Skallbasfraktur

En basal skallfraktur innebär en fraktur av de ben som utgör basen för dess yttre yta (basis cranii externa), såväl som strukturerna på den inre ytan av skallbasen (basis cranii interna). [ 1 ]

Enligt ICD-10 har en fraktur i skallbasen koden S02.1 och inkluderar frakturer i tinningbenet, kilbenet och nackbenet; skallgropar som bildas av delar av olika ben, ögonhålans övre vägg (orbitalplattan i pannbenet); bihålorna i etmoideum och pannbenet. [ 2 ]

Epidemiologi

Enligt statistik varierar frekvensen av basala skallfrakturer vid allvarligt kraniocerebralt trauma mellan 3,5 och 24 %, och de står för cirka 20 % av skallbensfrakturer. 70 % av frakturerna uppstår i den främre skallgropen och 20 % i mellersta skallogen.

Incidensen av basala skallfrakturer hos barn efter huvudskador är, enligt vissa uppgifter, 11 %. [ 3 ]

Vid isolerade skador på strukturerna på den yttre och/eller inre ytan av skallbasen når dödligheten 29 %; posttraumatisk funktionsnedsättning av varierande grad observeras hos 55–60 % av patienterna. Samtidig fraktur av benen i skallvalvet och skallbasen leder i nästan 45 % av fallen till offrens död. [ 4 ]

Orsaker skallbasfraktur

Orsakerna till basala skallfrakturer, liksom riskfaktorer för skador på benstrukturernas integritet på dess yttre eller inre ytor, är betydande kranio-hjärnskador och huvud-/nackskador. De kan drabba förare, passagerare och fotgängare i trafikolyckor, i arbetsolyckor och i många sporter (främst de som är förknippade med hastighet och extrem belastning), samt till följd av fall, svåra blåmärken och direkta slag mot huvudet. [ 5 ]

En fraktur på skallbasen hos spädbarn är etiologiskt associerad med huvudtrauma från fall, och hos nyfödda kan en sådan fraktur orsakas av trauma på skallen under förlossningen (om huvudet inte förs ut korrekt).

Som klinisk erfarenhet visar drabbar dessa frakturer oftast den petrousa delen (pyramiden), kammen och utskotten (styloid och mastoid) av tinningbenet; kranialfossae; områden av sinus sphenoid, foramen magnum och occipitalkondyler. Sådana frakturer kan isoleras, men ofta drabbas även kranialvalvet vid TBI, det vill säga en fraktur av benen i valvet och skallbasen kombineras. Se – Skallens struktur [ 6 ]

Nästan 10 % av basala skallfrakturer (särskilt occipitala kondylen) är förknippade med en fraktur i halsryggraden (de två övre kotorna i kraniovertebralzonen).

Man skiljer mellan en sluten fraktur av skallbasen vid en sluten traumatisk hjärnskada, när huden som täcker frakturområdet inte är skadad, och en öppen fraktur av skallbasen vid en öppen traumatisk hjärnskada med hudruptur och blottläggning av benet.

En fraktur i skallbasen kan vara sönderdelad – om benet krossas i separata fragment, och om de brutna segmenten förskjuts inåt (mot hjärnhinnorna och hjärnan), kallas frakturen för nedtryckt. En benspricka där det inte finns någon förskjutning definieras som en linjär fraktur i skallbasen.

En skallfraktur med övergång till basen observeras när sprickan i kranialvalvet fortsätter till benen i dess bas.

En fraktur i skallbasen på tinningbenet uppstår ofta, eftersom dess nedre del ingår i skallbasen, den skivepitelformade delen är den laterala väggen i skallvalvet, och de främre och bakre ytorna (tillsammans med delar av andra ben) bildar de mellersta och bakre skallgroparna i skallbasens inre bas. Dessutom är tinningbenet ett luftben, det är tunnare än andra ben i skallen (pannbenet är 1,4 gånger tunnare och nackbenet är 1,8 gånger tunnare), har två utskott (styloid och mammillar) och penetreras också av flera kanaler, hålor och fissurer. Läs mer - Fraktur i tinningbenet [ 7 ]

Patogenes

Som bekant orsakas patogenesen för alla benfrakturer av betydande mekanisk (högenergisk) påverkan, där benet deformeras och förstörs på grund av att gränsen för biomekaniska egenskaper hos benvävnad (som har en skiktad kristallin lamellär struktur) överskrids - motståndskraft mot applicerad kraft (elasticitet) och styrka.

