Hur kan ischemisk stroke förebyggas?

Undersökning

För att förebygga ischemisk stroke är screening av riskfaktorer och patologiska tillstånd som leder till utveckling av akut fokal ischemi och hjärninfarkt av praktisk betydelse.

Med tanke på det nära sambandet mellan obstruktiva lesioner i brachiocefaliska artärer och utvecklingen av ischemisk stroke, samt den utbredda utvecklingen av kirurgiska metoder för att förebygga cerebrovaskulära olyckor, är en lovande riktning användningen av ultraljudsdiagnostiska metoder för screening för lesioner i brachiocefaliska artärer med efterföljande implementering av en uppsättning förebyggande åtgärder, inklusive kirurgiska metoder. Vanligtvis utförs screening för obstruktiva lesioner i brachiocefaliska artärer på personer över 40 år 1-2 gånger per år. Screening för hjärtsjukdomar, särskilt förmaksflimmer, erkänns också som en viktig uppgift i förebyggandet av ischemisk stroke.

Primärprevention av ischemisk stroke

Huvudmålet med strokepreventionssystemet är att minska den totala sjukligheten och dödligheten. Verksamhet som syftar till primär strokeprevention baseras på den befolkningssociala strategin för att förebygga cerebrovaskulära sjukdomar på delstatsnivå (massstrategi) och medicinsk prevention (högriskstrategi).

Massstrategin går ut på att uppnå positiva förändringar hos varje person i den allmänna befolkningen genom att påverka modifierbara riskfaktorer. Högriskstrategin innebär tidig identifiering av patienter från högriskgrupper för stroke (t.ex. med arteriell hypertoni eller hemodynamiskt signifikant stenos i a. carotis interna) med efterföljande förebyggande läkemedelsbehandling och (vid behov) kärlkirurgisk behandling, vilket kan minska incidensen av stroke med 50 %. Strokeprevention bör individualiseras och inkludera icke-läkemedelsbaserade åtgärder, riktad läkemedelsbehandling eller kärlkirurgisk behandling.

Insatser för att förbättra nationens hälsa styrs av fyra huvudstrategier: utveckling av nationell policy, stärkande av organisatorisk och mänsklig potential, informationsspridning och utbildning av primärvårdsläkare.

Massstrategin (befolkningsstrategin) syftar till att informera befolkningen om modifierbara riskfaktorer i samband med livsstil och möjligheten att korrigera dem. Strukturen för förebyggande åtgärder inkluderar att informera befolkningen om riskfaktorer genom media och utfärda särskilda broschyrer och affischer, samt medicinsk undersökning av befolkningen i enlighet med den primära preventionsalgoritmen. Enligt denna algoritm, baserat på resultaten av undersökning och samråd med smala specialister, tilldelas patienter olika dispensärgrupper:

• Grupp A - praktiskt taget frisk (upprepad undersökning efter 2-3 år);
• Grupp B - individer med riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar, men utan kliniska manifestationer av neurologiska störningar, samt patienter där halspulsåderns brus upptäcktes under auskultation av halskärlen;
• Grupp B - patienter med riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar och kliniska manifestationer av neurologiska störningar.

Baserat på undersökningsresultaten identifieras således en grupp patienter som är mest mottagliga för utveckling av cerebrovaskulära sjukdomar - högriskkategorin, grupperna B och C.

Patienter i högriskgrupper (B och C) med livsstilsrelaterade riskfaktorer bör få rekommendationer som syftar till att upprätthålla en hälsosam livsstil: att sluta röka, minska alkoholkonsumtionen, äta hälsosam mat och följa en diet, öka den fysiska aktiviteten, bibehålla ett BMI på mindre än 25 kg/m2 ^eller minska kroppsvikten med 5–10 % av den ursprungliga vikten.

Normalisering av blodtrycket kan minska risken för stroke med 40 %, måltrycksnivån bör vara under 140/90 mm Hg, där det diastoliska trycket är särskilt viktigt.

Vid diabetes är det viktigt att upprätthålla optimala blodsockernivåer.

Patienter med förmaksflimmer ordineras antikoagulantia (vanligtvis warfarin) eller trombocythämmande medel (acetylsalicylsyra).

Vid fall av halspulsåderstenos på mer än 60 %, inklusive asymptomatiska, övervägs möjligheten till endarterektomi, med hänsyn till patientens ålder och risken för att utveckla postoperativa komplikationer. På senare år har vaskulär angioplastik (stenting) använts.

