Förlamning av ansiktsmuskler

Patognomona för paralytisk lagoftalmi är ett symptom på Bell patient när man försöker blunda för evigt på den drabbade sidan är inte stängd, men genom ögat springa ziyayushuyu visar att ögongloben förskjuts uppåt; medan endast sclera är synlig. Detta syndrom är fysiologiskt, men hos friska människor är det inte synligt på grund av fullständig tillslutning av ögonlocken.

[1], [2], [3]

Vad orsakar förlamning av ansiktsmuskler?

Orsaken till bestående förlamning av ansiktsmuskler kan vara: neurit av icke-specifikt och specifikt ursprung skada på skallen basen vid oavsiktlig trauma; inflammatoriska sjukdomar i mellanörat, skador på yttre örat och käftar; kirurgiska ingrepp i cerebellopontinvinkeln, mitt- och innerörat, i parotidregionen (främst i samband med neoplasmer); Bells förlamning och medfödd förlamning.

Symtom på förlamning av ansiktsmuskler

Symtom på förlamning av ansiktsmuskler är olika på grund av varierande grader av ledningssjukdomar i ansiktsnerven. Ju fler grenar som är involverade i den patologiska processen, desto svårare är den kliniska bilden. I nästan alla fall är patientens huvudsakliga klagomål relaterade till förekomsten av ansiktsasymmetri och lakrimation.

I skarpt uttryckta fall förenas de av klagomål om svårigheten att ätas, vilket stannar på tröskeln till munnen och utan att trycka på fingret inte kommer in i munhålan.

Vissa patienter klagar över svårigheten att uttala ett antal ljud, särskilt labiala, med tanke på omöjligheten att behålla luft i munnen och skapa en luftstråle med det nödvändiga trycket.

I ett antal fall uppstår en skada på sidan av skadorna. Sekundära deformationer på käft, näsa och öron är också möjliga.

Objektivt observerats i varierande svårighetsgrad amimia den drabbade sidan av ansiktet. När den totala besegra alla grenarna i ansiktsnerven vinkeln mun ludna, nasolabiala veck jämnas kind förtjockad, saggy och degig, det undre ögonlocket och panna sänks, horisontella veck pannan glättas (ipsilateral), näsa vinge något skiftas ned näsborre tillplattad spets näsan är förspänd på ett sunt sätt.

I de fall där förlamningen av ansiktsmuskler uppträder i barndomen, i äldre ålder kan det förekomma tandkäftdeformationer i form av ensidig prognos (laterognathia) i kombination med en öppen bett. Detta beror på ojämnt tryck av kinderna och läpparna hos den förlamade och hälsosamma hälften av ansiktet på växande och utvecklande käkar. Dessutom utförs tuggningsprocessen huvudsakligen på bekostnad av den friska sidan, vilket resulterar i en mer intensiv tillväxt av underkäken och dess laterala växling.

Ögonklitsen på sidan av förlamningen gapes även i viloläge, eftersom det nedre ögonlocket sänks och lämnar en bred remsa av sclera under hornhinnan utsatt; ibland är ögonlocket skarpt visat och huden är tunn till tjockleken på tissuepapperet, vilket förklaras av atrofi och dysfunktion av cirkulär ögonmuskel och trofiska störningar i nedre ögonlocket.

Den fria kanten av det övre ögonlocket är ibland inte normalt bågformig, och en välvd form som ett resultat av inriktningen i intakta muskler, lyfta det övre ögonlocket, oculomotor nerv innerverad och fäst vid den mellersta tredjedelen av det övre ögonlocket. Av samma anledning ändras inte tjockleken på det övre ögonlocket.

Ögonbrynet på sidan av förlamningen sänks, vilket ger patienten ett sultigt och alienerat utseende och begränsar det övre synfältet.

I förlamning av ansiktsmuskler finns det tre varianter av Bells symptom:

• ögonlocket kantar uppåt och något utåt (förekommer oftast);
• ögonlocket avviker uppåt och är avsevärt utåt;
• ögonlocket avviker genom ett av följande alternativ - upp och ner; bara till insidan; bara utanför; upp och oscillerar sedan penduliknande; väldigt långsamt ute eller inne.