Mer information i materialet - Struktur och kemisk sammansättning av ben

Symtom skallbasfraktur

De första tecknen på en basal skallfraktur bestäms av dess lokalisering och arten av skadan på benstrukturen. Men i vilket fall som helst upplever offret svår smärta, yrsel och förlorar medvetandet; kräkningar kan förekomma, och instabilitet i blodtryck och hjärtrytm (takykardi eller bradykardi) noteras.

Om frakturen drabbar den petrousa delen (pars petrosa) av tinningbenet, ansamlas blod i örons trumhinna (hemotympanum) och blödning från de yttre hörselgångarna är möjlig.

Bristning av en del av hjärnmembranet vid frakturer i skallbasen är förknippat med läckage av cerebrospinalvätska från näsan eller öronen - liquorré, vilket i de flesta fall observeras flera timmar efter skadan. [ 8 ]

Dessutom inkluderar karakteristiska symtom på en sådan fraktur retroaurikulär ekkymos - intradermala blödningar bakom öronen - i området kring mastoidprocessen i tinningbenet (Battles symptom eller tecken), samt runt ögonen - periorbital ekkymos (som kallas "tvättbjörnsöga"). Ekkymos i retroaurikulära regionen och otoliquorré (läckage av cerebrospinalvätska från öronen) observeras vid en fraktur i den mellersta kranialgropen (fossa cranii media), det vill säga de delar av sphenoid- och tinningbenen som bildar den, och andra manifestationer av det är förlust av känslighet i ansiktets mellersta del, nedsatt kräkreflex, tinnitus och konduktiv dövhet.

Hos patienter med en fraktur lokaliserad i den bakre skallgropen (fossa cranii posterior) och foramen occipitale magnum belägen i nackbenet observeras kräkningar, läckage av cerebrospinalvätska i näsan och blödningar från näsa och öron, Battles tecken och ekkymos i den periorbitala regionen.

Blödningar i ögonområdet kan tyda på en fraktur i benen på den inre ytan av skallbasen, vilket bildar den främre skallgropen (fossa cranii anterior), vilken också åtföljs av anosmi (förlust av luktsinne), näsblod, blödningar under konjunktiva och hornhinneödem, svår oftalmoplegi (nedsatt ögonrörelse) och hängande övre ögonlock - ptos. [ 9 ]

Komplikationer och konsekvenser

Vid frakturer i skallbasen (isolerade eller med fraktur i valvets ben) kan allvarliga komplikationer uppstå och konsekvenser kan utvecklas som kan vara irreversibla.

Basala skallfrakturer kan kompliceras av hjärnhinneinflammation på grund av den ökade sannolikheten för att bakterier kommer in från bihålorna, nasofarynx och hörselgången (eftersom frakturen i många fall påverkar tinningbenets pyramid, trumhinnan och hörselgången).

Ganska ofta störs den inre halspulsåderns integritet i den kavernösa delen av detta kärl, vilket resulterar i bildandet av en arteriovenös fistel – en direkt halspulsåder-kavernös anastomos mellan artären och den kavernösa sinus i dura mater.

Konsekvenserna inkluderar:

• pneumocephalus (intrakraniell luftansamling);
• hjärnödem med utveckling av intrakraniell hypertoni;
• kompression av hjärnan av benfragment eller subduralt hematom (bildat som ett resultat av subaraknoidalblödning);
• dissektion, pseudoaneurysm eller trombos i halspulsådern;
• skador på kranialnerverna (okulomotoriska, ansikts-, vestibulokokleära), vilket leder till neurologiska manifestationer i form av pares och förlamning;
• cerebral koma.