Det är viktigt att notera vikten av att sluta röka eller avsevärt minska antalet rökta cigaretter, eftersom risken för stroke är 1–6 gånger högre för rökare än för icke-rökare. Under det första året efter rökstopp minskar risken för ischemisk stroke med 50 %, och efter 2–5 år återgår den till risknivån för icke-rökare.

Den skyddande effekten av fysisk träning är delvis relaterad till minskningen av kroppsvikt och blodtryck, såväl som till dess roll i att minska fibrinogennivåerna och öka den fibrinolytiska aktiviteten hos vävnadsplasminogenaktivatorn i blodplasma, koncentrationer av högdensitetslipoproteiner och glukostolerans.

Alla patienter bör rådas att minska sitt intag av bordssalt, öka sitt intag av frukt och grönsaker och äta fisk minst två gånger i veckan. Personer som äter fet havsfisk och lax 2–4 gånger i veckan har 48 % lägre risk för stroke än de som bara äter fisk en gång i veckan.

Under de senaste fem åren har flera program som syftar till primärprevention av kärlsjukdomar genomförts: program för att bekämpa arteriell hypertoni, ett nationellt program för integrerad prevention av icke-smittsamma sjukdomar (CINDI), ett program för medicinsk undersökning av den arbetsföra befolkningen med identifiering av riskgrupper och förebyggande. Införandet av primärprevention gör det möjligt att förebygga minst 150 fall av stroke per 100 000 personer på 3–5 år.

Sekundärprevention av ischemisk stroke

Det har nu fastställts att sannolikheten för att utveckla en återkommande cerebrovaskulär infarkt hos patienter som har överlevt en stroke når 30 %, vilket är 9 gånger högre än i den allmänna befolkningen. Det har visats att den totala risken för en återkommande cerebrovaskulär infarkt under de första 2 åren efter en stroke är 4–14 %, där en återkommande ischemisk stroke utvecklas hos 2–3 % av de överlevande under den första månaden, hos 10–16 % under det första året och sedan cirka 5 % årligen. Frekvensen av en återkommande stroke under det första året varierar för olika kliniska varianter av hjärninfarkt: vid total infarkt i carotisbäckenet är den 6 %, i lakunärbäckenet - 9 %, vid partiell infarkt i carotisbäckenet - 17 %, vid infarkt i vertebrobasilarbäckenet - 20 %. Personer som har drabbats av transitorisk ischemisk infarkt löper också liknande risk. Under det första året efter är den absoluta risken för stroke cirka 12 % i populationsstudier och 7 % i sjukhusserier, den relativa risken är 12 gånger högre jämfört med patienter i samma ålder och kön utan transitorisk ischemisk attack.

Individualiserad sekundär strokeprevention har visat sig minska risken för återkommande cerebrovaskulära olyckor med 28–30 %. Sammantaget är de ekonomiska kostnaderna för strokeprevention betydligt lägre än kostnaderna för behandling och medicinsk och social rehabilitering av patienter som drabbats av stroke, samt deras sjukpension. De presenterade uppgifterna visar hur viktigt det är att utveckla ett adekvat system för att förebygga återkommande cerebrovaskulära olyckor.

Data från ett flertal internationella studier och systematiska översikter visar som regel effektiviteten av en av inriktningarna för sekundär strokeprevention, medan det största resultatet kan uppnås genom att använda ett komplex av förebyggande åtgärder. Ett omfattande program för sekundär strokeprevention bygger på principerna för evidensbaserad medicin och ett polyterapeutiskt tillvägagångssätt. Det omfattar fyra inriktningar: hypotensiv (diuretika, ACE-hämmare), antitrombotisk (trombocytaggregationshämmande medel, indirekta antikoagulantia), lipidsänkande behandling (statiner), samt kirurgisk behandling för halspulsåderstenos (karotisendaterektomi).

Således har följande metoder för att förebygga sekundär stroke hittills identifierats:

• individuellt val av ett program med förebyggande åtgärder beroende på riskfaktorer, typ och klinisk variant av den drabbade stroke samt samtidiga sjukdomar;
• kombination av olika terapeutiska effekter;
• kontinuitet och varaktighet av förebyggande behandling.

Målet med sekundärprevention av hjärnstroke, baserat på ett individuellt tillvägagångssätt för terapeutiska åtgärder, är att minska risken för återkommande hjärnstroke och andra vaskulära patologier (till exempel hjärtinfarkt, perifer vaskulär trombos, lungemboli, etc.) och öka patienternas förväntade livslängd. Direkta adekvata kriterier för att bedöma effektiviteten av terapeutiska åtgärder anses vara en minskning av incidensen av återkommande stroke och en ökning av den förväntade livslängden.

