Förebyggande av hiv- och hepatit C-infektion

Viral hepatit och HIV-infektion har blivit ett av de största hälsoproblemen både i vårt land och i de flesta länder i världen. Nästan en tredjedel av världens befolkning är infekterad med hepatit B-viruset, och mer än 150 miljoner är bärare av hepatit C-viruset. I Ryssland varierar denna siffra mellan 3 och 5 miljoner människor. Varje år dör 1,5–2 miljoner människor av patologier associerade med viral hepatit, inklusive levercirros och hepatocellulärt karcinom. Enligt WHO:s prognoser kommer kronisk hepatit C att bli ett stort hälsoproblem under de kommande 10–20 åren. Till följd av dess utbredda spridning kan antalet patienter med levercirros öka med 60 %, med leverkarcinom med 68 %, med dekompenserad leverskada med 28 % och dödligheten från leversjukdomar kommer att öka med det dubbla. I Moskva, enligt data från 2006, är de infektionssjukdomar som oftast leder till döden viral hepatit, HIV-infektion och tuberkulos.

Även med användning av hela arsenalen av moderna terapeutiska medel är en dödlig utgång vid akut hepatit B möjlig i 0,3-0,7% av fallen; hos 5-10% av patienterna utvecklas kroniska former, cirros eller primär levercancer utvecklas hos 10-20% av dem. Viral hepatit C kännetecknas av ett asymptomatiskt förlopp, så sjukdomen kommer sällan till läkares kännedom, men patienterna utgör ett allvarligt hot mot andra, eftersom de är den huvudsakliga infektionskällan. Hepatit C kännetecknas av en ovanligt hög frekvens av kroniskt förlopp, vilket leder till allvarliga konsekvenser. För ett ikteriskt fall av akut viral hepatit C finns det sex fall med asymptomatiskt förlopp. De flesta patienter utvecklar kroniska former av sjukdomen, hos 40% av patienterna - vilket leder till utveckling av cirros, och senare hos en tredjedel av dem utvecklas primär levercancer. För sin tysta men lömska "natur" kallas hepatit C en "skonsam mördare".

Hiv-pandemin fortsätter också att växa. Enligt WHO och UNAIDS är för närvarande 66 miljoner människor i världen smittade med hiv, varav 24 miljoner redan har dött av aids. I Ryssland var det totala antalet registrerade fall av hiv-infektion sedan det första fallet registrerades 1987 391 610 personer i slutet av 2006, varav cirka 8 tusen inte längre lever. Antalet patienter ökar varje år. Hiv-infektion kännetecknas av ett långt och nästan omärkligt förlopp under många år efter infektion, vilket leder till en gradvis utarmning av kroppens försvar, och efter 8-10 år - till utveckling av aids och livshotande opportunistiska infektioner. Utan antiretroviral behandling dör en aids-patient inom ett år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Överföringsvägar för HIV och hepatit C

Potentiellt farliga biologiska vätskor som oftast överför virusinfektioner inkluderar blod, spermier, vaginala sekret och saliv. Virus kan hittas i cerebrospinal-, perikard-, synovial-, pleural-, peritoneal-, fostervatten- och andra biologiska vätskor som är förorenade med blod från infekterade patienter (urin, kräkningar, sputum, svett och tårar). Blodprodukter kan vara en sällsynt källa till virusinfektioner.

Viruset kan överföras när någon av de listade vätskorna kommer in i blodet genom skadad hud eller slemhinnor, eller när stänk kommer i kontakt med ögats bindhinna.

Under senare år har den epidemiska processen med viral hepatit drabbat majoriteten av injektionsmissbrukare. Smitta sker genom gemensam användning av sprutor, vilket upprätthåller en hög incidens. Den kraftiga ökningen av antalet HIV-bärare i slutet av förra seklet är också förknippad med användningen av psykotropa läkemedel intravenöst. Det nuvarande skedet av HIV-epidemin kännetecknas av övervägande sexuell överföring av viruset. Under senare år är den överväldigande majoriteten av de smittade och avlidna av AIDS i världen inte homosexuella och drogmissbrukare, utan personer med heterosexuellt sexuellt beteende som inte använder droger.

