Förebyggande av HIV och hepatit C

Viral hepatit och HIV-infektion har blivit en av de största hälsoproblemen i vårt land och i de flesta länder i världen. Nästan en tredjedel av världens befolkning är infekterad med hepatit B-viruset och över 150 miljoner bärare av hepatit C-viruset. I Ryska federationen varierar denna siffra från 3 till 5 miljoner människor. Årligen dömer 1,5-2 miljoner människor från den patologi som är förknippad med viral hepatit, inklusive cirros och hepatocellulärt karcinom. Enligt WHO-prognoserna kommer kronisk hepatit C att bli de största hälsoproblemen inom de kommande 10-20 åren. Som ett resultat av dess omfattande distribution kan öka antalet patienter med levercirros - 60%, leverkarcinom - 68%, med dekompenserad leversjukdom - 28%, och en 2-faldig ökning dödligheten i leversjukdomar. I Moskva, enligt 2006, infektionssjukdomar, som oftast leder till döden, är viral hepatit, HIV-infektion, tuberkulos.

Även med användning av hela arsenalen av moderna terapeutiska medel är det dödligt utfall i akut hepatit B möjligt i 0,3-0,7% av fallen; Hos 5-10% av patienterna bildas kroniska former, cirros eller primär levercancer utvecklas hos 10-20% av dem. För viral hepatit C kännetecknas av asymptomatiskt flöde, så sjukdomen sjunker sällan i synfältet av läkare, men patienter utgör ett allvarligt hot mot andra människor, som är den främsta infektionskällan. Hepatit C kännetecknas av en ovanligt hög förekomst av kronisk processkurs, vilket leder till svåra konsekvenser. För ett isteriskt fall av akut viral hepatit C uppträder sex fall av asymptomatiskt flöde. Majoriteten av patienterna utvecklar kroniska former av sjukdomen hos 40% av patienterna - vilket leder till utveckling av cirros, och då utvecklar en tredjedel av dem primär levercancer. För ett tyst men meningslöst "temperament" är hepatit C kallad en "mild mördare".

Hiv-pandemin fortsätter också att växa. För närvarande är enligt WHO: s och FN: s AIDS-program (UNAIDS) uppskattningar 66 miljoner människor över hela världen infekterade med hiv, 24 miljoner av dem har redan dött av aids. I Ryssland, i slutet av 2006, är det totala antalet registrerade fall av hivinfektion sedan registreringen av den första i 1987 391 610 personer, varav cirka 8 tusen lever inte längre. Antalet patienter ökar varje år. HIV-infektion kännetecknas av en lång och nästan omärklig under många år efter infektion, vilket leder till en gradvis utarmning av kroppens försvar, och 8-10 år - att utveckla AIDS och livshotande opportunistiska nederlag. Utan antiretroviral behandling dör en AIDS-patient inom ett år.

[1], [2], [3], [4], [5]

Vägar för överföring av HIV och hepatit C

Till antalet potentiellt farliga biologiska vätskor, som oftast överför virusinfektioner, ingår blod, sperma, vaginala sekretioner och saliv. Virusen kan vara närvarande i den cerebrospinala, perikardiell, synovial, pleural, peritoneal, fostervatten, och andra kroppsvätskor förorenade med blodet hos infekterade patienter (urin, kräkas, slem, svett och sloznaya flytande). En sällsynt källa till virusinfektioner kan vara blodprodukter.

Sändning av viruset kan inträffa när någon av de angivna vätskorna tränger igenom blodet genom skadad hud eller slemhinnor, såväl som när stänk faller på ögatets ögonbindemedel.

Under de senaste åren har massan av injektionsmissbrukare varit involverad i epidemiprocessen av viral hepatit. Infektion uppstår när sprutor delas, vilket upprätthåller en hög förekomstfrekvens. Den kraftiga ökningen av antalet HIV-bärare i slutet av förra seklet är också associerad med användning av psykotropa läkemedel intravenöst. För den nuvarande etappen av HIV-epidemin är det sexuella tillståndet för överföring av viruset dominerande. Under de senaste åren är de flesta människor som smittats och avlidits från aids i världen inte homosexuella och drogmissbrukare, men personer med heterosexuellt sexuellt beteende som inte använder droger.