De beskrivna sorterna av Bells symptom är viktiga när man väljer metoden för scleroblerefarrrafi enligt ME Yagizarov.

På den friska sidan av ansiktet är tonen i ansiktsmusklerna vanligtvis något förhöjd. Som ett resultat, med ett leende, skratt och ätande, är ansiktet mycket oförskämd genom att öka graden av förvrängning till en hälsosam sida. Detta medför en tung avtryck på den psyko emotionella tillstånd av patienterna, som tenderar att le och skratta så lite som möjligt, och om du och skrattade åt, då skamligt slutna ansikte handen eller vända sig bort en person så att den andra personen inte såg patienten sidan av ansiktet.

Svårighetsgrad av lokala och allmänna målet status (särskilt mentala) förlamning av ansiktsmusklerna på grund av förskrivning av sjukdomen, närvaro av ytterligare förvärra deformation genom näsan, käken, öron, och atrofisk och paralytisk fenomen i tuggmusklerna innerverade av den trigeminala nerv RÖTTER motor.

Diagnos av förlamning av ansiktsmuskler

För att bedöma allvarlighetsgraden av ansiktssymmetribrott i samband med verksamhet i parotid regionen AA Timofeev IB Kindras (1996) införde begreppet koefficienten asymmetri (R) - "linje förhållandet värden kavitetslängd med längden på förskjutningen av centrumlinjen i ett tillstånd av munnen spänning vid ett tänderflin ".

Elektromyografi tekniker och klassisk elektro fastställts att majoriteten av patienterna uttalad asymmetri hos den elektriska aktiviteten i det neuromuskulära systemet: den bioelektriska tystnad på den drabbade sidan och giperelektroaktivnost på friska sidan. Galvanisk excitabilitet hos musklerna på patientsidan är antingen inte bestämd alls eller reducerad till 60-75-90 mV (med en hastighet av 30-40); Chronax av musklerna som studeras på den sjuka sidan minskar också 2-3 gånger.

[4]

Behandling av förlamning av ansiktsmuskler

Operativa metoder som används för att behandla förlamning av ansiktsmuskler kan delas in i tre grupper:

• I - Operationer, statiskt eller kinetiskt korrigering av ansiktsets asymmetri
• II - Operationer, till viss del återställande av kontraktile funktionen av den förlamade sidan av ansiktet;
• III - Operationer på den deformerade mandaten (eliminering av ensidig prognos).

Den första gruppen (korrigerande) operationer innefattar följande.

1. Olika metoder statisk suspension eller drar till zygomatic arch ludna och blandade till den motsatta sidan hörnet av munnen (fascia lår bronstråd, tjocka siden trådar impregnerad med kloriden av ferrijärn, ett flertal av silke, polyamid tråd eller Mylar nettas remsor och m. P.).
2. Kinetisk suspension av de tappade vävnaderna från hörn av munen till koronoidprocessen, till exempel lavsangängor.
3. Lokalt plastikkirurgi som excision överskott sträckt och slapp hud, en utsträckt avsmalnande ögonvrå, skleroblefarorrafii genom Yagizarova metod förskjutning sänkt hörn av munnen uppåt och t. D.
4. Korrigerande åtgärder på den friska sidan, som syftar till att försämra funktionen hos friska ansiktsmuskler. Detta uppnås genom att korsa ansiktsnerns grenar på den friska sidan eller avaktivera de enskilda ansiktsmuskulaturernas funktion på den friska sidan (skär dem med efterföljande resektion av muskelsymbolen).

Den andra gruppen innehåller följande operationer.

1. Muskulös plast på den förlamade sidan:
   • Klipp ut en klaff på benet på tuggmuskeln och fixa det till det lamade hörnet av munnen (enligt PV Naumov);
   • muskel "neurotisering" genom att sy flappar från den faktiska tuggmuskeln med olika förlamade ansiktsmuskler;
   • muskulär "neurotisering", kompletterad med att dra i hörnet av munnen med en remsa från lårets fascia;
   • myoplasti genom metoden av MV Mukhin;
   • myoplastisk och blepharoplasty genom metoden av MV Mukhin - B. Ya. Bulatovskaya;
   • enstegs myoexplantodermatoplasty genom metoden för MV Mukhina-Yu. I. Vernadsky.
2. Transplantera den sublinguella nerven i ansiktsmusklerna.
3. Operationer på ansiktsnerven: dekompression, neurolys (frigöring av nerven från ärr), fri transplantation.
4. Sömnad av det centrala segmentet av ansiktsnerven med sublingual, extra eller membran.