Kriterierna som avgör valet av sekundärpreventionsstrategi för hjärnstroke är följande:

• riskfaktorer för stroke;
• patogenetisk typ av stroke, både aktuell och tidigare drabbad;
• resultat av instrumentell och laboratorieundersökning, inklusive en bedömning av tillståndet hos huvudets huvudartärer och intracerebrala kärl, hjärt-kärlsystemet, blodets reologiska egenskaper och hemostas;
• samtidiga sjukdomar och deras behandling;
• säkerhet, individuell tolerans och kontraindikationer för användning av ett visst läkemedel.

Individuell sekundärprevention av stroke bör påbörjas på sjukhus från 2:a-3:e dagen av sjukdomen. Om sekundärprevention inte rekommenderades på sjukhuset eller om patienten behandlades hemma, väljs terapi av en neurolog på poliklinik baserat på en ytterligare undersökning (om den inte utförts tidigare), inklusive EKG, Holter-övervakning vid behov (för att utesluta övergående rytmstörningar och upptäcka förmaksflimmer), samt ultraljudsmetoder (för att bestämma graden av stenos i huvudets huvudartärer) och en studie av blodets lipidspektrum (för att bestämma hyperlipidemi). Efter att terapi valts övervakas patienten på poliklinik av en allmänläkare en gång var tredje månad under det första året, och sedan var sjätte månad. Under besöken bedöms patientens tillstånd och allt som har hänt sedan det senaste besöket analyseras (kärlsjukdomar, sjukhusinläggningar, biverkningar).

Antihypertensiv behandling

Högt blodtryck är den viktigaste riskfaktorn för hjärnstroke. En metaanalys av resultaten från fyra randomiserade kliniska studier som studerade effekten av diuretika och betablockeraren atenolol vid arteriell hypertoni hos patienter som drabbats av stroke, oavsett blodtrycksnivå, visade en obetydlig minskning av frekvensen av upprepade cerebrovaskulära händelser med 19 %, dvs. endast en tendens till en mer sällsynt utveckling av upprepad stroke mot bakgrund av en blodtryckssänkning noterades.

Det har bevisats att de mest effektiva av alla blodtryckssänkande läkemedel för att förebygga återkommande cerebrovaskulära händelser idag är ACE-hämmaren perindopril och angiotensin II-receptorblockeraren eprosartan.

När man talar om blodtryckssänkande behandling som sekundärprevention av stroke, bör man komma ihåg att vi inte bara talar om att sänka blodtrycket till en målnivå hos patienter med arteriell hypertoni, utan också om behandling som förhindrar ytterligare ombyggnad och hypertrofi av kärlväggen, progression av aterosklerotisk skada, inklusive hos patienter med normalt blodtryck.

Rekommendationer

• De läkemedel som valts för sekundärprevention av återkommande cerebrovaskulär händelse bör betraktas som antihypertensiva läkemedel från gruppen ACE-hämmare och angiotensin-reninreceptorblockerare (evidensnivå I).
• ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare minskar incidensen av återkommande cerebrovaskulära händelser, inte bara hos hypertensiva patienter, utan även hos normotensiva patienter, på grund av de ytterligare angioprotektiva, antiaterogena och organopotektiva egenskaperna hos dessa läkemedel (evidensnivå I).
• Även om det inte finns några övertygande bevis bör blodtrycket inte sänkas alltför mycket hos patienter som riskerar att utveckla hemodynamisk stroke på grund av ocklusiva eller allvarliga stenotiska lesioner i halspulsådern eller vertebrobasilarartärerna (evidensnivå II).
• Icke-läkemedelsåtgärder för hypertoni bör innefatta rökstopp, begränsning av saltintag, minskning av övervikt, optimering av fysisk aktivitet, begränsning av alkoholkonsumtion och minskning av effekterna av kronisk stress, vilket i sig kan leda till förhöjt blodtryck (evidensnivå II).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antitrombotisk behandling

Antitrombotisk behandling innefattar administrering av trombocythämmande och antikoagulantia.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Trombocytaggregationshämmande behandling

