Drunkning och nedsänkning i vatten utan dödlig utgång

Icke-dödlig nedsänkning (delvis drunkning) är kvävning i vatten som inte leder till döden; delvis drunkning orsakar hypoxi på grund av aspiration eller laryngospasm. Följder av hypoxi kan inkludera hjärnskador och multiorgansvikt. Patienter utvärderas med lungröntgen, oximetri eller blodgasmätningar. Behandlingen är stödjande, inklusive reversering av hjärtblock, återställande av andning och hantering av hypoxi, hypoventilation och hypotermi.

Drunkning, eller dödlig vattenkvävning, är den sjunde vanligaste orsaken till oavsiktliga dödsfall i USA och den näst vanligaste orsaken bland barn i åldrarna 1–14 år. Drunkning förekommer oftast hos barn yngre än 4 år och hos missgynnade barn och invandrarbarn. Riskfaktorer för personer i alla åldrar inkluderar alkohol- eller droganvändning och tillstånd som orsakar tillfällig arbetsoförmåga (t.ex. kramper, hypoglykemi, stroke, hjärtinfarkt). Nära-drunkning inträffar oftast i simbassänger, bubbelpooler, naturliga vatten och, bland spädbarn och småbarn, i toaletter, badkar, hinkar med vatten eller rengöringslösningar. För varje drunkningsdödsfall leder cirka fyra nära-drunkningstillfällen till sjukhusvistelse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patofysiologi vid drunkning och icke-dödlig nedsänkning

Hypoxi är en viktig faktor vid partiell drunkning och orsakar skador på hjärnan, hjärtat och andra vävnader. Hjärtstillestånd kan följa andningsstillestånd. Cerebral hypoxi kan orsaka hjärnödem och ofta permanenta neurologiska följdsjukdomar. Generaliserad vävnadshypoxi kan orsaka metabolisk acidos. Initial hypoxi är ett resultat av aspiration av vatten eller maginnehåll och akut reflexlaryngospasm, eller båda. Lungskada från aspiration eller hypoxi kan i sig orsaka efterföljande sekundär hypoxi. Aspiration, särskilt av partiklar eller kemikalier, kan resultera i aspirationspneumonit (ibland primär eller sekundär till bakteriell lunginflammation) och kan försämra alveolär utsöndring av surfaktant, vilket vanligtvis resulterar i fokal pulmonell atelektas. Omfattande atelektas kan göra de skadade områdena i lungan stela och dåligt ventilerade, vilket potentiellt kan orsaka andningssvikt med hyperkapni och respiratorisk acidos. Perfusion av dåligt ventilerade områden i lungan (ventilations-/perfusionsobalans) förvärrar hypoxi. Alveolär hypoxi kan orsaka icke-kardiogent lungödem.

Laryngospasm begränsar ofta den aspirerade vätskevolymen; men i vissa fall kan stora vätskevolymer som aspireras under partiell drunkning förändra elektrolytkoncentrationerna och blodvolymen. Havsvatten kan öka Na ⁺ och Cl något. Däremot kan stora mängder sötvatten avsevärt minska elektrolytkoncentrationerna, öka den cirkulerande blodvolymen och orsaka hemolys. Skador på ben, mjukvävnad, huvud och viscerala organ kan uppstå. Cervikala och andra ryggradsfrakturer (som kan leda till drunkning) kan uppstå hos dykare i grunt vatten. Exponering för kallt vatten orsakar systemisk hypotermi, vilket kan vara ett allvarligt problem. Hypotermi kan dock också vara skyddande genom att stimulera dykreflexen, sänka hjärtfrekvensen, dra ihop perifera artärer och därmed omfördela syresatt blod från extremiteter och tarmar till hjärtat och hjärnan. Hypotermi minskar också vävnadens O2-behov _, vilket förlänger överlevnaden och fördröjer uppkomsten av hypoxisk vävnadsskada. Dykreflexen och de skyddande kliniska effekterna av kallt vatten är i allmänhet större hos små barn.

Symtom på drunkning och icke-dödlig nedsänkning

Barn som inte kan simma kan gå under vattnet på mindre än en minut, mycket snabbare än vuxna. Efter räddning är det vanligt med oro, kräkningar, väsande andning och nedsatt medvetande. Patienten kan ha andningssvikt med takypné och cyanos. Ibland utvecklas symtom på andningssvikt flera timmar efter nedsänkning i vattnet.

Diagnosen för de flesta personer som hittas i eller nära vatten baseras på uppenbara kliniska fynd. Det första steget är att återuppliva personen och sedan utföra diagnostiska tester. Om man misstänker en skada på halsryggen bör personen immobiliseras, inklusive medvetslösa offer och personer vars skademekanism sannolikt är relaterad till dykning. Försök att få bort vatten från lungorna är till liten hjälp. Det är nödvändigt att överväga möjligheten till sekundär kraniocerebral skada och tillstånd som kan ha bidragit till drunkning (t.ex. hypoglykemi, stroke, akut hjärtinfarkt).