Intrahospitalinfektion med HIV och hepatit C

Infektion av patienter med viral hepatit hos medicinska institutioner blir ett allvarligt problem, de står för 3-11% av det totala antalet infekterade. Dessa virus överförs mest intensivt i kirurgiska avdelningar med en lång vistelse hos patienter, som genomgick kavitinterventioner och olika invasiva procedurer, liksom manipuleringar med brott mot hudens integritet. I kontor där desinfektion och sterilisering av instrument och utrustning är komplicerat (hemodialys, hematologi, återupplivning och endoskopi).

Dessutom kan patienter infekteras genom kontakt med ett infekterat sjukvårdspersonals blod. Ett stort offentligt svar 1990 orsakades av infektionshistorien hos en av sina patienter i Florida med en HIV-infekterad tandläkare under peroral operation. Senare upptäcktes att denna läkare smittade sex fler patienter. Det allra första fallet med överföring av hepatit B-virus från en medicinsk arbetare till en patient registrerades 1972, då en sjuksköterska smittade elva patienter.

Data som erhållits från analysen av fall av HIV och HBV antyder att risken för infektion ökar med en hög nivå av viremi, vilket manifesterar en hög "viral load" i fallet med HIV, eller i närvaro av hepatit E (HBeAg) antigen.

Infektion med hiv och hepatit C av vårdpersonal

I Västeuropa får cirka 18 000 anställda av medicinska institutioner ett årligt hepatit B-virus (i genomsnitt 50 personer om dagen). I Moskva 2001 var virus hepatit registrerad hos 3% av hälsoarbetarna. Den övergripande förekomsten av HIV-infektion bland medicinsk personal varierar från 0,4 till 0,7%.

En allvarlig yrkesrisk är infektionen med hepatit B-viruset. Bland medicinsk personal i USA, ofta i kontakt med patientens blod, är infektionsincidensen 15-33%, resten av befolkningen överstiger inte 5%.

I Moskva 1994, före starten av ett brett program av vaccinprofylax för hepatit B, var incidensen hos hälsoarbetare 3-3,5 gånger högre än bland vuxna invånare i staden. En ännu allvarligare situation observerades i Moskva-regionen, där den genomsnittliga förekomsten av hepatit B-mediciner var 6,6 gånger högre än hos övriga befolkningen. En liknande situation var i många regioner i vårt land. Endast med början av ett omfattande genomförande av hepatit B-vaccinprofylax hos hälsoarbetare började dessa indikatorer minska. Om det emellertid bryter mot säkerhetsbestämmelser eller uppkomsten av nödsituationer finns det fortfarande hög risk för yrkesinfektion hos ovaccinerad personal på sjukhus och polykliniker.

Under de senaste åren har incidensen av hepatit C bland vårdpersonal ökat betydligt. Enligt olika studier, i USA, är prevalensen av hepatit C bland läkare från 1,4 till 2%, vilket kan jämföras med den övergripande situationen.

Den höga risken för infektion hos hälsovårdspersonal med hepatit och HIV-virus är förknippad med frekventa och nära kontakter av läkare med blod. Under 2100 USA varje dag från 8 miljoner vårdpersonal under en avslappnad få en injektion eller andra hud microtrauma, vilket resulterar i hepatit sjuk 2-4% av personalen. Nästan dagligen dör en hälsovårdare på grund av dekompenserad cirros eller primär levercancer.

Skador på huden uppträder oftast när man använder nålar under eller efter medicinsk manipulation. Särskilt hög risk för hudskador vid demontering av systemet för intravenös infusion, när nålen sätts i venen, tar bort den, tar blod, lägger spetsen på nålen och även vid byte av sängkläder.

Risken för infektion med olika virusinfektioner i kontakt med infekterat blod är inte detsamma. Det antas att sannolikheten för infektion med hepatit C-viruset är lägre än hepatit B. Detta beror på det faktum att infektionen med hepatit C kräver intag av mer infekterat blod. Risken för infektion hos hälsoarbetare som får oavsiktlig skada från nålar för injektion, hepatit C-virus är från 5 till 10%. Det finns ett fall av överföring av hepatit C-viruset med bloddroppar, fångade på en konjunktiva. Enligt centrat för kontroll och förebyggande av sjukdom USA (CDC) i 1989, frekvensen för överföring av hepatit B-sjukvårdare efter kontakt med den skadade huden HBeAg-positiva patientens blod är cirka 30%, medan en liknande exponering för HIV-infekterat blod - 0,3% .