Nosokomial överföring av HIV och hepatit C

Infektion av patienter med viral hepatit på medicinska institutioner håller på att bli ett allvarligt problem och står för 3–11 % av det totala antalet infekterade. Dessa virus överförs mest intensivt på kirurgiska avdelningar med långtidsvistelse för patienter som genomgått bukingrepp och olika invasiva procedurer, samt manipulationer som kränker hudens integritet; på avdelningar där desinfektion och sterilisering av instrument och utrustning är svår (hemodialys-, hematologi-, återupplivnings- och endoskopiavdelningar).

Patienter kan också bli smittade genom kontakt med blodet från en smittad vårdpersonal. År 1990 framkom en historia där en HIV-infekterad tandläkare smittade en av sina patienter i Florida under en oral operation. Tandläkaren visade sig senare ha smittat ytterligare sex patienter. Det tidigaste fallet av hepatit B-virusöverföring från en vårdpersonal till en patient rapporterades 1972, då en sjuksköterska smittade elva patienter.

Resultat från analyser av HIV- och hepatit B-fall tyder på att risken för infektion ökar med höga nivåer av viremi, vilket visas antingen av en hög "virusmängd" i fallet med HIV eller närvaron av hepatit BE-antigen (HBEAg).

HIV- och hepatit C-infektion hos vårdpersonal

I Västeuropa smittas cirka 18 000 anställda vid medicinska institutioner av hepatit B-viruset årligen (i genomsnitt 50 personer per dag). I Moskva registrerades viral hepatit hos 3 % av sjukvårdspersonalen år 2001. Den totala nivån av HIV-infektion bland sjukvårdspersonal är från 0,4 till 0,7 %.

Infektion med hepatit B-virus håller på att bli en allvarlig yrkesrisk. Bland sjukvårdspersonal i USA, som ofta kommer i kontakt med patienters blod, är infektionsgraden 15–33 %, medan för resten av befolkningen andelen inte överstiger 5 %.

I Moskva år 1994, innan ett brett program för hepatit B-vaccination startade, var incidensen bland vårdpersonal 3–3,5 gånger högre än bland vuxna stadsbor. En ännu allvarligare situation observerades i Moskva-regionen, där den genomsnittliga incidensen av hepatit B bland vårdpersonal var 6,6 gånger högre än bland resten av befolkningen. En liknande situation rådde i många regioner i vårt land. Först med starten av bred vaccination mot hepatit B bland vårdpersonal började dessa siffror minska. Men vid brott mot säkerhetsföreskrifter eller nödsituationer kvarstår en hög risk för yrkesmässig infektion bland ovaccinerade sjukhus- och klinikanställda.

Under senare år har förekomsten av hepatit C bland vårdpersonal ökat avsevärt. Enligt olika studier varierar prevalensen av hepatit C bland vårdpersonal i USA mellan 1,4 och 2 %, vilket är jämförbart med den allmänna situationen.

Den höga risken för hepatit- och hiv-infektion bland vårdpersonal är förknippad med frekvent och nära kontakt med blod. I USA får 2 100 av de 8 miljoner vårdpersonalen en oavsiktlig injektion eller annan hudmikrotrauma varje dag under arbetet, vilket resulterar i hepatit hos 2 till 4 % av arbetstagarna. Nästan varje dag dör en vårdpersonal på grund av dekompenserad cirros eller primär levercancer.

Hudskador uppstår oftast vid användning av nålar under eller efter medicinska ingrepp. Risken för hudskador är särskilt hög vid demontering av ett intravenöst infusionssystem, vid fästande av en nål i en ven, vid uttagning av den, vid blodprovtagning, vid placering av nålspets och vid byte av sängkläder.

Risken att smittas av olika virusinfektioner genom kontakt med förorenat blod varierar. Man tror att sannolikheten för att smittas av hepatit C är lägre än hepatit B. Detta beror på att en större mängd infekterat blod måste komma in i kroppen för att bli infekterad med hepatit C. Risken för smitta för vårdpersonal som får olycksskador från injektionsnålar med hepatit C-virus är från 5 till 10 %. Ett fall av överföring av hepatit C-virus med bloddroppar som hamnat på bindhinnan är känt. Enligt US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) år 1989 är frekvensen av överföring av hepatit B-virus till vårdpersonal efter kontakt av skadad hud med HBEAg-positivt blod från en patient cirka 30 %, och vid liknande kontakt med HIV-infekterat blod - 0,3 %.

