Diagnostisering av ländryggssmärta

Hur förstår man alla orsaker till smärta i nedre delen av ryggen och ger patienten sunda rekommendationer?

För att göra detta behöver patienter med ryggproblem ställas följande frågor:

• Berätta om dina problem i ländryggen (ländryggen).
• Vilka är dina symtom?
• Har du upplevt svaghet, domningar eller plötslig skarp smärta?
• Strålar smärtan/domningarna ut någonstans?
• Har du upplevt några förändringar i din tarmrörelse och urinering?
• Hur påverkar ryggproblem ditt arbete/skola/hushållsarbete?
• Hur påverkar dina ryggproblem dina fritids-/nöjesaktiviteter?
• Hur är ditt liv i allmänhet?
• Har du några problem på jobbet eller hemma?
• Berätta vad du vet om ryggproblem; har du upplevt smärta i nedre delen av ryggen tidigare, har du en släkting eller vän med ryggproblem?
• Vilka farhågor har du kring den här frågan?
• Vilka tester förväntar du dig att utföra?
• Vilken behandling räknar du med?
• Vilka förändringar kan du göra på jobbet/hemma/skolan för att minimera ditt tillfälliga obehag?

Dessutom är det nödvändigt att vara uppmärksam på följande tecken:

1. Ålder. Ju äldre patienten är, desto större är sannolikheten att han eller hon utvecklar de vanligaste ryggsjukdomarna: osteokondros och artros. Man bör dock inte glömma att förutom dessa "åldersrelaterade" sjukdomar ökar risken för maligna tumörer hos äldre. För unga patienter är den vanligaste orsaken till smärta i nedre delen av ryggen mindre skador under idrott. Av ryggsjukdomarna är den vanligaste orsaken spondyloartropatier. Förutom smärta i nedre delen av ryggen har dessa patienter nödvändigtvis andra manifestationer av sjukdomen (psoriasis, uveit, uretrit, diarré, etc.). Hos barn under 10 år, när smärta i nedre delen av ryggen uppstår, utesluts i första hand njursjukdom och organiska sjukdomar i ryggraden (tumör, osteomyelit, tuberkulos).
2. Sambandet mellan smärta och en tidigare skada, fysisk aktivitet. Ett sådant samband finns under utveckling av skador eller manifestationer av osteokondros.
3. Smärtsidan. Ensidig smärta är typisk för osteokondros, dubbelsidig smärta är typisk för osteokondropati.
4. Smärtans natur. Plötslig uppkomst av svår smärta som inte avtar med traditionella smärtstillande medel och åtföljs av kollaps, pares med minskad känslighet, indikerar förekomsten av en brusten aortaaneurysm i buken eller blödning i retroperitonealvävnaden - situationer som kräver akut medicinsk vård.
5. Förändringar i smärta vid rörelse, i vila, i olika positioner. Vid osteokondros ökar smärtan med rörelse och i sittande position, och försvinner i liggande position. Spondyloartropatier kännetecknas av en rakt motsatt inställning till motorisk aktivitet: smärtan ökar i vila och försvinner med rörelse.
6. Smärtdygnsrytm. De flesta sjukdomar i ryggraden har en dygnsrytm för smärta. Undantagen är maligna tumörer, osteomyelit och tuberkulos i ryggraden, när smärtan är konstant under hela dagen.

Diagnos av ländryggssmärta underlättas av: sjukdomshistoria; identifiering av allvarliga orsaker till ländryggssmärta; identifiering av radikulopati; bestämning av risken för långvarig smärta och funktionsnedsättning.

