Invasiv aspergillos

Invasiv aspergillos (IA) blir en allt vanligare sjukdom hos immunsupprimerade patienter. Incidensen av IA hos patienter på intensivvårdsavdelningen kan uppgå till 1–5,2 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vad orsakar invasiv aspergillos?

De huvudsakliga orsakerna till invasiv aspergillos är A. fumigatus (=80–95 %), A. flavus (=5–15 %) och A. niger (=2–6 %), andra (A. terreus, A. nidulans etc.) förekommer mer sällan. De orsaker som orsakar aspergillos är känsliga för amfotericin B, vorikonazol, itrakonazol och caspofungin, och resistenta mot flukonazol. Att fastställa typen av orsakssamband för invasiv aspergillos är av klinisk betydelse på grund av deras olika känslighet för svampdödande läkemedel. Till exempel är A. fumigatus, A. flavus och A. niger känsliga för amfotericin B, A. terreus och A. nidulans kan vara resistenta.

Den huvudsakliga riskfaktorn för invasiv aspergillos hos patienter på intensivvårdsavdelningen är användningen av systemiska steroider. Utveckling av invasiv aspergillos på intensivvårdsavdelningen har beskrivits hos patienter med KOL, ARDS, akut andningssvikt, utbredda brännskador, allvarlig bakteriell infektion etc. Dessutom kan utbrott av invasiv aspergillos vara förknippade med höga koncentrationer av Aspergillus spp-konidier i luften under reparationer, skador på ventilationssystem, respiratorer etc.

Infektion sker vanligtvis genom inandning av Aspergillus spp-konidier med luft; andra smittvägar (mat, traumatisk implantation av patogenen, brännskador etc.) är mindre viktiga. Överföring av någon form av aspergillos från person till person förekommer inte.

Mortaliteten vid invasiv aspirin (IA) hos patienter på intensivvårdsavdelningen är 70–97 %. Inkubationstidens längd är inte definierad. Hos många patienter fastställs ytlig kolonisering av luftvägarna och bihålorna av Aspergillus spp. innan kliniska tecken på invasiv aspergillos uppstår.

Primär lungskada fastställs hos 80-90% av patienter med invasiv aspergillos, bihålor - hos 5-10%. Aspergillus spp är angiotropa, kapabla att penetrera in i kärl och orsaka trombos, vilket leder till frekvent (15-40%) hematogen spridning med skador på olika organ, såsom hjärnan (-3-30%), hud och subkutan vävnad, ben, sköldkörtel, lever, njurar, etc.

Symtom på invasiv aspergillos

Kliniska symtom på invasiv aspergillos hos patienter på intensivvårdsavdelningen är ospecifika. Antibiotikarefraktär feber observeras endast hos hälften av patienterna, typiska tecken på angioinvasion, såsom hemoptys eller "pleural" bröstsmärta, upptäcks ännu mer sällan. Det är därför sjukdomen vanligtvis diagnostiseras sent, ofta postumt.

Tidiga kliniska tecken på mykotisk rinosinusit (feber, ensidig smärta i den drabbade bihålan, mörk nässekret) är ospecifika och misstas ofta för manifestationer av en bakteriell infektion. Snabb utveckling av processen leder till smärta i ögonhålan, synnedsättning, konjunktivit och ögonlocksödem, förstörelse av hårda och mjuka gommen med uppkomsten av svarta sårskorpor. Hematogen spridning sker mycket snabbt, och alla organ och vävnader kan påverkas (oftast hjärnan, huden och subkutan vävnad, ben, tarmar, etc.). CNS-aspergillos uppstår vanligtvis som ett resultat av hematogen spridning, liksom spridning av infektion från bihålan eller ögonhålan. De viktigaste typerna av cerebral aspergillos är abscess och blödning i hjärnvävnaden; hjärnhinneinflammation utvecklas sällan. Kliniska manifestationer (huvudvärk, yrsel, illamående och kräkningar, fokala neurologiska symtom och nedsatt medvetande) är ospecifika.

Diagnos av invasiv aspergillos

Diagnos av invasiv aspergillos är ofta svår. De kliniska tecknen på sjukdomen är ospecifika, de radiologiska tecknen är inte tillräckligt specifika, och det är ofta svårt att få fram material för mikrobiologisk bekräftelse av diagnosen på grund av patientens svårighetsgrad och den höga risken för allvarlig blödning. Vid datortomografi av lungorna observeras "halo"-symtom hos mindre än en fjärdedel av patienterna på intensivvårdsavdelningen, hos ungefär hälften av patienterna upptäcks destruktionsfokus och karies i lungorna, men specificiteten för dessa tecken är låg. Även vid disseminerad invasiv aspergillos isoleras patogenen mycket sällan i blododling.

Diagnostiska metoder:

• CT eller röntgen av lungorna, bihålorna,
• vid neurologiska symtom - datortomografi eller magnetresonanstomografi av hjärnan (eller andra organ om symtom på spridning upptäcks),
• bestämning av Aspergillus-antigen (galaktomannan) i blodserum (Platelia Aspergillus, Bio-Rad),
• bronkoskopi, BAL, biopsi av lesioner,
• mikroskopi och odling av BAL, sputum, nässekret, biopsimaterial.

Diagnosen ställs genom att identifiera riskfaktorer, radiologiska tecken på invasiv lungmykos i kombination med detektion av Aspergillus-antigen (galaktomannan) i blodserum eller Aspergillus spp under mikroskopi, histologisk undersökning och/eller sådd av material från lesioner, sputum, BAL.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandling av invasiv aspergillos

Behandling av invasiv aspergillos inkluderar svampdödande behandling, eliminering eller minskning av riskfaktorer och kirurgiskt avlägsnande av drabbad vävnad.

Det rekommenderade läkemedlet är vorikonazol intravenöst 6 mg/kg var 12:e timme den första dagen, sedan intravenöst 4 mg/kg var 12:e timme eller oralt 200 mg/dag (kroppsvikt <40 kg) eller 400 mg/dag (kroppsvikt >40 kg).

Alternativa läkemedel:

• caspofungin 70 mg den första dagen, sedan 50 mg/dag,
• amfotericin B vid 1,0–1,5 mg/(kg x dag),
• liposomalt amfotericin B vid 3–5 mg/(kg x dag).

Kombinationsbehandling med caspofungin i kombination med vorikonazol eller lipidamfotericin B.

Svampdödande behandling fortsätter tills de kliniska tecknen på sjukdomen försvinner, patogenen är utrotad från infektionsstället, radiologiska tecken är upphörda eller stabiliserade och perioden med neutropeni är över. Den genomsnittliga behandlingstiden tills patientens tillstånd stabiliseras är 20 dagar, och fullständig remission är 60 dagar. Svampdödande behandling fortsätter vanligtvis i minst 3 månader. Patienter med ihållande immunsuppression behöver dock längre behandling.

Eliminering eller minskning av riskfaktorernas svårighetsgrad uppnås genom framgångsrik behandling av den underliggande sjukdomen, utsättning eller minskning av dosen av steroider eller immunsuppressiva medel.

Kirurgisk behandling

Den huvudsakliga indikationen för lobektomi eller resektion av det drabbade lungområdet är en hög risk för lungblödning (uttalas hemoptys, lokalisering av lesioner nära stora kärl). Vid CNS-aspergillos ökar borttagning eller dränering av lesionen tillförlitligt sannolikheten för patientens överlevnad. Dessutom kan utvinning av material från en lesion belägen i periferin bidra till att fastställa en diagnos, särskilt när andra diagnostiska åtgärder är ineffektiva.