De högsta förekomsterna av hepatit B observeras bland återupplivningspersonal och kirurger. De löper dubbelt så stor risk att ha HBsAg och antikroppar mot hepatit C-viruset som anställda vid andra avdelningar. De högsta riskgrupperna inkluderar även personal vid blodtjänstinstitutioner, hemodialysavdelningar, njurtransplantationer och hjärt-kärlkirurgi.

En studie som genomfördes i Tyskland och Italien bland olika grupper av sjukvårdspersonal visade att risken för infektion hos sjukvårdspersonal i operationssalen ökar med ökande anställningstid: det minsta antalet infektioner inträffar under de första 5 åren av arbetet, och det högsta - under 7–12 år. Den grupp som löper störst risk är sjuksköterskor (nästan 50 % av alla fall), följt av läkare - 12,6 %. Laboratoriepersonal, vårdbiträden och sjuksköterskor löper betydande risk. Det finns nu goda skäl att betrakta hepatit B och C som yrkessjukdomar hos läkare.

Hittills har det också funnits många bekräftade fall av yrkesmässig hiv-infektion bland vårdpersonal. År 1993 dokumenterades 64 fall: 37 i USA, 4 i Storbritannien, 23 i Italien, Frankrike, Spanien, Australien och Belgien. År 1996 publicerade Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, USA) en rapport om 52 fall av bekräftad hiv-infektion bland vårdpersonal på jobbet, inklusive 19 laboratoriearbetare, 21 sjuksköterskor, 6 läkare och 6 andra specialister. Dessutom rapporterades ytterligare 111 fall av möjlig yrkesmässig smitta. Nästan alla av dessa är förknippade med nålstick under vård av patienter. I Ryssland har cirka 300 hiv-infekterade vårdpersonal identifierats, men de smittades antingen sexuellt eller genom att injicera droger med en icke-steril spruta. Det finns bara två dokumenterade fall av infektion av vårdpersonal under arbete.

De som löper störst risk att bli hiv-smittade är vårdpersonal som vårdar hiv-smittade patienter:

• medicinsk personal på mellannivå, främst procedursjuksköterskor;
• operationskirurger och operationssjuksköterskor;
• obstetrikare-gynekologer;
• patologer.

Risken för HIV-infektion beror på graden av skada på hud och slemhinnor. Risken för infektion är större ju mer omfattande och djupgående hudkontakten är (injektioner och skärsår). Om vävnadernas integritet skadas är risken för infektion av sjukvårdspersonal cirka 0,3 %; om HIV-infekterat blod kommer i kontakt med slemhinnorna är risken ännu lägre - 0,09 %, och om intakt hud kommer i kontakt med blod är risken praktiskt taget noll.

Ett nålstick efter blodprovtagning från en patients ven är farligare än ett stick efter en intramuskulär injektion. Risken beror också på sjukdomsstadiet: i det akuta skedet av HIV-infektion, såväl som i sena stadier (AIDS), när vireminivån är hög, är faran störst. Om patienten får antiretroviral behandling är dess varaktighet viktig, eftersom det under behandlingen sker en gradvis minskning av virusmängden (virushalten i blodet); risken för infektion från en sådan patient minskar. I vissa fall är förekomsten av resistenta HIV-stammar hos patienten viktig för postexponeringsprofylax.

Faktorer som avgör risken för HIV-infektion bland sjukvårdspersonal:

• graden av kränkning av vävnadsintegriteten;
• graden av kontaminering av instrumentet;
• stadium av HIV-infektion hos patienten;
• patienten som får antiretroviral behandling;
• förekomsten av resistenta HIV-stammar hos patienten.

Förebyggande av nosokomial och yrkesmässig överföring av hiv och hepatit C

Förebyggande åtgärder bör inriktas på att förhindra smittspridning inom sjukhus och professionell smitta av vårdpersonal.