Testning av ländryggsnervimpingement

1. Be patienten att ligga på rygg och räta upp sig så mycket som möjligt på britsen.	4. Var uppmärksam på eventuella bäckenrörelser innan besvär uppstår. Äkta ischiasspänningar bör orsaka besvär innan hamstringsmusklerna är tillräckligt uttänjda för att röra bäckenet.
2. Placera ena handen ovanför knät på det ben som ska testas, tryck tillräckligt hårt på knät för att räta ut det så mycket som möjligt. Be patienten att slappna av.	5. Bestäm vid vilken nivå av benlyftet patientens besvär uppträder. Bestäm sedan det mest avlägsna stället för obehaget: rygg, höft, knä, under knät.
3. Ta tag i hälen med ena handflatan och lyft långsamt den uträtade extremiteten. Säg till patienten: ”Om detta stör dig, säg till, jag slutar.”	6. Håll benet utsträckt och höjt och dra fotleden framåt. Avgör om detta orsakar smärta. Att rotera din extremitet inåt kan också öka trycket på ischiasnervändarna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Undersökning av en läkare för smärta i nedre delen av ryggen

Fysisk undersökning - allmän undersökning, undersökning av ryggen: testning för klämda nervändar; sensorisk testning (smärta, domningar) och motorisk testning.

Jag vill betona att orsakerna till smärta i nedre delen av ryggen kan vara mycket olika, smärta i nedre delen av ryggen fungerar ofta som en signal på allvarliga sjukdomar i inre organ, därför bör självmedicinering undvikas när akut smärta i nedre delen av ryggen uppstår och ett antal studier måste genomföras för att fastställa rätt diagnos.

Ytterligare tester och differentialdiagnostik hjälper till att ställa rätt diagnos.

Testning av ländryggsnervimpingement

Testning	Nervändning
	L4	L5	S1
Motorisk svaghet	Quadriceps-sträckning	Dorsalflexion av stortån och foten	Flexion av foten och stortån
Examination-screening	Huka dig ner och stå upp	Gå på hälarna	Gå på tå
Reflexer	Minskad knäryckningsreflex	Det finns ingen pålitlig metod	Minskad fotledsreflex

Forskning för diagnos av ryggsmärtsyndrom

Orsak till smärtsyndrom	Forskning
Icke-radikulär smärta: - ingen historia av trauma eller riskfaktorer - misstanke om latent infektion eller neoplastisk process - spondylolistes som inte är mottaglig för konservativ behandling eller som åtföljs av svåra neurologiska symtom	Röntgen av anteroposteriora och laterala projektioner. Osteoscintigrafi, MR Röntgen i flexion-extension-positioner, datortomografi, magnetresonanstomografi, skelettscintigrafi
Radikulär smärta: - ihållande ischiassymptom med tydlig skada på nervroten - ischias med en odefinierad grad av nervrotskada	MR EMG, CT, MR
Skada: - skada på motornervstammen med minimalt trauma hos en patient med möjliga strukturella förändringar i benvävnaden	Röntgenundersökning efter fastställande av skademekanismen
Misstänkt osteomyelit - en punkt identifieras ovanför kotan som är smärtsam vid palpation	MR
Anamnes på neoplastiska processer, kliniska manifestationer som överensstämmer med metastatiska lesioner	Osteoscintigrafi, MR

Följande algoritmer #1-5 kan också hjälpa till att diagnostisera smärta i nedre delen av ryggen.

[ 7 ]

Särdrag vid intervju av en patient med smärta i nedre delen av ryggen

Det är känt att den vanligaste orsaken till att besöka en ortoped är smärta i nedre delen av ryggen. Vid insamling av anamnes bör särskild uppmärksamhet ägnas åt att klargöra smärtans struktur: dess natur, vad som intensifierar den och vad som lindrar den, i samband med vad den uppstod. Det är också viktigt att klargöra om det finns några sjukdomar i tarmarna eller urinblåsan. Vid smärta i nedre delen av ryggen strålar smärtan ofta ut längs benet (ischias): sådan smärta kan åtföljas av radikulära symtom.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Undersökning av en patient som klagar över smärta i nedre delen av ryggen