Plan behandling i den tredje gruppen av verksamheten utgör grunden för om det finns deformation av käftarna. Även om osseous-plastikkirurgi är en tredje grupp, bör korrigering av underkäken, om nödvändigt, utföras först. Det bör ta hänsyn till arten och svårighetsgraden av bendeformation.

Om laterognathia kombineras med en öppen bit bör tvåsidig osteotomi utföras i form av en resektion av kilformade fragment av underkäkens kropp.

Med den isolerade (utan öppen bett) laterogeni visas linjär osteotomi vid basen av den vanligtvis långsträckta artikulära processen på den friska sidan. Osteotomi kombineras med resektion av ett litet benfragment av käftgrenen. Efter 2,5-3 månader efter osteoartritkirurgi, deformera mjukvävnad i hörnet av mun, kinder och ögonlock. Slutligen utför de operationer på pannan.

Mioexplantodermatoplasty enligt MV Mukhin-Yu. I. Vernadsky

När säkerhets av den funktionella kapaciteten hos tuggmusklerna följande korrigerande tekniker används: muskel plasticitet (dynamisk suspension av MV Mukhin) i kombination med eksplantoplastikoy - statisk suspensions till okbenet (av Yu Vernadskij) eller kinetisk suspensionen till coronoideus processen (för M E. Yagizarov).

Samtidigt producerar excision av överflödig hud och subkutan vävnad i den temporala och parotideallymfknutorna områden, såväl som i området för den nasolabiala fåra (dermatoplastika Yu Vernadskij eller ME Yagizarova).

Mioexplantodermatoplasty enligt MV Mukhin-Yu. I.Vernadsky är en enstegsoperation, kombinerar alla ovannämnda korrigerande komponenter.

Förfarandet för operationen. I området för de nasolabiala veck av patientsidan gör en linjär incision i huden och subkutana vävnaden 3-4 cm lång. Om vävnaden patientsidan av ansiktet är mycket sträckt, göra två snitt konvergerande på ändarna och på avstånd från varandra i mitten av 1-1,5 cm. Mellan klippen skäras huden och subkutan vävnad, den cirkulära muskeln i munnen i området av sin vinkel exponeras genom såret.

På de förlamade halvorna av de övre och nedre läpparna är huden genomborrad horisontellt med skalpelets punkt i 3-4 platser; intervall mellan punkte -. 1,5 cm genom dessa punkte läpp upprepade gånger genomborrade horisontellt polyamid tråd (d = 0,5 mm), vilka ändar hålls i såret i nasolabiala veck. Därefter appliceras ett sår med en tunn polyamidgänga (d = 0,15 mm) på sårpunkten.

Parotis, temporala områden och bakom snittet örat huden gjorde två konvergerande vid ändarna, såsom i de vanliga kosmetisk kirurgi rynkor eller åtdragning saggy kinder. Skinnet mellan dessa snitt är utskuret. Blotta och ändra storlek på den zygomatiska bågen (enligt MV Mukhins metod).

Mellan sår nasolabiala veck och i zygomatic bågen skapar en subkutan tunnel genom vilken såret i hörnet av munnen till såret i templet ändarna är genom polyamid tråd som används för sömnad läppen. Dra åt hörnet av munnen av ändarna av dessa strängar och deras bindnings nod förstärker det främre utsprånget-slice zygomatic valv till vilka bor appliceras på ett hack, tråden under ytterligare manipulationer oavsiktligt fallit. Således är vinkeln på munen som faller tidigare inställd till sin normala nivå av de pupila och horisontella linjerna.