Tidigt under HIV-pandemin insåg man att tillståndet hos patienter och blodprover som vårdpersonal stötte på förmodligen var okänt. Detta ledde till rekommendationen att utvidga konceptet "försiktighetsåtgärder för blod och kroppsvätskor" till alla patienter. Konceptet är känt som universella försiktighetsåtgärder (CDC, 1987). Dess tillämpning eliminerar behovet av obligatorisk snabb identifiering av patienter med blodburna infektioner och kräver att varje patient behandlas som en potentiell smittkälla. Universella försiktighetsåtgärder inkluderar handtvätt, användning av skyddsbarriärer för potentiell exponering för blod och försiktighet vid användning av nålar och andra vassa instrument inom all hälso- och sjukvård. Instrument och annan återanvändbar utrustning som används vid invasiva procedurer bör desinficeras eller steriliseras på lämpligt sätt. Därefter utvecklades rekommendationer för att förhindra överföring av HIV och viral hepatit genom yrkeskontakter, inklusive bestämmelser för vaccination mot viral hepatit B, för att förebygga infektion inom tandvård och i arbetet inom akutmedicinska team, för användning av kemoprofylax efter exponering vid misstänkt HIV-infektion och för att förebygga HIV-överföring från vårdpersonal till patienter under invasiva procedurer (CDC, 1990, 1991, 1993).

Sätt att minska risken för infektion av medicinsk personal

För att minska risken för infektion av medicinsk personal på medicinska och förebyggande institutioner rekommenderas:

• regelbunden information och utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal om förebyggande metoder vid kontakt med potentiellt smittsamt material;
• förebyggande av att medicinska och tekniska arbetare med skadad hud (sår, sprickor, vätskande dermatit) arbetar med patienter av alla profiler, biomaterial och föremål som är kontaminerade med dem;
• förse alla arbetsplatser med desinfektionslösningar och en standardiserad första hjälpen-låda för att förebygga nödsituationer;
• korrekt insamling och bearbetning av infekterat material, inklusive olika biologiska vätskor, använda instrument och smutsigt linne;
• användning av personlig skyddsutrustning: handskar, glasögon, masker, förkläden och andra skyddskläder;
• vaccination mot hepatit B av all vårdpersonal, främst de som löper yrkesmässig risk;
• regelbunden screening av all personal för hepatit- och hiv-virus (före och under arbetet);
• strikt administrativ kontroll över genomförandet av förebyggandeprogrammet.

Åtgärder för att förhindra infektion av sjukvårdspersonal med viral hepatit och HIV-infektion:

• delta i kurser i förebyggande av parenteralt överförda infektioner och följa relevanta rekommendationer;
• planera dina åtgärder i förväg innan du arbetar med farliga verktyg, inklusive deras avfallshantering;
• Använd inte farliga medicinska instrument om de kan ersättas med säkra;
• Sätt inte locket på använda nålar;
• kasta omedelbart använda nålar i en särskild punkteringssäker avfallsbehållare;
• omedelbart rapportera alla fall av skador vid arbete med nålar och andra vassa föremål och infekterade substrat för att omedelbart få medicinsk hjälp och utföra kemoprofylax mot infektion;
• informera administrationen om alla faktorer som ökar risken för skador på arbetsplatsen;
• ge företräde åt anordningar med skyddsanordningar;
• att utbilda vårdpersonal på alla nivåer: chefer, läkare, sjuksköterskor, socialarbetare, konsulter och andra specialister;
• tillhandahålla fullständig och korrekt information om infektionsöverföring och riskfaktorer;
• lära ut metoder för att bekämpa diskriminering och stigma;
• upprätthålla sekretessen.

Vaccination av vårdpersonal mot hepatit B. För vaccination används ett av följande två scheman:

• 0, 1, 6 månader (administrering av den andra respektive tredje dosen 1 respektive 6 månader efter den första dosen);
• 0, 1, 2 och 6 månader (administrering av den andra, tredje respektive fjärde dosen 1, 2 och 6 månader efter den första dosen).

Den andra regimen rekommenderas om det på grund av en hög riskgrad är nödvändigt att snabbt ge skydd mot en eventuell infektion. I sådana fall baseras akutprevention på vacciners förmåga att snabbt utlösa mekanismen för specifik immunitetsutveckling och därmed förhindra sjukdomens utveckling, förutsatt att vaccinet administreras tidigt efter infektion. I en nödsituation är det nödvändigt att administrera specifikt immunglobulin (HBsIg) innehållande antikroppar mot HBsAg (anti-HB5) i hög koncentration intramuskulärt den första dagen (men inte senare än 48 timmar), 0,12 ml (minst 5 IE) per 1 kg kroppsvikt. Den första dosen av vaccinet administreras samtidigt. Vaccinationen fortsätter sedan enligt den andra regimen. Den fullständiga vaccinationskuren genomförs om avsaknad av virala hepatitmarkörer hos offret upptäcks under blodprovet som tas före vaccinadministreringen. Det anses vara lämpligt att börja vaccinera medicinsk personal mot hepatit B redan innan de börjar arbeta självständigt (under de första åren på medicinska institut och högskolor). Vaccination skyddar vårdpersonalen och eliminerar risken för att överföra smittan till patienten.

