Gödsling

Fosterförstörande operationer (embryotomier) utförs för att minska fostrets storlek, vilket gör det möjligt att extrahera det genom den naturliga födelsekanalen med minimal trauma för modern.

Alla fruktförstörande operationer är indelade i tre grupper:

1. operationer som minskar fostrets volym: kraniotomi, eventerania:
2. operationer för att stycka fostret i delar och extrahera det bit för bit: halshuggning, spondylotomi, exartikulation;
3. operationer som minskar fostrets kroppsvolym genom att maximera rörligheten mellan dess enskilda delar: kleidotomi, kranialpunktion för hydrocefalus, frakturer i extremiteternas ben.

Kraniotomi, halshuggning och kleidotomi utförs oftare och anses därför vara typiska embryotomier.

Spondylotomi och evisceration, eller eventration, är atypiska embryotomier. Den huvudsakliga indikationen för att utföra fosterförstörande operationer inom modern obstetrik är förekomsten av ett dött foster. I exceptionella situationer utförs embryotomier även på ett levande foster (allvarliga fostermissbildningar som är oförenliga med liv). Dessutom utförs embryotomi under extrema förhållanden som hotar moderns liv under förlossningen, i avsaknad av förutsättningar för förlossning med andra metoder.

Kraniotomi

Termen "kraniotomi" inkluderar följande sekventiella ingrepp:

• perforation av huvudet (perforatio capitis);
• excerebration av huvudet (excerebratio capitis) - förstörelse av hjärnan och avlägsnande av hjärnsubstans;
• kranioklazia - kompression av det perforerade huvudet med efterföljande avlägsnande genom födelsekanalen.

Indikationer för kraniotomi: alla fall av fosterdöd med en förväntad kroppsvikt över 2500 g, förebyggande av trauma i förlossningskanalen, skillnad i storleken på moderns bäcken och fosterhuvudet, felaktig insättning och presentation av huvudet (framifrån och framtill ansiktet, pannornas presentation, bakre parietal insättning), bristande förmåga att ligga ner på fostrets efterföljande huvud i sätesbjudning.

Förutsättningar för att utföra kraniotomi:

• avsaknad av ett absolut smalt bäcken (c. vera > 6 cm);
• Livmoderhalsens öppning under perforering och excerebration av huvudet bör överstiga 6 cm, och vid kranioklasm - vara lika med storleken på det extraherade fostret;
• fosterhuvudet måste fixeras av en assistent vid alla tre tillfällen av kraniotomioperationen;
• kraniotomi utförs under generell anestesi, vilket ger en smärtstillande effekt, skyddar kvinnans psyke i arbete och underlättar fixeringen av fostrets huvud av en assistent genom bukväggen;
• Operationen måste utföras under visuell kontroll, även i de fall där fosterhuvudet är väl fixerat i bäckenhålan med livmoderhalsen helt öppen.

För att utföra en kraniotomioperation krävs följande specialinstrument:

• Fenomenovs slagborrmaskin, eller Blos slagborrmaskin, eller Smellies saxliknande slagborrmaskin;
• skedkateter (Agafonov-excerbator), eller en stor trubbig sked, eller en trubbig kyrett;
• Browns kranioklast;
• vaginala spekulum och lyft;
• tvåstift eller kultång;
• skalpell;
• Fenomenov- eller Siebold-saxar.

[ 1 ]

Perforering av fostrets huvud

Med hjälp av breda, platta vaginalspekulum öppnas åtkomst till livmoderhalsen och fosterhuvudets nedre pol. Om fosterhuvudet är i en instabil position bör särskild uppmärksamhet ägnas åt att en assistent fixerar det fullständigt. För att säkerställa bättre fixering appliceras två par kraftiga tvåtandade pincetter (eller kulpincetter) på huvudets hud, helst i mitten, varefter huden öppnas med en skalpell eller sax till fosterskallens ben med 2-3 cm, helst vinkelrätt mot sagittalsuturen. Sedan, med ett finger, skalas huden bort från skallbenen genom öppningen. Perforatorn förs vinkelrätt (vertikalt) mot det exponerade benet, men inte snett, eftersom den annars kan glida och skada födelsekanalen. Blo-perforatorn perforerar lätt suturerna och kronan, men det är mycket svårare att perforera skallbenen. Benet borras mycket försiktigt tills den bredaste delen av perforatorn är lika med diametern på perforeringshålet. Därefter förs perforatorns spjutformade ände med glidplattor in i perforeringshålet och roteras kraftigt i ena och den andra riktningen (ungefär 90°), vilket uppnår en expansion av perforeringshålet i skallen till 3-4 cm i diameter.