En viktig roll i patogenesen av akuta cerebrovaskulära händelser tillskrivs aterotrombos och förändringar i blodets reologiska egenskaper, inklusive en ökning av aggregationskapaciteten hos blodplättar och erytrocyter. Ökad trombocytaggregationsaktivitet och massiv bildning av tromboxan A2 _, som detekteras vid aterotrombos i huvudkärlen, kan betraktas som tillräckliga markörer för hemostatisk aktivering, karakteristiska för både trombbildning och aterogenes. Under den återstående perioden av stroke ökar minskningen av den atrombogena reserven i det vaskulära endotelet (dvs. akut cerebrovaskulär händelse), vilket har en betydande effekt på blodets hemostatiska potential och hjärnans kärlsystem, vilket kan förvärra processen med utarmning av den atrombogena potentialen i kärlsystemet och därigenom bidra till progressionen av aterotrombos.

En systematisk granskning av studier på trombocythämmande läkemedel gav tydliga bevis för nyttan av trombocythämmande behandling: långvarig trombocythämmande behandling minskar risken för större vaskulära händelser (t.ex. hjärtinfarkt, stroke, vaskulär död) med 25 %. Studier som utvärderar trombocythämmande behandling hos patienter med stroke eller transitorisk ischemisk attack i anamnesen visade att denna behandling minskar 3-årsrisken för större vaskulära händelser från 22 % till 18 %, vilket motsvarar att förebygga 40 större vaskulära händelser per 1000 behandlade patienter (dvs. 25 högriskpersoner skulle behöva behandlas med trombocythämmande läkemedel i 3 år för att undvika en vaskulär händelse).

Fördelarna med antitrombotisk behandling har bevisats i olika multicenterstudier. En metaanalys av randomiserade studier som undersökt effektiviteten hos olika trombocythämmande medel och deras kombinationer för att förebygga återkommande cerebrovaskulära olyckor visade att de har ungefär samma förebyggande effekt. Utbudet av läkemedel med trombocythämmande verkan är ganska brett, vilket gör det möjligt för varje patient att välja den optimala behandlingen, med hänsyn till de individuella egenskaperna hos central och cerebral hemodynamik, vaskulär reaktivitet och kärlväggens tillstånd. Vid val av patienter är det nödvändigt att ta hänsyn till riskfaktorerna för utveckling av återkommande stroke hos en viss patient (förekomst av arteriell hypertoni, diabetes mellitus, hjärtsjukdom etc.) och resultaten av undersökningar med ytterligare metoder. Eftersom effekterna av de antitrombotiska medlen som används inte skiljer sig signifikant, bör valet av läkemedel baseras på dess säkerhet, frånvaron av biverkningar och egenskaperna hos hemostasen hos en viss patient.

Hittills har den mest studerade effekten av acetylsalicylsyra, dipyridamol och klopidogrel i förebyggandet av återkommande cerebrovaskulära händelser varit effekten av acetylsalicylsyra, dipyridamol och klopidogrel.

• Acetylsalicylsyra är det mest använda trombocythämmande läkemedlet. Acetylsalicylsyrans huvudsakliga verkningsmekanism är inaktivering av cyklooxygenasenzymet, vilket resulterar i störningar i syntesen av prostaglandiner, prostacykliner och irreversibel störning av bildandet av tromboxan A2 _i blodplättar. Läkemedlet förskrivs i en dos av 75-100 mg/dag (1 mcg/kg), frisätts med en speciell enterisk drapering eller som ett kombinationsläkemedel med en antacidakomponent.
• Dipyridamol, ett pyrimidinderivat med främst trombocythämmande och vaskulära effekter, är det andra läkemedlet som används för sekundär strokeprevention. Dipyridamol är en kompetitiv hämmare av adenosindeaminas och adenylfosfodiesteras, vilket ökar nivåerna av adenosin och cAMP i trombocyter och vaskulära glatta muskelceller, vilket förhindrar inaktivering av dessa substanser. Dipyridamol förskrivs i en dos på 75–225 mg/dag.
• Klopidogrel (Plavice) är en selektiv, icke-kompetitiv antagonist av trombocytreceptorer till ADP, som har en antitrombotisk effekt på grund av direkt irreversibel hämning av ADP-bindning till dess receptorer och efterföljande förhindrande av aktivering av GP IIb/IIIa-komplexet.