För närvarande har ett accelererat immuniseringsschema med EngerixB-vaccinet officiellt registrerats för att förebygga viral hepatit B. Schemat är 0-7-21 dagar och används på ett antal sjukhus för patienter med kommande planerade kirurgiska ingrepp och andra patienter med planerade invasiva manipulationer. Introduktionen av vaccinet enligt detta schema leder till bildandet av anti-HB3 i en skyddande koncentration hos 81% av de vaccinerade personerna, men efter 12 månader krävs ytterligare ett vaccin.

En anti-HB5-titer på 10 mIU/ml är en indikator på bildandet av skyddande immunitet, som utvecklas hos mer än 95 % av vaccinerade individer och ger skydd mot infektion inte bara med hepatit B, utan även med deltahepatit (hepatit D-viruset kräver närvaro av hepatit B-virus för sin replikering, eftersom det endast infekterar en person tillsammans med hepatit B-viruset. Detta kan öka svårighetsgraden av leverskador).

Om antikroppstitern är lägre än 10 mIU/ml förblir personen oskyddad mot infektion och en andra vaccination är nödvändig. Hos vissa individer kan även en andra vaccination vara ineffektiv. Vårdpersonal utan skyddande nivå av anti-HB5 måste strikt följa säkerhetsföreskrifterna på arbetsplatsen.

För att förhindra infektion med hepatit C-viruset är det nödvändigt att följa universella försiktighetsåtgärder och förebygga hudskador, eftersom det ännu inte finns något specifikt vaccin.

Postexponeringsprofylax av HIV-infektion

Det viktigaste sättet att skydda sjukvårdspersonalens hälsa i en nödsituation med risk för HIV-infektion är förebyggande åtgärder, inklusive administrering av antiretrovirala läkemedel. I händelse av en nödsituation rekommenderas:

• Om huden är skadad (skär, stick) och blödning uppstår från den skadade ytan, är det inte nödvändigt att stoppa den i flera sekunder. Om det inte finns någon blödning, bör blodet pressas ut, huden bör behandlas med en 70-procentig alkohollösning och sedan med en 5-procentig jodlösning.
• Om infekterat material kommer i kontakt med ansiktet eller andra exponerade kroppsdelar:
  • tvätta huden noggrant med tvål och torka sedan av med en 70% alkohollösning;
  • skölj ögonen med vatten eller en 0,01% kaliumpermanganatlösning;
  • Om förorenat material kommer in i munnen, skölj munnen med en 70-procentig alkohollösning (drick inte!).
• Om förorenat eller misstänkt material kommer i kontakt med kläder:
  • behandla omedelbart denna del av kläderna med en av desinfektionslösningarna;
  • desinficera handskar;
  • ta av morgonrocken och blötlägg den i en av lösningarna;
  • Placera kläder i steriliseringslådor för autoklavering;
  • torka av huden på händerna och andra delar av kroppen under förorenade kläder med en 70-procentig alkohollösning;
  • Torka av skorna två gånger med en trasa indränkt i en lösning av ett av desinfektionsmedlen.
• Om infekterat material hamnar på golv, väggar, möbler, utrustning och andra omgivande föremål:
  • häll eventuell desinfektionslösning över det förorenade området;
  • torka av efter 30 minuter.

Kemoprofylax av parenteral överföring av HIV. Vid risk för parenteral infektion - hudskada med ett instrument infekterat med HIV, kontakt av material som innehåller HIV med slemhinnor eller skadad hud - rekommenderas kemoprofylax med antiretrovirala läkemedel. Följande kemoprofylaxregim har visat sig vara effektiv (risken för infektion minskar med 79 %): zidovudin - tas oralt med 0,2 g 3 gånger dagligen i 4 veckor.