HH Fenomenov-perforatorn liknar en borr. I ena änden av instrumentet är handtaget utrustat med en tvärstång och i den andra - en borrliknande konformad spets. Instrumentet består av en stubin i form av en hylsa, som sätts på perforatorn. Kanterna på perforeringshålet som erhålls vid perforering med Blo-perforatorn är vassa och kan orsaka skador på förlossningskanalen. Kanterna på hålet i skallen efter perforering utförd med Fenomenov-perforatorn har en relativt slät yta och är därför mindre farliga när de avlägsnas genom förlossningskanalen.

Perforering utförs i det område av huvudet som är beläget längs den främre axeln av det lilla bäckenet. Vid synklitisk insättning av huvudet och occipital presentation är sagittal suturen eller lilla fontanellen åtkomliga för perforation. Vid asynklitisk insättning perforeras huvudet genom benet. Vid främre cefalisk presentation är perforeringsstället den stora fontanellen, vid pannpresentation - pannbenet eller pannsuturen, vid ansiktspresentation - ögonöppningen eller hårda gommen, vid presentation av andra delar av huvudet - suboccipital fossa eller submandibulära regionen.

Excerebration

En stor trubbig sked (Fenomenovs sked) eller en stor kyrett förs in i perforeringshålet, vilket används för att förstöra och evakuera fostrets hjärna. En vakuumaspirator kan användas.

Vid svår hydrocefalus räcker det att punktera huvudet och tömma vätskan. Därefter minskar huvudets storlek, och i framtiden är spontan fosterförlossning möjlig.

För att extrahera det perforerade huvudet är det möjligt att använda en hudhuvudstång eller flera flerstiftiga alligatorklämmor. Om moderns tillstånd är tillfredsställande och förlossningen går bra kan förlossningen sluta spontant. 

Om det finns indikationer för omedelbart slutförande av förlossningen utförs kranioklasi under anestesi. För detta ändamål används Browns kranioklast.

Kranioklasten är konstruerad som en kranioklast och består av två grenar - en yttre och en inre. Liksom en obstetrisk tång består kranioklasten av grenar, ett lås och ett handtag med en skruv- och mutteranordning. Kranioklastens skedar har en bäckenformad krökning. Den inre skeden är massiv och solid, med tvärgående spår på den inre ytan. Den yttre skeden är fenestrerad och bredare än den inre.

Den inre skeden förs alltid in i perforeringsöppningen under kontroll av vänster hands fingrar först. Därefter överlämnas handtaget på den insatta skeden till assistenten. Den yttre skeden förs också in under kontroll av vänster hand för att inte skada slidväggarna och appliceras på skallens yttre yta så att den motsvarar den inre grenens position. Den yttre grenen appliceras med stor försiktighet och dess riktning övervakas för att inte göra ett misstag och inte fastna i mjukvävnaderna nära cervikala ostöralen. Efter att ha kontrollerat att kranioklastens grenar är korrekt applicerade, appliceras skruv-och-mutter-mekanismen och stängs genom att skruva fast den. Omständigheterna tvingar kranioklasten att appliceras på den del av skallen som är mest tillgänglig, men om det finns ett val är det bäst att applicera kranioklasten på ansikts- eller occipitala delen av skallen.

Innan traktionen påbörjas kontrollerar förlossningsläkaren återigen att kranioklastgrenarna är korrekt applicerade. Den första provdragningen visar vanligtvis hur korrekt kranioklasten appliceras, om huvudet är böjligt. Dragets riktning och natur bör vara densamma som vid applicering av obstetkt: om huvudet är högt - nedåt, om huvudet är på bäckenbotten - horisontellt; när suboccipitaltäcket syns - uppåt. Kranioklastskedarna tas bort så snart huvudet förs ut ur genitalspringan.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Halshuggning

Efter att huvudet separerats från kroppen extraheras kroppen och det avhuggna huvudet, ett efter ett. Efter operationen är en manuell undersökning av livmodern och inspektion av förlossningskanalen obligatorisk. På grund av eventuella skador på moderns förlossningskanal föredras i vissa fall, trots fostrets död, kejsarsnitt.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Indikation för halshuggning

Avancerat tvärgående fosterläge.

Förutsättningar för dess implementering:

• fullständig öppning av cervikala os;
• tillgänglighet av fostrets hals för undersökning och manipulation;
• tillräckliga bäckenmått (s. vera > 6 cm).

Verktyg - Brun krok och Siebold-sax.

Teknik för halshuggningskirurgi

Fostrets framfallna arm säkras med en gasbinda och lämnas till en assistent, som för den nedåt och mot fostrets bäckenände. 