Diagnostik skallbasfraktur

Diagnosen av en fraktur i skallbasen och valvet är huvudsakligen klinisk och utförs enligt samma algoritm som diagnosen traumatisk hjärnskada, med en obligatorisk bedömning av skadans svårighetsgrad.

Blodprover (allmänna, elektrolyt- och syresättningsnivåer), samt analys av cerebrospinalvätska och bakteriologisk odling krävs för att genomföra antibakteriell behandling.

Instrumentell diagnostik inkluderar röntgen av skallen och halsryggen, datortomografi av skallen, magnetisk resonanstomografi (MRT) av hjärnan och elektroencefalografi.

Differentiell diagnos

Hos nyfödda inkluderar differentialdiagnos medfödd underutveckling av skallbenen, intrakraniell blödning (som kan uppstå på grund av förlossningsskador) och encefalocele, vilket kan åtföljas av läckage av cerebrospinalvätska.

Behandling skallbasfraktur

Hur första hjälpen (prehospital) ges på skadeplatsen innan sjukvårdspersonalen anländer, och vad som behöver göras, beskrivs i detalj i publikationen - Hjälp vid traumatisk hjärnskada [ 10 ]

Efter att offren har lagts in på sjukhus utförs behandlingen på intensivvårdsavdelningen och består av åtgärder mot chock, blödningsstopp, stöd för andningsfunktionen, stabilisering av blodtryck och hjärtrytm (med lämpliga läkemedel). [ 11 ]

För att lindra hjärnödem utförs uttorkning med diuretikainjektioner. För att förhindra utveckling av hjärnhinneinflammation när infektionen tränger in i hjärnmembranen används antibakteriella läkemedel profylaktiskt (även om effektiviteten av att använda antibiotika i profylaktiskt syfte länge har ifrågasatts). Läs även - Behandling av traumatisk hjärnskada

Vid ihållande läckage av cerebrospinalvätska, såväl som i fall som kompliceras av kärlskador och intrakraniell blödning, inbuktning av brutna segment i skallen, kompression av hjärnan, betydande skador på kranialnerverna, är kirurgisk behandling nödvändig – neurokirurgiskt ingrepp med kraniotomi. [ 12 ]

Hur lång tid tar det för en basal skallfraktur att läka? Läkningsprocessen kan ta flera månader (en linjär fraktur läker mycket snabbare). Samtidigt kan hastigheten för reparativ regenerering, på grund av vilken benfrakturer läker, bero på patienternas individuella egenskaper och deras tillväxt. Detta hänvisar till benmetabolism, den regenerativa aktiviteten hos osteoblaster i periostetets kambiala lager, samt intensiteten av benvävnadsförstörelse av osteoklaster. [ 13 ]

Rehabilitering efter en basal skallfraktur, liksom rehabilitering efter en traumatisk hjärnskada, utförs enligt en individuell plan – beroende på arten av de neurologiska, oftalmologiska och andra sjukdomar som varje patient har. Sjukgymnastik, träningsterapi, massage, logopedi etc. används för att återställa förlorade funktioner och förbättra tillståndet. [ 14 ]

Förebyggande

Endast förebyggande av traumatiska hjärnskador bland alla trafikanter, under idrott, inom industrisektorn och i hemmet kan förhindra en basal skallfraktur.

Prognos

För patienter med basala skallfrakturer beror prognosen på om frakturen är förskjuten. Isolerade, icke-förskjutna frakturer har ett gynnsamt utfall. I allmänhet kommer dock de flesta patienter med dessa frakturer att ha funktionella eller neurologiska problem.

De flesta CSF-läckor försvinner spontant inom 5 till 10 dagar, men vissa kan kvarstå i månader. Meningit kan förekomma hos färre än 5 % av patienterna, men risken ökar med CSF-läckans varaktighet. Konduktiv hörselnedsättning försvinner vanligtvis inom 7 till 21 dagar.[ 15 ],[ 16 ]

Efter en fraktur i skallbasen (med hänsyn till dess svårighetsgrad) är överlevnadsgraden 48-71%, efter en fraktur i valvets och skallbasens ben - högst 55%.