten stanna på sjukhuset i ett par dagar. Men i båda fallen kommer hen fortfarande att behöva besöka sjukhuset mer än en gång, för att få förband och en läkarkonsultation.

Om det inte finns några komplikationer skrivs patienten ut; annars måste läkare bekämpa den uppkomna patologin.

Den postoperativa återhämtningsperioden för öppenvården varar vanligtvis från sju till tio dagar. Under denna tid råder sängläge och kost. Övervakning av den behandlande läkaren är obligatorisk. Fysisk aktivitet och motion är förbjudna, men detta tabu gäller endast de första dagarna av rehabiliteringen. Därefter är det de som gör att du kan återhämta dig snabbare och återgå till ett normalt liv.

Vad kan man göra efter att man har opererat ett ljumskbråck?

Att besvara denna fråga är både enkelt och svårt på samma gång, eftersom varje persons kropp är så individuell. Men en kvalificerad specialist, som svarar på frågan om vad som är möjligt efter borttagning av ett ljumskbråck, utgör fortfarande ett antal aspekter som arbetar för snabbast möjliga återhämtning av vilken organism som helst.

• Justering av kosten, både preoperativt (förbättrad näring) och postoperativt (uteslutning av ett antal produkter som tenderar att orsaka störningar i tarmfunktionen).
• Fysisk aktivitet: minimal de första dagarna efter operationen, med en gradvis ökning.
• En uppsättning speciella övningar som stärker ljumskmusklerna och ökar deras ton.
• Beroende på svårighetsgraden av det kirurgiska ingreppet och patientens hälsa (hans sjukdomshistoria, förekomsten av kroniska sjukdomar) kan den behandlande läkaren justera rekommendationerna, utöka vad som är tillåtet eller omvänt införa ett tabu på vissa av dem.

Rehabilitering efter borttagning av ljumskbråck

Planerade kirurgiska ingrepp sker oftast på morgonen, och på kvällen får patienten det första förbandet och undersökning av en specialist. Under kvällsundersökningen kan läkaren observera mindre flytningar från såret, vilket anses normalt. Förbanden byts dagligen, och om det inte finns någon varbildning börjar patienten gradvis återgå till de vanliga belastningarna för kroppen.

Rehabilitering efter borttagning av ljumskbråck innebär lätta belastningar (högst tre till fem kilogram) i två till tre veckor. Patienten kan också ordineras att bära ett särskilt stödbandage (men detta är efter läkarens bedömning).

Efter denna period ökar den fysiska aktiviteten gradvis. Det är här bandaget kommer väl till pass (som backup). I ett visst skede rekommenderas en specialdesignad uppsättning övningar för att stärka bäckenmusklerna och flytta bandagets funktioner till dem.

En speciell diet föreskrivs också. Valet av produkter bör "säkerställa" att förstoppning, diarré och gaser inte uppstår i tarmarna, vilket orsakar obehag.

Om du följer läkarens rekommendationer kommer rehabilitering efter borttagning av ljumskbråck att fortskrida utan komplikationer, och själva återhämtningsperioden kommer att minskas avsevärt.

Sutur efter borttagning av ljumskbråck

Om frågan om behovet av operation uppstår, är vissa patienter (främst kvinnor) intresserade av ärrets storlek och oroar sig för den kosmetiska sidan av ingreppet. Suturen efter borttagning av ett ljumskbråck (dess storlek och kontur) beror direkt på den metod som läkaren väljer för att lösa problemet.

Om det är en bukoperation kan kolloidsuturen nå 5-8 cm, medan om behandlingen utfördes med laparoskopi eller laser kommer en något märkbar punkt att finnas kvar på huden över tid.

Näring efter borttagning av ljumskbråck

Näring vid behandling av många sjukdomar spelar en viktig roll i kroppens återhämtning. Före operationen bör patienten återhämta sig, så kosten bör vara varierad och rik på vitaminer och mineraler. Näring efter borttagning av ett ljumskbråck har något andra mål.

