Herpetisk keratouveit och glaukom

Herpes simplexvirus (HSV)-infektion i ögat manifesterar sig som återkommande unilateral blefarokonjunktivit, epitelial och stromal keratit och uveit. Ögonengagemang kan också ses vid primär herpes zoster (vattkoppsinfektion), men är vanligare vid herpes zoster ophthalmicus, en reaktivering av herpes zostervirus hos vuxna med lesioner i den oftalmiska grenen av den 5:e kranialnerven.

Uveit orsakad av HSV och herpes zostervirus står för cirka 5 % av all uveit hos vuxna och utvecklas vanligtvis mot bakgrund av herpetisk keratit. Ett karakteristiskt drag för återkommande herpetisk uveit är en ökning av det intraokulära trycket, vilket kan leda till utveckling av sekundär glaukom.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Ungefär 0,15 % av den amerikanska befolkningen har en historia av okulära manifestationer av HSV-infektion. Okulärt engagemang förekommer i två tredjedelar av herpes zoster ophthalmicus-infektioner. Stromal keratit och uveit är de mest synskadade av alla former av återkommande herpes okulär sjukdom. Stromal keratit och uveit förekommer hos färre än 10 % av patienter med primär herpes simplex okulär infektion. Uveit och okulär hypertension hos patienter med herpes zoster ophthalmicus kan vara associerade med epitelial eller stromal keratit. Incidensen av förhöjt intraokulärt tryck hos patienter med herpes uveit är 28–40 %. Incidensen av sekundärt glaukom hos patienter med herpes simplex eller herpes zoster uveit är 10–16 %.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Orsaker till herpetisk keratouveit

Huruvida utvecklingen av uveit i samband med herpes simplex keratit är sekundär till hornhinneskada eller är associerad med virusinvasion av den främre koroiden är för närvarande okänt. Ökat intraokulärt tryck vid herpes simplex och herpes zoster uveit uppstår som ett resultat av försämrat utflöde av intraokulär vätska på grund av trabekulit - inflammation i det trabekulära nätverket. Vid uveit orsakad av herpes zoster utvecklas ischemi associerad med ocklusiv vaskulit, vilket också kan leda till en ökning av det intraokulära trycket. Vid herpetisk uveit isolerades herpes simplex från vätskan i den främre kammaren, vars närvaro sannolikt korrelerar med utvecklingen av okulär hypertension. En ökning av det intraokulära trycket vid herpetisk uveit kan också vara associerad med långvarig användning av glukokortikoider.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symtom på herpetisk keratouveit

Patienter med herpetisk uveit uppvisar vanligtvis rodnad i ena ögat, smärta, fotofobi och minskad synskärpa. Det finns ofta en historia av återkommande keratit. Patienter med herpes zoster-uveit är vanligtvis äldre med en historia av herpes zoster ophthalmicus. I sällsynta fall drabbar HSV ögat bilateralt, medan herpes zoster endast drabbar ögat unilateralt.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sjukdomsförloppet

Liksom andra manifestationer av herpetiska ögonlesioner är herpetisk uveit återkommande och kan uppstå mot bakgrund av återkommande keratit. Under exacerbation av intraokulär inflammation observeras vanligtvis en ökning av det intraokulära trycket, vilket kan normaliseras eller förbli förhöjt när uveiten försvinner. I cirka 12 % av fallen utvecklas en ihållande ökning av det intraokulära trycket, vilket kräver behandling mot glaukom eller kirurgi för att förbättra filtrationen.

Oftalmologisk undersökning

Vid extern undersökning upptäcks tecken på iridocyklit (herpes zoster-hudlesioner), konjunktival och ciliär injektion. Hornhinnans känslighet i det drabbade ögat är ofta minskad. Vid undersökning av hornhinnan hos patienter med herpetisk keratouveit upptäcks förändringar som tyder på tidigare skador på hornhinnans epitel eller stroma (dendritiska epiteliala foci, dendritiska opaciteter, aktiv diskformad eller nekrotisk stromal keratit, neovaskularisering eller ärrbildning). Vid två former av herpetisk uveit kan diffusa icke-granulomatösa stellat- eller pigmenterade granulomatösa utfällningar på hornhinnan upptäckas. Vid svår herpetisk uveit kan bakre synekier och stängning av den främre kammarvinkeln upptäckas. Vid uveit orsakad av både herpes simplexvirus och herpes zoster utvecklas karakteristisk atrofi av iris. Vid HSV-lesioner uppstår atrofi i den centrala delen av iris närmare pupillen, har ofta ett fläckigt utseende, och vid herpes zoster-lesioner har irisatrofi en segmentell karaktär och är lokaliserad närmare periferin. Man tror att orsaken till irisatrofi vid herpes zoster-lesioner är ocklusiv vaskulit i stroma.

[ 14 ]

Laboratorieforskning

Diagnosen herpetisk uveit ställs baserat på kliniska data och kräver vanligtvis inte laboratorietester. I avsaknad av antikroppar mot HSV och varicella zostervirus är diagnosen herpetisk uveit utesluten. Detektion av viralt DNA i den intraokulära vätskan med polymeraskedjereaktion bekräftar diagnosen herpetisk uveit, men tillåter inte att den ställs.

[ 15 ], [ 16 ]

Differentialdiagnostik

Herpetisk uveit bör differentieras från Fuchs heterokroma iridocyklit, glaukomatös cyklitkris och sarkoidos. Förekomst av korneal hypoestesi tyder på herpetisk uveit.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Behandling av herpetisk keratouveit

Vid uveit i samband med HSV eller herpes zoster förskrivs topikala glukokortikoider. Vid smärtsyndrom i samband med ciliärspasm kan användning av cykloplegiska läkemedel krävas. För att minska risken för återfall av epitelial keratit bör, utöver topikala glukokortikoider, ett antiviralt läkemedel förskrivas. Det har visats att oralt acyklovir minskar incidensen och svårighetsgraden av dendritisk keratit, stromal keratit och uveit hos patienter med herpes zoster ophthalmicus. Om det intraokulära trycket ökar bör antiglaukombehandling ges. Ibland kan kirurgi för att förbättra filtrationen krävas. Argonlasertrabekuloplastik anses ineffektivt vid herpetisk uveit.