Patienten kan sitta kvar i byxor med hängslen – detta stör inte undersökningen och palpationen av ryggen, bestämningen av hudtemperaturen och detektionen av lokal smärta. Läkaren utvärderar följande rörelser: flexion (patienten böjer sig framåt och rör vid tåspetsarna med fingrarna med uträtade knäleder; det är viktigt att notera vilken del av denna rörelse som sker på grund av ryggen, och vilken del – på grund av flexion i höfterna: när ryggen är böjd har den en jämnt rundad kontur), extension (en välvd avvikelse av ryggraden bakåt), lateral flexion (patienten böjer sig åt sidan, och handen rör sig ner längs motsvarande lår) och rotation (fötterna är fixerade, och axlarna gör cirkulära rörelser växelvis i varje riktning). Rörelser i costovertebrallederna bedöms utifrån skillnaden i bröstkorgens volym vid maximal inandning och maximal utandning (normalt 5 cm). För att bedöma tillståndet i korsbenets leder placerar läkaren händerna på höftkamrarna (patienten ligger på rygg) och trycker på dem för att röra benen i dessa leder. Om något är fel kommer de att känna ömma. Kom ihåg: när bålen är helt böjd framåt bör linjen som förbinder punkterna 10 cm ovanför och 5 cm under C förlängas med minst 5 cm. Om förlängningen är mindre indikerar detta tillförlitligt en begränsad flexion. Sedan jämförs musklerna på båda benen (det är nödvändigt att mäta höfternas omkrets), muskelstyrka, förlust av känslighet och reflexernas svårighetsgrad bedöms (knäreflexen beror huvudsakligen på L4 och akillesreflexen på S1; vid undersökning av plantarreflexen bör foten sänkas).

Raka benlyft

Vid besvär över ischias bör läkaren be patienten att lägga sig ner på britsen och höja det utsträckta benet (maximal sträckning i knäleden). I detta fall är ischiasnerven sträckt och i området med mekanisk skada uppstår radikulär smärta av karakteristisk skjutande natur, som strålar ut i enlighet med dermatomet och ökar vid hosta och nysningar. Det är nödvändigt att notera vinkeln med vilken det utsträckta benet kan höjas innan smärta uppstår. Om den är mindre än 45° talar man om ett positivt Lasegue-symtom.

Andra delar av kroppen som kan undersökas

Dessa är höftbensfossae (vilket var särskilt viktigt under den tid då tuberkulös psoasabscess var vanlig), buken, bäckenet, ändtarmen och de stora artärerna. Man bör komma ihåg att tumörer från bröstkörteln, bronkerna, njurarna, sköldkörteln och prostatan vanligtvis metastaserar till skelettet. Därför är det dessa organ som bör undersökas.

Laboratorie- och instrumentdiagnostik av ländryggssmärta

Först och främst bestäms hemoglobinnivån, ESR (om den är signifikant förhöjd bör man överväga möjligheten till myelomsjukdom), serumaktiviteten av alkaliskt fosfatas (som regel är den kraftigt förhöjd vid bentumörer och Pagets sjukdom) och kalciumhalten i blodet. Röntgenbilder av ryggen tas i anteroposterior, laterala och sneda projektioner (bäcken, ländrygg). Därefter utförs myelografi och magnetisk kärntomografi, som kan visualisera hästsvansen. I detta fall bör utbuktning av intervertebraldisken, tumör och stenos i ryggmärgskanalen uteslutas. Proteinhalten i cerebrospinalvätskan som erhållits genom myelografi bör bestämmas (den är förhöjd i cerebrospinalvätskan som tas under lokaliseringsnivån för ryggmärgstumören). Ryggmärgskanalen visualiseras väl med ultraljud och datortomografi (CT). Radioisotopskanning kan avslöja "hotspots" av tumör eller pyogen infektion. Elektromyografi (EMG) används för att bekräfta störningar i innervationen längs ländryggs- eller korsbeinsnerverna.