Rekommendationer

• För att förhindra återkommande cerebrovaskulär incident bör adekvat trombocythämmande behandling ges (evidensnivå I).
• Acetylsalicylsyra i en dos på 100 mg minskar effektivt risken för återkommande stroke (evidensnivå I). Frekvensen av gastrointestinal blödning under behandling med acetylsalicylsyra är dosberoende, låga doser av läkemedlet är säkra (evidensnivå I).
• Dipyridamol i en dos på 75–225 mg/dag tillsammans med acetylsalicylsyra är effektivt vid sekundärprevention av ischemiska sjukdomar (evidensnivå I). Det kan vara det läkemedel som valts för patienter med intolerans mot acetylsalicylsyra (evidensnivå II).
• Kombinationen av acetylsalicylsyra (50 mg) och dipyridamol med fördröjd frisättning (150 mg) är mer effektiv än acetylsalicylsyra ensamt för att förebygga återkommande cerebrovaskulära händelser (evidensnivå I). Denna kombination kan rekommenderas som förstahandsval för behandling (evidensnivå I).
• Klopidogrel (Plavice) i en dos på 75 mg/dag är signifikant mer effektivt än acetylsalicylsyra för att förebygga kärlsjukdomar (evidensnivå I). Det kan förskrivas som förstahandsval av läkemedel till patienter med intolerans mot acetylsalicylsyra och dipyridamol (evidensnivå IV), såväl som till högriskpatienter (med ischemisk hjärtsjukdom och/eller aterotrombotisk lesion i perifera artärer, diabetes mellitus) (evidensnivå II).
• Kombinationen av aspirin (50 mg) och klopidogrel (75 mg) är mer effektiv än monoterapi med dessa läkemedel för att förebygga återkommande stroke. Risken för livshotande blödning är dock dubbelt så stor som vid monoterapi med klopidogrel eller aspirin (evidensnivå I).
• Hos patienter utan hjärtemboli som har haft återkommande stroke under behandling med acetylsalicylsyra, ger behandling med antikoagulantia (warfarin) ingen nytta (evidensnivå I).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Antikoagulantbehandling

Tromboembolism från hjärthålorna är orsaken till var sjätte ischemisk stroke. Förmaksflimmer är den främsta orsaken till tromboemboliska stroke, risken för återkommande cerebrovaskulära händelser är 12 % per år. Antitrombotiska läkemedel används för långsiktig sekundärprevention efter transitorisk ischemisk attack och ischemisk stroke hos patienter med förmaksflimmer. Det föredragna läkemedlet är det indirekta antikoagulantia warfarin, vilket har bevisat sin effektivitet i primärprevention av kärlsjukdomar hos patienter med hög risk för tromboemboliska komplikationer. Flera större randomiserade kliniska prövningar har genomförts för att fastställa taktiken för antitrombotisk behandling hos patienter med förmaksflimmer som har drabbats av ischemisk stroke och för att bevisa antikoagulantias överlägsenhet jämfört med acetylsalicylsyra.

Rekommendationer

• Warfarin är effektivt för att förebygga återkommande cerebrovaskulära händelser hos patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (evidensnivå I).
• Målvärdena för den internationellt normaliserade kvoten (IAK) som säkerställer tillförlitlig prevention av ischemiska manifestationer motsvarar 2,0–3,0 (evidensnivå I). Höga dödlighets- och allvarliga blödningsfrekvenser har noterats hos patienter med kraftig hypokoagulation (IAK >3,0) (evidensnivå I).
• Det finns för närvarande inga övertygande bevis för warfarins effektivitet vid förebyggande av icke-kardiogena ischemiska stroke (evidensnivå I).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Hypolipidemisk behandling

Högt plasmakolesterol är en betydande riskfaktor för ateroskleros och dess ischemiska komplikationer. Hypolipidemiska medel har visat sig vara effektiva inom kardiologisk praxis som läkemedel för primär och sekundär prevention av hjärtinfarkt. Statinernas roll i att förebygga stroke är dock inte lika tydlig. Till skillnad från akuta kranskärlsepisoder, där den främsta orsaken till hjärtinfarkt är koronar ateroskleros, orsakar ateroskleros i en stor artär stroke i mindre än hälften av fallen. Dessutom har ingen tydlig korrelation funnits mellan incidensen av stroke och kolesterolnivåer i blodet.

Trots detta har ett antal randomiserade kliniska studier om primär och sekundär prevention av kranskärlssjukdom visat att behandling med lipidsänkande läkemedel, nämligen statiner, minskar incidensen av inte bara kranskärlssjukdomar, utan även hjärnstroke. En analys av fyra större studier som undersökte effektiviteten av lipidsänkande behandling för sekundär prevention av kranskärlssjukdom visade att statinbehandling minskar den totala incidensen av stroke. I 4S-studien inträffade således 70 strokefall i den patientgrupp som fick simvastatin i en dos på 40 mg i genomsnitt cirka 4-5 år, och 98 i placebogruppen. Samtidigt minskade halten av lågdensitetslipoproteinkolesterol med 36 %.

