Hängande hand: orsaker, symtom, diagnos

Inom neurologisk praxis stöter vi ibland på patienter med handledsfallssyndrom, hos vilka senreflexer på händerna framkallas (de är inte reducerade), och deras möjliga ökning verkar tveksam. Avsaknaden av påvisbara sensoriska störningar gör det svårt att tolka en sådan klinisk bild. Handledsfall är ett symptom som liknar droppfot. Det första som bör fastställas i sådana fall är om svagheten i handledsextension har ett perifert eller centralt ursprung.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Det finns två orsaker till handledsfallssyndrom:

1. Perifert ursprung (skada på radialisnerven, n. radialis).
2. Centralt ursprung (lakunär infarkt eller ocklusion av den perifera grenen (a. rolandica) av arteria cerebri media).

Hängande borste av perifert ursprung

Ett enkelt och effektivt sätt att skilja dessa två tillstånd åt är att be patienten plocka upp en pinne, som läkaren håller horisontellt framför patienten (Wartenbergs test). Normalt innebär denna rörelse samtidig sammandragning av inte bara handens muskler, utan ävenunderarmens långa sträckare och böjare.

Vid skada på radialisnerven blir handens hängande rörelse under detta test ännu mer uttalad, dvs testet leder till maximal handhängning och avslöjar omöjligheten att utföra denna uppgift. Vid central skada kommer det att ske en lätt lyftning av handen och viss rörelse i intilliggande leder, såsom böjning i armbågen.

Dessutom åtföljs en hängande handled på grund av skada på radialisnerven av svaghet i fingersträckarna. Muskeln Extensor digitorum longus verkar på karpometakarpalleden i vart och ett av andra till femte fingret. När läkaren placerar sitt pekfinger under huvudfalangerna på dessa fingrar hos patienten, stöder hen dem och kompenserar för dysfunktionen hos radialisnerven, och det blir möjligt att sträcka ut fingrarna vid interfalangeallederna, eftersom denna funktion tillhandahålls av ulnarnerven.

Det kan vara ganska användbart att utvärdera de två reflexer som radialisnerven är involverad i. Vid en hög radialisnervlesion på armen kommer tricepsreflexen och bicepssträckningsreflexen att vara reducerade eller helt utebli. Om lesionen är direkt ovanför armbågen kan tricepsreflexen vara normal och endast bicepssträckningsreflexen kommer att vara reducerad.

Det finns en skada på radialisnerven där båda reflexerna förblir intakta. Detta är på underarmen, strax under armbågsleden, inom supinatormuskeln.

Med en centralt hängande handled kommer reflexerna naturligtvis att vara högre på den drabbade sidan.

Slutligen ger undersökningen av den kutana sensoriska funktionen karakteristiska resultat. Innervationsområdet för nerven radialis är tummens och pekfingrets dorsala yta och handens dorsala yta omedelbart mellan dem. Endast vid lång supinatorsyndrom föreligger ingen sensorisk brist, men detta tillstånd känns igen av de motoriska symtomen som anges ovan.

Vid centralt hängande handled är hudkänsligheten inte nedsatt eller så finns det domningar i hela armen.

I de flesta fall ger mätning av nervledningshastigheten oss svar på frågan om lesionen är perifer eller central, och om den är perifer, exakt var den är belägen. Men EMG är inte alltid tillgängligt, och klinisk analys kan lösa detta problem.

När lesionens perifera natur har fastställts är nästa uppgift att avgöra om radialisnervlesionen är isolerad eller bara en del av en utbredd sjukdom i det perifera nervsystemet, med andra ord polyneuropati. Förutom i otvetydiga fall, såsom handledsfall på grund av en humerusfraktur eller kirurgisk behandling, inklusive gipsavgjutning, är det nödvändigt att kontrollera funktionen hos andra perifera nerver i alla fyra extremiteter. Faktum är att ibland kan radialisnervlesion vara debuten av polyneuropati, som från en "tyst" fas övergår i handledsfall. Ett välkänt exempel är blypolyneuropati. Dysfunktion i radialisnerven kan också vara det första symptomet på periarteritis nodosa, som påverkar vasa nervorum i alla perifera nerver. Och naturligtvis är diabetiska metabola störningar en predisposition för kompressionsneuropati.

Kompressionsneuropati är den vanligaste orsaken till isolerad perifer handledsdropp. Den mest kända är "Saturday night palsy" som orsakas av att den upplyfta armen komprimeras av ryggstödet på en parkbänk när personen är så berusad att de varnande stickningar som nödvändigtvis föregår alla kompressionspareser inte känns. Romantiskt känd som "groom's palsy" eller på franska "paralysie des amants", är det ett resultat av trycket som utövas av den sovande partnerns huvud på den abducerade övre extremiteten. Kompression av radialisnerven på den mest distala nivån (distala underarm, handled och hand) känns lätt igen genom den åtföljande smärtan och parestesierna ("prisoner's palsy", Wartenbergs sjukdom).

Hängande borste av centralt ursprung

Central slapp handled är nästan uteslutande av vaskulär etiologi, på grund av ocklusion av ett litet kärl, oftast i den perifera eller subkortikala distributionen av grenarna av arteria cerebri media. De lesioner som hittas kallas lakuner och typen av stroke kallas lakunär stroke. Det är en konsekvens av hypertensiv arteriopati, och neuroavbildning avslöjar ofta ett arteriopatiskt mönster i form av andra lakuner som är asymptomatiska för tillfället, eller diffusa områden med minskad densitet i den vita substansen i hjärnhalvorna och/eller de omgivande främre och bakre hornen i de laterala kamrarna. Denna bild är karakteristisk för Binswangers subkortikala arteriosklerotiska encefalopati. MR är det huvudsakliga diagnostiska verktyget i sådana fall.

Wartenberg-testet som beskrivs ovan hjälper till att diagnostisera handledsfall av centralt ursprung. Dessutom visar det ibland en tendens att hela handleden är svag, snarare än bara musklerna som innerveras av en nerv.