För att minska belastningen på det opererade området bör man under den postoperativa perioden äta på ett sådant sätt att det inte finns några problem med tarmtömningen. Eftersom diarré, förstoppning och uppblåsthet leder till ökat obehag och belastning på matsmältningssystemet, vilket inkluderar tarmarna.

Under denna period bör du äta minst fyra till sex gånger om dagen. Samtidigt är fasta, såväl som överätande, inte välkommet. Korrekt sammansatt kost gör det möjligt att förhindra komplikationer under den postoperativa perioden. Samtidigt är rehabiliteringen mycket enklare.

Kost efter borttagning av ljumskbråck

En av de viktigaste näringsämnena under den postoperativa återhämtningsperioden är protein. Därför baseras kosten efter borttagning av ljumskbråck på:

• Kycklingkött.
• Spannmål, särskilt bovete.
• Fisk, preferens ges till havsfisk.
• Skaldjur.
• Kycklingägg.
• Grönsaker och frukter som inte orsakar ökad gasproduktion.
• Mager keso.
• Lättmjölk.
• Olivolja.
• Och andra saker.

Protein är en mycket viktig "byggsten" i människokroppen. Det är det som ger styrka och möjligheter till snabbast möjliga återhämtning.

Tvärtom måste ett antal produkter uteslutas från en sådan patients kost. Produkter som orsakar ökad gasbildning, diarré eller förstoppning är förbjudna:

• Godis och choklad.
• Baljväxter.
• Söta frukter och bär.
• Kål (särskilt surkål).
• Kaffe och starkt te. Kan ersättas med cikoriakaffe ett tag.
• Fermenterade mjölkprodukter.
• Alkohol.
• Nikotin.
• Grönsakskonsumtionen bör minskas.
• Rökta rätter.
• Bakverk.
• Kolsyrade drycker.
• Fet mat.
• Yoghurt.

Om du håller dig till den kost som din läkare rekommenderar kan du undvika många av de obehagliga aspekterna av den postoperativa perioden.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Sex efter borttagning av ljumskbråck

Ett antal patienter är oroliga över problemet med vad man ska göra med intima relationer? Är sex möjligt efter en ljumskbråckoperation? Läkaren som konsulterar patienten förklarar vanligtvis att det är oönskat att ha sex under de första dagarna efter operationen. De kan provocera fram uppkomsten av vissa patologiska och obehagliga konsekvenser:

• Postoperativ smärta kan öka.
• Svullnadens omfattning kan öka.
• Sex kan bidra till bildandet av ett hematom.
• En infektion med alla dess konsekvenser kan komma in i ett sår som ännu inte har läkt.
• Denna process kan orsaka blödning.
• Får sömmarna att lossna.
• Om en spänningsfri hernioplastik utfördes finns det en hög sannolikhet för implantatförskjutning.

Om återhämtningsperioden fortskrider utan komplikationer kan intima relationer återupptas tidigast två veckor efter hälsoproceduren. Om även den minsta komplikationen uppstår kan denna period förlängas. Under denna tid är det trots allt nödvändigt att undvika ökat tryck på det drabbade området av bukhinnan, vilket eliminerar överdriven spänning.

Bandage efter borttagning av ljumskbråck

Det medicinska bandaget utvecklades av forskare som ett sätt att förhindra uppkomsten och tillväxten av bråck, samt förhindra (vid framfall) strypning. Moderna metoder för att befria en person från dessa problem gör att man kan klara sig utan denna stödram. Men det är bättre att spela säkert när man använder den än att låta en muskelsträckning ske i ljumskområdet. Att bära ett bandage gör trots allt att man kan avlasta en del av bukhinnan, vilket minskar risken för komplikationer och återfall.

Ett bandage är oumbärligt efter att ett ljumskbråck har avlägsnats och när patienten gradvis börjar öka sin fysiska aktivitet och försöker återgå till ett normalt liv. Tack vare denna anordning är det möjligt att jämnare fördela det yttre trycket och den intraabdominella spänningen, vilket uppstår så snart en person anstränger sig för att lyfta en last eller övervinna motstånd. Detta faktum skapar gynnsamma förutsättningar för sårets snabbaste läkning.