De högsta halten av hepatit B-incidens noterades bland återupplivare och kirurger. De är dubbelt så stor risk än anställda från andra avdelningar, utställnings HBsAg och antikroppar mot hepatit C. Bland de grupper som löper störst risk inkluderar personal Blodtjänst institutioner hemodialys, njurtransplantation och kardiovaskulär kirurgi.

I Tyskland och Italien, bland de olika grupperna av läkare, har en studie genomförts som visar att risken för infektion hos operativpersonalen ökar med ökad längd av service: det minsta antalet infektioner faller under de första 5 åren av arbetet och maximalt - i 7-12 år. I gruppen av de största riskhälsopersonerna (nästan 50% av alla fall), följt av läkare - 12,6%. Laboratoriepersonal, sjuksköterskor och vårdgivare utsätts för betydande risker. Nu finns det goda skäl att behandla hepatit B och C som yrkessjukdomar hos läkare.

Hittills finns det också många bekräftade fall av yrkesmässig HIV-infektion bland vårdpersonal. År 1993 dokumenterades 64 fall: 37 i USA, 4 i Förenade kungariket, 23 i Italien, Frankrike, Spanien, Australien och Belgien. År 1996, Center for Disease Control and Prevention (Atlanta, USA) publicerade en rapport om 52 fall av bevisad HIV-infektion av vårdpersonal på arbetsplatsen, bland dem - 19 laboratoriepersonal, 21 sjuksköterskor, 6 läkare och 6 andra yrkesgrupper. Dessutom rapporterades 111 fall av möjlig yrkesinfektion. Nästan alla av dem är förknippade med en nålpinne när de hjälper patienter. I Ryssland har omkring 300 HIV-infekterade medicinsk personal identifierats, men de är smittade antingen sexuellt eller genom att injicera droger med en osteril spruta. Det finns bara två dokumenterade fall av infektion av medicinsk personal under arbetet.

Den högsta risken för HIV-infektion upplevs av läkare som hjälper HIV-infekterade patienter:

• genomsnittlig medicinsk personal, huvudsakligen procedur sjuksköterskor;
• Opererade kirurger och operativa systrar;
• förlossningsläkare;
• patologer.

Risken för hivinfektion beror på graden av störning av hudens och slemhinnans integritet. Risken för infektion är större, desto mer omfattande och djupare hudkontakt (nyxes och nedskärningar). När vävnadsintegritet äventyras är risken för infektion hos medicinsk personal cirka 0,3%; När HIV-infekterat blod kommer till slemhinnorna är risken ännu lägre - 0,09% och när den intakta huden kommer i kontakt med blodet är risken nästan noll.

En nålpinne efter att ha tagit blod från en patients ven är farligare än en injektion efter intramuskulär injektion. Risken är också beroende av det stadium av sjukdomen: i den akuta fasen av HIV-infektion, såväl som i senare skeden (AIDS), när nivån av viremi är hög, den största faran. Om patienten får antiretroviral behandling är dess längd viktigt, mot bakgrund av behandlingen sker en gradvis minskning av virusbelastningen (virusets innehåll i blodet). Risken för infektion från en sådan patient minskas. I vissa fall för utförandet av profylax efter exponering är det viktigt att patienten har resistenta HIV-stammar.

Faktorer där risken för infektion av medicinsk personal med hivinfektion beror på:

• graden av vävnadsintegritetstörning;
• grad av kontaminering av instrumentet;
• stadium av HIV-infektion i patienten;
• ta emot patienter med antiretroviral behandling
• patienten har resistenta hiv-stammar.

Förebyggande av nosokomial och arbetsinfektion med HIV och hepatit C

Förebyggande åtgärder bör inriktas på att förebygga infektion och infektion av sjukvårdspersonal inom sjukhus.