Exponera den temporala muskeln och från det skar de ut och flingar från det tidiga benet två flikar (enligt MV Mukins metod). Främre matas genom en subkutan tunnel i det nedre ögonlocket till bottendelen av de cirkulära muskler i ögat till näsan och posteroinferior - genom huden tunneln (går upp till de nasolabiala veck) - till orbicularis oris muskeln. Muskulösa flikar hämmas med katgut till interiörrummets fascia och den cirkulära muskeln i munnen (i sin vinkelns område). På det kutana såret i zonen i den nasolabiala veckan appliceras tempel, öron, sömmar av polyamidfilament med en diameter av 0,15-0,2 mm.

Mioeksplantodermatoplastika ger inte bara statiska utan även dynamisk (funktionellt-muskulär) effekt, eftersom vinkeln i munnen inte bara i rätt position, men är i stånd att undanträngas av den aktiva reduktion av ett transplanterat transplantat temporal muskel.

Fit polyamid tråd vinkel mot normal nivå i munnen ger möjlighet till fördrivna muskelflik engraftment inte sträckt och i ett avslappnat tillstånd, utan risk för att bryta försvaga varje dag catgut suturer, och i slutet av blandningsklaffen uppåt och utåt.

Förutom det vanliga bandaget bör ett brett band av klistergips fixas (i 3-4 veckor) vinkeln på mun och kind i ett tillstånd av hyperkorrigering (enligt Yu. V. Chuprynas metod).

Patienten ordineras en allmän vila, förbjuder rökning och pratar. Rekommendera att ta bara mashed mat.

Om operationen utförs korrekt och primärspänningen är läkt, uppträder de första sammandragningarna i de transplanterade muskelflikarna under perioden 4 till 19 dagar efter operationen. De nödvändiga förutsättningarna för operationen är en noggrann avlägsnande av muskeltransplantat från de tidiga benskalorna, skapandet av tillräckligt fria subkutana tunnlar för dem och fastsättning av ändarna av klaffarna i ett osträckt tillstånd.

Tyvärr utvecklades gradvis degenerativa förändringar i viss grad i det transplanterade muskeltransplantatet, visade sig i försök av P. V. Naumov et al. (1989) med användning av elektronmikroskopi. Därför är det nödvändigt att stimulera blodcirkulationen och kontraktil funktionen i flikarna så snart som möjligt efter operationen.

För att stimulera kontraktilitet av de transplanterade muskelflikar efter att ta bort stygnen (oftast den 10: e dag) administrerat miogimnastiku (godtycklig minskning klaffar) och elektrostimulering, dibazol, tiamin.

Studier framför en spegel utbildas patienter för att mäta minskningen av transplanterade flikar och ansiktsmuskler i den friska sidan. Om så är nödvändigt att tillgripa ytterligare interferens - buckal skärnings buken zygomaticus större muskler och skrattar på friska sidan (till jämvikt vinkelförskjutningen av intensiteten av munnen när ler).

Enligt OE Malevich och VM Kulagin (1989), varvid additions av miogimnastiki transplanterade muskelelektrostimuleringsförfaranden (perkutan teknik bipolära sinusformade modulerade strömmar med hjälp av apparaten "Amplipuls-ST") gör det möjligt att börja behandlingen med 5-7 dagar efter operationen och, på samma gång verkar på ansiktsmusklerna friska sidan och den opererade sidan, för att uppnå högre funktionellt utfall.

Mioeksplantodermatoplastika tillåter samtidigt lösa de tre problem: statisk suspension sänkt hörn av munnen, aktiva transplantatmuskelflikar, avlägsnande av överskott av (sträckt) av hud och subkutan vävnad.

Den komparativa enkelheten i operationstekniken gör det möjligt att rekommendera det för utförande under förhållandena hos en maxillofacial avdelning.

I de fall där endast gäller förlamning av ansiktsmuskler grupp, väver den mungipan och frontal muskler och orbikularis okuli muskeln inte förlamad muskelfliken kan skäras ut inte från den tidsmässiga och tuggmuskel av själva förfarandet för PV Naumov eller resekera (genom Burian metod) coronoideus processen för käke och fixera därtill en polyamid garn som dra åt hörnet av munnen utåt och uppåt.