Pravastatin i en dos på 40 mg/dag visade sin effektivitet i den randomiserade kliniska studien PROSPER (The PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk). Läkemedlet minskade signifikant risken för koronar mortalitet och incidensen av hjärtinfarkt, och risken för återkommande cerebrovaskulära händelser minskade med 31 %, även om incidensen av dödliga stroke inte förändrades. Pravastatin förebyggde effektivt cerebrovaskulära händelser hos patienter över 60 år utan arteriell hypertoni och diabetes mellitus, med en ejektionsfraktion på mer än 40 %, och hos patienter med en historia av akut cerebrovaskulär händelse.

Det bör noteras att all data som stöder behovet av att använda statiner för att förebygga hjärnstroke kommer från studier vars huvudsakliga mål var att identifiera en minskning av frekvensen av kranskärlsepisoder. I detta fall analyserade man som regel hur statinbehandling påverkar minskningen av den totala strokefrekvensen utan att ta hänsyn till anamnestiska data om huruvida stroken var primär eller återkommande.

Rekommendationer

• Patienter som har drabbats av transitorisk ischemisk attack eller ischemisk stroke i samband med ischemisk hjärtsjukdom, aterotrombotisk perifer arteriell sjukdom eller diabetes mellitus bör få behandling som inkluderar livsstilsförändringar, kosttillskott och läkemedelsbehandling (evidensnivå II).
• Det rekommenderas att hålla målnivån för lågdensitetslipoproteinkolesterol under 100 mg/dl hos patienter med kranskärlssjukdom eller aterotrombotisk sjukdom i artärerna i nedre extremiteterna; hos individer med mycket hög risk med flera riskfaktorer - under 70 mg/dl (evidensnivå I).
• Statinbehandling kan påbörjas inom de första 6 månaderna efter stroke (evidensnivå II).
• För närvarande finns det inga övertygande bevis för behovet av att använda statiner under den akuta perioden efter hjärnstroke (evidensnivå I).
• Användning av statiner hos patienter som har haft hemorragisk stroke kräver särskild försiktighet. Beslut om sådan behandling fattas med hänsyn till alla riskfaktorer och komorbiditeter (evidensnivå II).

Carotis endarterektomi

Under senare år har övertygande data erhållits om fördelarna med kirurgisk behandling - carotisendarterektomi - jämfört med konservativ behandling hos patienter med hemodynamiskt signifikant förträngning av halspulsådern (mer än 70 % av kärllumen). Randomiserade kliniska studier har visat att risken för att utveckla hjärninfarkt under kirurgiska ingrepp minskar från 26 till 9 % under det andra året och från 16,8 till 2,8 % under det tredje året. En minskning av 10-årsmortalitet från hjärt-kärlsjukdomar med 19 % noterades bland patienter som genomgick carotisendarterektomi. Denna operation rekommenderas att utföras på sjukhus där risken för perioperativa komplikationer är mindre än 6 %.

Rekommendationer

• Carotisendarterektomi är indicerat för patienter med symtomatisk carotisstenos större än 70 % på centra med perioperativ komplikationsfrekvens (alla stroke och död) lägre än 6 % (evidensnivå I).
• Carotisendarterektomi kan vara indicerat för patienter med symtomatisk carotisstenos på 50-69%. I dessa fall är carotisendarterektomi mest effektivt hos män som har haft en hemisfärisk stroke (evidensnivå III).
• Carotisendarterektomi rekommenderas inte till patienter med carotisstenos mindre än 50 % (evidensnivå I).
• Före, under och efter carotisendarterektomi bör patienter ges trombocythämmande behandling (evidensnivå II).
• Hos patienter med kontraindikationer för carotisendarterektomi eller med stenos lokaliserad på en kirurgiskt oåtkomlig plats kan carotisangioplastik utföras (evidensnivå IV).
• Närvaron av en aterotrombotisk plack med en ojämn (embologen) yta ökar risken för att utveckla ischemisk stroke med 3,1 gånger.
• Patienter med restenos efter carotisendarterektomi kan genomgå carotisangioplastik eller stentning (evidensnivå IV).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]