I början av hiv-pandemin förstod man att patientens tillstånd och blodprov påträffade under den medicinska personalens arbete var påstås okända. Detta gjorde det nödvändigt att rekommendera spridningen av begreppet "försiktigt - blod och kroppsvätskor" i förhållande till alla patienter. Konceptet är känt som universell försiktighet (CDC, 1987). Dess användning eliminerar behovet av obligatorisk akut upptäckt av patienter med blodburna infektioner och ger behandling för varje patient som en potentiell infektionskälla. Allmänna försiktighetsåtgärder omfattar handtvätt, användning av skyddshinder vid eventuell kontakt med blod, försiktighet vid användning av nålar och andra skarpa instrument i alla medicinska institutioner. Instrument och annan återanvändbar utrustning som används vid invasiva procedurer ska desinficeras eller steriliseras på lämpligt sätt. Därefter har rekommendationer som utvecklats för att förhindra överföring av HIV och viral hepatit med professionella kontakter, inklusive avsättningar för vaccination mot hepatit B, för att förebygga infektioner i tandvård och i ambulanser, på användningen av efter exponering kemoprofylax misstänks vara infekterade med HIV, liksom förebyggande av HIV-överföring från medicinska arbetstagare till patienter under invasiva förfaranden (CDC, 1990, 19999993).

Sätt att minska risken för infektion av medicinsk personal

För att minska risken för infektion av medicinsk personal i sjukvården rekommenderas att:

• regelbunden information och utbildning av medicinska arbetstagare i metoder för förebyggande i kontakt med potentiellt infekterat material
• förebyggande av arbete med patienter i vilken profil som helst, biomaterial och förorenas av dem medicinska och tekniska arbetstagare som har hudskador (sår, sprickor, våt dermatit)
• Tillhandahållande av alla arbetsplatser med desinfektionslösningar och ett standardhjälpmedel för nödförebyggande.
• korrekt insamling och behandling av det infekterade materialet, inklusive olika biologiska vätskor, använda verktyg och smutsiga tvättmedel;
• användning av personlig skyddsutrustning: handskar, glasögon, masker, förkläden och andra skyddskläder;
• utföra vaccination mot hepatit B hos alla medicinska arbetstagare, som till en början tillhör gruppen arbetsrisk
• regelbunden screening av all personal för hepatit och HIV-virus (före och i processen)
• strikt administrativ kontroll över genomförandet av förebyggande program.

Åtgärder för att förhindra infektion av medicinsk personal med viral hepatit och HIV-infektion:

• delta i klasser om förebyggande av parenterala infektioner och genomföra lämpliga rekommendationer
• Förplanera sina åtgärder före något arbete med traumatiska instrument, inklusive neutralisering.
• Använd inte farliga medicinska instrument om de kan bytas ut av säkra
• Lägg inte på lock på begagnade nålar;
• kasta använda nålar i rätt tid i en speciell, ogenomtränglig, sopsamlingsbehållare;
• rapportera omedelbart alla skador vid hantering av nålar och andra skarpa föremål och smittade substrat för att få aktuell medicinsk hjälp och genomföra kemoprofilax av infektion
• informera administrationen av alla de faktorer som ökar risken för skada på arbetsplatsen,
• Företräde bör ges till apparater med skyddsanordningar;
• Förbereda medicinska arbetstagare på alla nivåer: chefer, läkare, sjuksköterskor, socialarbetare, konsulter och andra yrkesverksamma
• tillhandahålla fullständig och korrekt information om överförings- och riskfaktorer
• Att undervisa metoder för att bekämpa diskriminering och stigmatisering.
• för att upprätthålla konfidentialitet.

Vaccination av medicinsk personal mot hepatit B. För vaccination använd ett av följande två system:

• 0, 1, 6 månader (introduktion av den andra respektive tredje dosen 1 och 6 månader efter den första dosen);
• 0, 1, 2 och 6 månader (introduktion av den andra, tredje och fjärde dosen vid 1, 2 och 6 månader efter respektive första dos).