Myoplastisk kirurgi enligt MV Mukhin-ME Yagizarov

Det skiljer sig från ovanstående att mjukvävnad suspenderas inte till den zygomatiska bågen, utan till koronoidprocessen i underkäken. Operationen börjar med skrapningen av muskelfliken och resektion av den zygomatiska bågen enligt MV Mukhin. Därefter skärs den kutana fliken i nasolabialveckens område enligt ME Yagizarov. Mellan de två ränder skapa en subkutan tunnel genom vilken den främre och säkerhetskopiera utförs fyra Dacron tråd, är de nedre ändarna av dessa filament fixeras till vävnaderna i munnen hörnet och övre ändarna entwine coronoideus process. Efter att knyta garn noder genom en subkutan tunnel utförs uppifrån och ner och framåt muskelkutana klaff, vars ände sys till orbicularis oris muskeln.

Genomförande mioplastiku av MV Mukhin, du kan, på förslag av BJ Bulatovskoy, delbart det övre frontklaffen, en fraktion från den främre delen av den temporala muskeln, i två delar, av vilka en är administrerade i en subkutan tunnel i det övre ögonlocket, och den andra - i tunneln i nedre ögonlocket. Båda dessa bitar av muskelklaffen matas till den inre ögonvrån, och det finns tvärbunden med varandra. Samtidigt på vikten hos det övre ögonlocket med hjälp av allo- eller ksenohryasch (djup kylning burk eller fixerades i alkohol), som administreras i form av tunna plattor eller finfördelade via revolver sprutan i mjuk vävnad under den övre ögonlocket utfört muskelklaffen närmare den inre ögonvrån. När det gäller indragning av mjukvävnad på platsen tar muskelflikar i den temporala regionen eliminerar i slutet av operationen genom hondro- eller osteoplasty.

Isolerad munvinkel suspension

Om det förutom att förlamning av ansiktsmuskler observeras, och förlamning av trigeminusnerven (atrofi av tuggmusklerna), eller om en äldre ålder och allmäntillstånd hos patienten inte tillåter en mioplastichesky komponent i drift, är det möjligt att begränsa statiska och suspensions dermatoplastikoy metoden Yu Vernadskij (Se ovan.) eller kinetisk suspension och dermatoplastik enligt ME Yagizarov.

Isolerad Kinetic Suspension har följande fördelar:

• rörlighet i hörnet av munnen uppnås)
• avståndet mellan de två trådfästpunkterna (mun hörnet - coronoideus processen) inte ändras, så att man undviker överbelastningar uppskjutande gänga och dess snabba utbrott av orala vävnader vinkel; c) Tillträde till koronoidprocessen sker genom ett sår.

Från detta sår paving rent ut tunnel till coronoideus processen och Deschamps ligatur nål genom inifrån och utåt (via incisura mandibulae), och sedan genom spill tjockt (№3) lavsan tråden viks i halv. Till ändarna av filamentet hängde trasa hörnet av munnen, båda läpparna, hakan och nässkiljeväggen, som likformigt möjliggör dra åt offset av ansiktet.

Det bör noteras att det är lämpligt att kombinera både isolerad statisk och kinetisk suspension med myotomi (myorezektomi) på den friska sidan (ofta zygomatiska och muskulösa muskler). På grund av detta förhindras snabb utbrott av plastgängor och en närmare symmetri av hälften av ansiktet i vila och under ett leende uppnås.

Fördelen med isolering utförs av statiska suspensionen polyamidfilament genom förfarandet enligt Yu Vernadskij är att det även kan vara genom ett relativt litet snitt i området för de nasolabiala veck, vilket gör att minsta skada patienten.

Paralytisk (isolerad) lagoftalmi bättre fix än genom att transplantera muskel flik av temporalis muskel och skleroblefarorrafiey för ME Yagizarovu genom att sy det undre ögonlocket med införandet av plast implantatet i den, eller genom att skapa ett "skal" av det undre ögonlocket vid Grignon metod, Chowerd, Benoist modifierad av ME Yagizarov.

Skleroblefarorrafiya

Scleroblerefarorrafia, eller fixering av det nedre ögonlocket till sclera, är baserat på användningen av särdragen hos Bell-fenomenet som beskrivits ovan, i synnerhet ögonspelets rörelse uppåt när ögonen stängs. Det nedre ögonlocket som är fixerat till ögonlocket rör sig samtidigt med det och stänger därmed tätt med övre ögonlocket, och när det öppnar ögonen sjunker det.