För närvarande används andra behandlingar beroende på tillgången på antiretrovirala läkemedel på medicinska institutioner. Efavirenz - 0,6 g per dag + zidovudin - 0,3 g 2 gånger per dag + lamivudin 0,15 g 2 gånger per dag. Om intolerans mot ett av läkemedlen utvecklas, ersätts det i enlighet med de allmänna regler som beskrivs i riktlinjerna för antiretroviral behandling av patienter med HIV-infektion. Dessutom kan alla behandlingar med högaktiv antiretroviral behandling användas beroende på den specifika tillgången på antiretrovirala läkemedel på en medicinsk institution, med undantag för behandlingar som använder nevirapin, eftersom dess användning ökar risken för biverkningar som hotar livet för personer med normalt immunförsvar. En engångsdos nevirapin följt av en övergång till en annan behandling är acceptabel i frånvaro av andra läkemedel.

Det är mycket viktigt att påbörja kemoprofylax så tidigt som möjligt, helst inom de första två timmarna efter en eventuell infektion. Om det inte är möjligt att påbörja det omedelbart enligt högintensivbehandlingsschemat, är det nödvändigt att börja ta tillgängliga antiretrovirala läkemedel så snart som möjligt. Efter 72 timmar efter en eventuell infektion är det meningslöst att påbörja kemoprofylax eller utöka dess scheman.

Rekommendationer för kemoprofylax kan fås från en specialist på AIDS-centret per telefon. På natten, helger och helgdagar fattas beslutet om att påbörja antiretroviral behandling av sjukhusets ansvarig läkare.

Registrering av nödsituationer sker i enlighet med de lagar och förordningar som antagits av den federala regeringen och federationens undersåtar. Vid registrering av en olycka registreras datum och tid för händelsen, vårdpersonalens fullständiga namn och dennes befattning i en särskild journal; hanteringen under vilken olyckan inträffade och de åtgärder som vidtagits för att skydda vårdpersonalen anges. Patientens fullständiga namn, ålder och adress, under tillhandahållandet av hjälp till vilken olyckan inträffade, anges separat; information om HIV-infektion (HIV-status, sjukdomsstadium, mottagen antiretroviral behandling, HIV-RNA-nivå (virusmängd), antal CD4- och CD8-lymfocyter) och förekomst av viral hepatit B och C anges i detalj. Om ursprungspatienten eller dennes HIV-status är okänd fattas ett beslut om att påbörja postexponeringsprofylax baserat på den sannolika infektionsrisken.

Skadan ska omedelbart rapporteras till avdelningschefen eller dennes ställföreträdare, samt till AIDS-centret och statens sanitära och epidemiologiska övervakningscenter (SSES). Varje medicinsk och förebyggande institution ska ha en förteckning över skador som sjukvårdspersonal ådragit sig och registreras som en arbetsolycka.

Observation av berörda anställda

Hälso- och sjukvårdspersonal måste övervakas i minst 12 månader efter en akut kontakt med en smittkälla. Laboratorietestning av offret för HIV-antikroppar utförs när en akut situation identifieras, samt 3, 6 och 12 månader senare. Offret måste varnas för att hen måste vidta försiktighetsåtgärder under hela observationsperioden för att undvika eventuell överföring av HIV till en annan person.

Efter det ovan nämnda fallet i Florida, när en tandläkare smittade sina patienter med hiv, utvecklades relevanta dokument om förebyggande av infektion med patogener som överförs via blod från sjukvårdspersonal. För närvarande har sådana dokument lagstiftningskraft i ett antal länder, där kommittéer har bildats för att hantera sjukvårdspersonal som är smittad med hepatit eller hiv och om deras yrkesmässiga anställning. År 1991 publicerade US Centers for Disease Control and Prevention rekommendationer om förebyggande av överföring av hiv och hepatit B till patienter under invasiva ingrepp. Ingrepp med hög sannolikhet för överföring av virusinfektionen listades. Det rekommenderades att smittad sjukvårdspersonal skulle avstås från att utföra sådana ingrepp (förutom i vissa situationer). I USA finns det dock fortfarande inga begränsningar för den yrkesmässiga verksamheten för sjukvårdspersonal som är smittad med hepatit C-virus.