Det andra systemet rekommenderas om det på grund av den höga risken är nödvändigt att snabbt skydda mot en eventuell infektion. I sådana fall akuta profylax bygger på förmågan att snabbt köra vacciner producera specifik immunitet mekanism och därigenom förhindra utvecklingen av sjukdomen, med förbehåll för administrering av vaccinet tidigt efter infektion. När en nödsituation behov för den första dagen (men inte senare än 48 timmar) intramuskulärt specifikt immunoglobulin (HBsIg), innefattande en antikropp mot HBsAg (anti-NV5) vid en hög koncentration med 0,12 ml (åtminstone 5 ME) vid 1 kg kropp. Samtidigt administreras den första dosen av vaccinet. I framtiden fortsätter vaccinationen enligt det andra systemet. Den fullständiga kursen av vaccination utförs om frånvaron av markörer av viral hepatit hos offret återfinns i studien av blod som tas innan vaccin införs. Man tror att det är lämpligt att börja vaccinera läkare mot hepatit B innan de börjar sitt självständiga arbete (vid de första kurser i medicinska skolor och högskolor). Vaccination skyddar vårdpersonalen och eliminerar möjligheten att överföra smitta till patienten.

För närvarande är systemet för accelererad immunisering med vaccin officiellt registrerad för profylax av viral hepatit B. Schema: 0-7-21 dag, används på ett antal sjukhus hos patienter med kommande planerade kirurgiska ingrepp och hos andra patienter med planerade invasiva manipuleringar. Introduktionen av vaccinet i detta schema i 81% av den vaccinerade leder till bildandet av anti-HB3 i en skyddande koncentration, men efter 12 månader behövs ett ytterligare vaccin.

Titern av anti-NV5 av 10 mIU / ml, är en indikation på bildning av skyddande immunitet, som utvecklas i över 95% av den vaccinerade individen och ger skydd mot infektion inte bara hepatit B, men delta hepatit (hepatit D kräver för sin förökning närvaro hepatit B-virus, eftersom det infekterar människor endast i samband med hepatit B-viruset. Detta kan öka svårighetsgraden av leverskador).

Om antikroppstiter är mindre än 10 mIU / ml är en person oskyddad från infektion och en andra vaccination krävs. Vissa människor har även en andra vaccination ineffektiv. Läkare med brist på skyddsnivå för anti-HB5 bör alltid följa säkerhetsreglerna på arbetsplatsen.

För att förhindra infektion med hepatit C-viruset, bör allmänna försiktighetsåtgärder följas och hudskador förebyggas, eftersom det inte finns något specifikt vaccin ännu.

Efterexponeringsprofylax av HIV-infektion

Det främsta sättet att skydda hälsoarbetarnas hälsa i en nödsituation med risk för att få hiv-infektion är genom förebyggande åtgärder, inklusive förskrivning av antiretrovirala läkemedel. I händelse av en nödsituation rekommenderas det:

• Om huden är skadad (klippa, sticka) och det blöder från den skadade ytan, stanna inte i några sekunder. Om det inte finns någon blödning, måste du klämma ut blodet, behandla huden med 70% alkohollösning och därefter - 5% jodlösning.
• Om det smittade materialet kommer in i ansiktet och andra utsatta områden av kroppen:
  • Tvätta huden noggrant med tvål och gnid den sedan med 70% alkohollösning;
  • Ögatvätt med vatten eller 0,01% lösning av kaliumpermanganat;
  • Om förorenat material kommer in i munhålan, skölj munnen med 70% alkohollösning (drick inte!).
•  Om förorenat eller misstänkt material kommer in i din klädsel:
  • Denna del av kläder behandlas omedelbart med en av lösningarna av desinfektionsmedel.
  • desinficera handskar
  • ta av kläderna och blöt i en av lösningarna;
  • Kläder vikta in i steriliseringslådor för autoklavering;
  • Händer hud och andra delar av kroppen under förorenad klädkork med 70% alkohollösning;
  • skor två gånger torka med en trasa blöt i en lösning av ett desinfektionsmedel.
• Om det smittade materialet träffar golvet, väggarna, möblerna, utrustningen och andra omgivande föremål:
  • Häll det förorenade området med vilken desinfektionslösning som helst.
  • efter 30 minuter, torka.

Kemoprofylax av parenteral HIV-överföring. Med hot om infektion parenteral - skadad hud verktyg, infekterad med HIV, i kontakt, material som innehåller HIV, slemhinnorna eller skadad hud Rekommenderade för kemoprofylax antiretrovirala medel. Effektiviteten i följande diagram kemoprevention (risken för infektion är reducerad med 79%): zidovudin - intag av 0,2 gram 3 gånger per dag under 4 veckor.