Scleroblerefarorrafia enligt M. Y. Yagizarov visas bara för den första versionen av Bell-fenomenet.

Driftsteknik. Den mittre tredjedelen av det undre ögonlocket och sklera skapa symmetriska halvmåne sårytan genom excision HALVMÅNFORMIG konjunktival flik (längd något större än diametern av hornhinnan) i området för limbus exponera hornhinnan under sklera).

Följaktligen skärs konjunktiva i det nedre ögonlocket för att skapa en såryta så nära som möjligt vid ögonlocket. Applicera tre episcleral catgut sutur (№00 eller №000). Ändarna av suturerna som bärs genom epicleren ledes ut genom sårytan på det nedre ögonlocket.

Kanterna av sårdefekten i konjunktiva på sclera sys med kanterna på defekten i nedre ögonlocket. Episklerala suturer på ögonlocket kan nedsänkas genom små snitt på huden. Efter operationen appliceras ett lätt tryckande kikarebandage.

I den postoperativa perioden för ögonblåsningens immobilisering, konserverad glasögon med ett genomskinligt område i glasets mitt för ett friskt öga, och det operativa ögat i 7-10 dagar ligger under bandaget.

Suspension av det nedre ögonlocket med införandet av "skalet" (i modifieringen av M. E. Yagizarov)

I tjockleken av seklet införs ett seglformat plastimplantat. Detta implantat prepareras före operationen med en tidigare modellerad och noggrant förfylld vaxmall. Den högsta delen av implantatet är dess inre pol, vilket gör det möjligt att begränsa området av den lacrimal sjön.

Implantatet suspenderas med viss hyperkorrektion av tunna lavsanfilament till periosten av ytterbanans yttermarginal och till medial vidhäftning av ögonlocken. Som ett resultat är det möjligt, i första hand. Höja det nedre locket jämnt över hela längden, vilket särskiljer denna metod från andra sätt att upphänga med strängar och remsor. För det andra förbättrar implantatet i det tunna ögonlocket sitt kosmetiska utseende och skapar en snäv passform i ögonlocket.

Korrigering av ögonbrynet och den superciliära regionen enligt ME Yagizarov

Operationen utförs genom nålning medelst tjock Mylar gänga (№2-3) ögonbryn i den subkutana vävnaden regionen och dra dess individuella filament (№3-4) till aponeurosis och periosthärstammande in i hårbotten. När du bär tråden, är de hudområden som motsvarar pannfruarna (rynkor) mer ytliga fångade. Detta skapar en symmetri i det supraorbitala området.

Om det är nödvändigt att dra åt hela ögonbrynet (och inte bara dess enskilda områden), är det lämpligt att fixa en tunn, tät plastexplanterad böjd i ögonbrynsformen i ögonbrynens tjocklek. Individuella trådar drar implantatet till aponeurosen.

Av stor praktisk intresse är experimentella och kliniska studier av EG Krivolutskaya och medarbetare. (1991), som syftade till att återställa några skadade grenar av ansiktsnerven med sin bevarade stammen; när tumörerna i parotidkörteln avlägsnades, återställde författarna delar av grenar av ansiktsnerven som hade en intim förbindelse med tumörhöljet. Med hjälp av tekniken att sy den distala änden av en skadad gren i "end-to-side" -typen till en intakt gren av samma nerv uppnådde författarna fullständig framgång hos 70% av patienterna, delvis - i 20%.

Stort intresse är budskapet Ts M. Shurgaya AI Nerobeeva et al. (1991, 1995) om indikationerna och tekniker för tväransiktstransplantation och neyrovaskulyarizatsii musklerna (15 patienter). Författarna föredrar sural nerv som ett transplantat, och tror att genomförandet av kors ansikte transplantation ansiktsnerven ska utföras i samtliga fall irreversibel förlamning i avsaknad av funktionella rörelser efter denna operation - att genomföra en fri transfer neyrovaskulyarizirovannoy muskler att ersätta de förtvinade ansiktsmusklerna. Vi håller med dem om att denna metod för behandling av ansiktsförlamning är en lovande, men kräver ytterligare förbättringar.