Alla patienter bör få sin blodsyresättning bedömd med oximetri; om andningssymtom föreligger bör lungröntgen och blodgasanalys utföras. Eftersom andningssymtom kan ta lite tid att utvecklas, transporteras patienter som inte har dem ändå till sjukhuset för observation i flera timmar. Patienter med symtom eller en historia av långvarig undervattensexponering bör få sin temperatur mätt, ett EKG tagit, plasmaelektrolyter bestämda och kontinuerlig oximetri och hjärtövervakning påbörjad. Patienter med eventuell halsryggskada bör genomgå bilddiagnostiska undersökningar. Patienter med nedsatt medvetande bör genomgå en datortomografi av huvudet. Om andra patologiska tillstånd misstänks bör lämpliga undersökningar utföras (t.ex. blodsockerkoncentration, EKG, etc.). Patienter med lunginfiltrat, bakteriell lunginflammation bör differentieras från aspirationspneumonit genom blododling och sputumodling samt gramfärgning.

Prognos och behandling av drunkning och icke-dödlig nedsänkning

Faktorer som ökar en drunknande persons chans att överleva utan permanenta konsekvenser inkluderar:

• kort nedsänkningstid;
• kallare vattentemperatur;
• yngre ålder;
• frånvaro av samtidiga sjukdomar, sekundärt trauma och aspiration av fasta föroreningar eller kemikalier;
• och, viktigast av allt, att påbörja återupplivning så snabbt som möjligt.

I kallt vatten är överlevnad möjlig även efter mer än en timme, särskilt hos barn. Därför måste patienten aktivt återupplivas även efter en längre vistelse under vattnet.

Behandlingen syftar till att korrigera hjärtstillestånd, hypoxi, hypoventilation, hypotermi och andra patologiska tillstånd. Om patienten inte andas bör andningen omedelbart återställas, om nödvändigt, medan personen fortfarande är i vattnet. Om immobilisering av ryggraden är nödvändig utförs den i neutralt läge, medan konstgjord andning utförs, varvid underkäken trycks framåt utan att huvudet kastas bakåt eller underkäken höjs. Vid behov påbörjas sluten hjärtmassage, följt av en övergång till förlängd hjärtåterupplivning; syresättning ges, varvid luftstrupen intuberas så snart som möjligt. Patienter med hypotermi bör värmas upp så snabbt som möjligt.

Patienter med tecken på hypoxi eller måttliga symtom läggs in på sjukhus. På sjukhuset fortsätter behandlingen för att uppnå acceptabla arteriella O2- och CO2-nivåer. Konstgjord ventilation kan krävas. 100 % O2 ges; koncentrationen reduceras beroende på resultaten av blodgasanalys. Positivt endexpiratoriskt tryck eller positiv variabelt tryckventilation kan krävas för att expandera och bibehålla alveolär öppenhet, vilket i sin tur upprätthåller syresättningen; andningsstöd kan vara nödvändigt i många timmar eller dagar. Inhalerade beta-adrenerga agonister administrerade via en nebulisator lindrar bronkospasm och minskar väsande andning. Patienter med bakteriell lunginflammation ges antibiotika riktade mot mikroorganismer som identifierats eller misstänkts baserat på resultaten av bakteriologisk undersökning av sputum eller blod. Glukokortikoider används inte.

Vätske- eller elektrolyttillförsel för att korrigera elektrolytobalanser är sällan nödvändig. Vätskebegränsning är vanligtvis inte indicerad, inte ens vid lung- eller hjärnödem. Behandling för långvarig hypoxi är densamma som efter hjärtstillestånd.

Patienter med måttliga symtom och normal syresättning kan observeras på akutmottagningen i flera timmar. Om symtomen försvinner och syresättningen förblir normal kan de skrivas ut med instruktioner att återvända om symtomen återkommer.

[ 5 ]

Förebyggande av drunkning och icke-dödlig nedsänkning

Konsumtion av alkohol eller mediciner, viktiga riskfaktorer, bör undvikas innan man simmar, åker båt eller övervakar barn i närheten av vatten.

Mindre erfarna simmare bör alltid åtföljas av någon som kan simma bra, eller så bör badplatsen vara säker. Simningen bör avbrytas om en person känner sig kall, eftersom hypotermi kan leda till dålig självkänsla senare. När man simmar i havet är det viktigt att lära sig att undvika att bryta vågor genom att simma parallellt med stranden, inte mot den.

Barn bör bära flytvästar både när de simmar och i närheten av vatten. Barn bör övervakas av en vuxen i närheten av vatten, oavsett plats - strand, pool eller damm. Spädbarn och småbarn bör också övervakas, helst på armlängds avstånd, nära toaletter eller behållare (hinkar, bassänger) med vatten, som helst hälls ut omedelbart efter användning. Simbassänger bör omges av ett staket som är minst 1,5 m högt.

I båtar är det bäst för alla att bära flytvästar, särskilt de som inte kan simma och små barn. Utmattade, äldre och de med kramper eller andra sjukdomar som kan orsaka medvetslöshet i vattnet eller på en båttur kräver särskild uppmärksamhet.

Utbildade badvakter bör finnas tillgängliga vid offentliga badplatser. Omfattande förebyggande program för allmänheten bör rikta sig till riskgrupper, lära barn att simma så tidigt som möjligt och, där det är möjligt, introducera ungdomar och vuxna till grundläggande HLR.