För närvarande används även andra system, beroende på tillgången på antiretrovirala läkemedel till hälsofaciliteter. Efavirenz - 0,6 g per dag + zidovudin - 0,3 g 2 gånger om dagen + 3TC lamivudin 2 gånger om dagen. Med utvecklingen av intolerans läkemedel den ersätts i enlighet med de allmänna regler som beskrivs i läroböcker i antiretroviral behandling av HIV-infekterade patienter. Dessutom kan det finnas någon högaktiv antiretroviral terapi, beroende på tillgången på bromsmediciner medicinska institutioner, med undantag för kretsar med nevirapin, eftersom dess tillämpning ökar risken för biverkningar som hotar livet för människor med normal immunitet. Engångsadministration av nevirapin med en efterföljande övergång till ett annat schema är acceptabelt i frånvaro av andra läkemedel.

Det är mycket viktigt att starta kemoprofylax så tidigt som möjligt, helst under de första två timmarna efter en eventuell infektion. Om det inte är möjligt att utgå från den ordning för högintensiva terapi är det nödvändigt så snart som möjligt för att börja ta emot tillgängliga antiretrovirala läkemedel. Efter 72 timmar efter en eventuell infektion är det meningslöst att starta kemoprevention eller att expandera sitt system.

Rekommendationer för kemoprofylax kan erhållas från en specialist på AIDS Center via telefon. På natten, helger och helgdagar tar läkare som ansvarar för sjukhuset beslutet att inleda antiretroviral behandling.

Registrering av nödsituationer utförs i enlighet med lagar och förordningar som antagits av förbundsregeringen och ämnena i federationen. När du registrerar en olycka i en specialtidskrift, registrera datum och tid för händelsen, läkare, hans ställning; ange den manipulation under vilken olyckan inträffade och de åtgärder som vidtagits för att skydda hälsoarbetaren. Ange separat patientens fullständiga namn, ålder, adress, när en assistent uppstod, en olycka inträffade; detalj gör information avseende HIV-infektion (HIV-status, sjukdomsstadium erhållit antiretroviral terapi, HIV-RNA (virusbelastningen), antal CD4 lymfocyter och SB8) och närvaron av viral hepatit B och C. Om käll patienten eller HIV Status är okänd, besluta om inledande av profylax efter exponering baserat på sannolik risk för infektion.

Om skadan omedelbart rapporteras till enhetschefen eller hans ställföreträdare samt till aidscentret och det statliga sanitets- och epidemiologiska övervakningscentrumet (CGSEN). I varje behandlings-och-profylaktisk institution bör trauma som tas emot av hälsoarbetare registreras och registreras som en olycka i arbetet.

Observation av skadade anställda

Den medicinska arbetaren bör genomgå en observation av minst 12 månader efter en nödsituationskontakt med infektionskällan. Laboratorieundersökning av offer för antikroppar mot hiv utförs vid nödsituation efter 3, 6 och 12 månader efter. Offret bör varnas att han måste följa försiktighetsåtgärder under hela observationsperioden för att undvika eventuell överföring av hiv till en annan person.

Efter det ovan nämnda fallet i Florida, när en tandläkare infekterade sina patienter med HIV, utvecklades lämpliga dokument för att förhindra infektion av patogener som överfördes från blod av medicinska arbetare. För närvarande har sådana dokument lagstiftande kraft i ett antal länder, där utskott har bildats för hantering av läkare som är infekterade med hepatit eller hiv och för deras yrkesverksamhet. År 1991 publicerade de amerikanska centrumen för sjukdomskontroll och förebyggande rekommendationer rekommendationer om förebyggande av HIV och hepatit B-överföring till patienter under invasiva förfaranden. Procedurer med stor sannolikhet för överföring av en virusinfektion antecknades. Från genomförandet av sådana förfaranden rekommenderas att avlägsna infekterade läkare (förutom vissa situationer). Men i USA hittills finns det inga restriktioner för den professionella verksamheten hos läkare som är infekterade med hepatit C-viruset.