För sedan in handen i slidan, sedan in i livmodern, och om handtaget inte har fallit ut, hitta fostrets hals och greppa den, placera pekfingret framåt och de andra fyra på halsen bakifrån. Glid längs handen, för in halshuggarkroken (knapp nedåt) i livmodern och placera den på fostrets hals. Dra sedan kraftigt ner handtaget på Braun-kroken och gör rotationsrörelser. När ryggraden är bruten hörs ett karakteristiskt knäppande ljud. Efter att ha tagit bort kroken under kontroll av den inre handen, använd en sax för att klippa av mjukvävnaderna i fostrets hals. När du skär mjukvävnaderna är det mycket viktigt att greppa huvudets mjukvävnader med ett eller två långa instrument (klämmor) eller sy fast dem med en tjock lång ligatur så att det efter att kroppen har tagits bort är möjligt att föra den närmare livmoderhalsen.

Som regel kan kroppen enkelt tas bort genom att dra i det nedfallna handtaget. Ibland uppstår dock svårigheter vid borttagning av axlarna. I sådana fall skärs nyckelbenen av (kleidotomi utförs). Att ta bort huvudet är förknippat med betydande svårigheter. Huvudet tas bort från livmoderhålan för hand. För bekvämlighet och tillförlitlighet förs ett finger från den inre handen in i fostrets mun. Om försök att ta bort huvudet misslyckas utförs en kraniotomi, sedan en excerbation och huvudet tas bort med ett instrument, helst med en tvådelad pincett.

Efter avslutad operation är en manuell revision av livmoderväggarna obligatorisk, med föregående avlägsnande av moderkakan, för att säkerställa livmoderväggarnas integritet. Denna regel är obligatorisk för alla typer av operationer som förstör foster.

Korsar nyckelbenet

Cleidotomi utförs för att minska skuldergördelns volym genom att skära av nyckelbenen. Operationen utförs när axlarna, på grund av axlarnas stora storlek, hålls kvar i förlossningskanalen och fostrets födsel avbryts. Denna komplikation observeras oftast vid gaspresentation, men förekommer även vid cefalisk presentation (skulderdystoki).

Indikation: svårighet att få ut fostrets axlar.

Omkretsen av skuldergördeln vid ensidig kleidotomi minskas med 2,5-3 cm, vid bilateral - med 5-6 cm. Assistenten drar fostrets huvud nedåt. Operatören för in två fingrar på vänster hand i slidan, palperar det främre nyckelbenet, tar en stark trubbig sax (Phenomenov eller Siebold) med höger hand, når nyckelbenet med dem och dissekerar det. Med vänster hands fingrar når operatören det bakre nyckelbenet, som han dissekerar på samma sätt. Operationen utförs oftast efter kraniotomi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Urtagning och spondylotomi

Excision (borttagning av inre organ från buk- eller brösthålan) och spondylotomi (delning av ryggraden) utförs i fall där fostrets hals är oåtkomlig eller svåråtkomlig.

Det är inte alltid möjligt att nå fostrets hals i framskjutet tvärställe. Den kan vara placerad mycket högt upp, och dekapigapia blir omöjlig. I detta fall är det nödvändigt att minska fostrets kroppsvolym genom att ta bort buk- eller bröstorganen och extrahera fostret i vikt eller dubbel form.

I undantagsfall, efter uttagning av urtagning, är det nödvändigt att utföra en ryggradsdissektion på vilken nivå som helst - spondylotomi.

Teknik för drift

• införande av vänster hand i slidan och sökande efter en plats att perforera kroppens vägg (bröst eller bukhåla);
• införande av perforatorn under kontroll av den inre handen; 
• perforering av bålen i interkostalrummet och gradvis vidgning av perforeringsöppningen. Vid behov dissekeras ett eller två revben;
• Genom det hål som bildats i kroppen avlägsnas de förstörda organen i buk- eller brösthålan gradvis med en aborttång. Ryggraden skärs upp med Fenomenov- eller Siebold-sax. Urtagning av inälvor är också indicerat vid sammanväxta tvillingar eller andra uppenbara missbildningar. I detta fall utförs, beroende på situationen, halshuggning av det extra huvudet, excereterapi av det extra huvudet eller urtagning av den extra bröst- eller bukhålan etc.

Spondylotomi utförs med sax insatt i perforeringshålet. Ryggradens integritet kan också kränkas med hjälp av en halshuggningskrok, varefter bröstväggen (bukväggen) dissekeras med sax under visuell kontroll och fostrets huvud- och fotändar extraheras en efter en.

Efter varje fosterdestruktiv kirurgi är det nödvändigt att noggrant kontrollera födelsekanalens integritet, utföra en manuell undersökning av livmoderväggarna och kontrollera urinblåsan genom kateterisering.