Den period under vilken patienten måste bära bandaget bestäms av den behandlande läkaren. Denna parameter beror på ett antal faktorer: operationens svårighetsgrad och tid, utbuktningens storlek, innehållet i den utkomna kapseln.

Men, som nämnts ovan, är sådana åtgärder inte obligatoriska, eftersom innovativ teknik gör det möjligt att skydda patienten från sådana negativa konsekvenser. Därför kvarstår frågan om att använda ett bandage under rehabilitering hos den behandlande läkaren.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Belastningar efter borttagning av ljumskbråck

Vuxna är vana vid att leva i sin egen takt med dess belastningar och pressande situationer, det är också svårt att förklara för ett barn varför hen ska ligga ner eller sitta ner när andra barn springer runt på lekplatsen? Därför är frågan om tillåten belastning efter borttagning av ett ljumskbråck ganska akut. Och hastigheten på sårläkning, sannolikheten för återfall och komplikationer beror på hur noggrant specialistens rekommendationer följs.

Vanligtvis rekommenderar läkare att patienter som har genomgått en ljumskbråcksoperation minskar sin fysiska aktivitet (under de första dagarna är det generellt lämpligt att ligga ner mer än att röra sig, men strikt sängläge är också oacceptabelt). Under månaden efter operationen är det tillåtet att lyfta högst fem kilogram, men om smärtan börjar öka, eller andra negativa symtom uppstår, bör belastningar uteslutas igen och en läkare bör konsulteras.

Efter ett par veckor kan den fysiska aktiviteten ökas om återhämtningen är okomplicerad. Men det är fortfarande värt att avstå från tunga belastningar och bibehålla denna regim i ungefär ett år.

Om du ignorerar dessa specialistråd är nya återfall av sjukdomen möjliga.

Övningar efter borttagning av ljumskbråck

Efter operationen rekommenderas patienten att vila de första dagarna, men gradvis ökande och korrekt beräknade belastningar bör sedan bara påskynda återhämtningen. För att hjälpa patienten att återhämta sig snabbare och minska risken för återfall har specialister utvecklat ett behandlingskomplex. Övningar efter borttagning av ett ljumskbråck bör öka tonusen i ljumskmusklerna och stärka deras förmåga att effektivt stödja de inre organen i deras naturliga position.

Läkare rekommenderar ett antal övningar:

De två första övningarna utförs liggande på rygg med armarna utsträckta längs kroppen:

• Lyft dina utsträckta ben över golvet och håll en vinkel på 45 grader. Börja med att göra "sax", korsa benen och sprida dem sedan isär igen. Gör först tre till fyra tillvägagångssätt för varje ben, och öka gradvis amplituden och antalet tillvägagångssätt.
• Lyft dina raka ben över golvet och utför en "cykeltur". Börja med fem set.
• Stå på alla fyra. Stöd dig på armbågar, tår och knän. Börja lyfta ett ben långsamt utan att rycka, luta dig mot det andra. Gör fem steg och byt ben.
• Position - liggande på höger sida, benen raka, stöd på händerna. Vi börjar långsamt lyfta vänster ben. Fem repetitioner, byt sedan ben.
• Sitt ner, luta dig mot höger ben, vänster ben är utsträckt framåt, händerna är på knäna. Vi börjar göra lätta gungor med det utsträckta benet. Byt stödben.
• Inta en liggande position. Armhävningar. Du kan göra övningen enklare genom att vila knäna på golvet istället för tårna.
• Stå med fötterna axelbrett isär. Gör knäböj. Deras amplitud beror på patientens välbefinnande och fysiska förmåga.

Dessa övningar bör utföras dagligen, lyssna på dina känslor. Om smärta eller annat obehag uppstår måste du avbryta passet. Om allt går bra kan belastningen ökas gradvis.

Om du vill lägga till ett antal andra övningar kan detta endast göras med tillstånd från en läkare.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]