Diagnos av kolelitiasis

Gallstenssjukdom är ofta asymptomatisk (latent förlopp observeras hos 60–80 % av personer med gallsten och hos 10–20 % av personer med stenar i den gemensamma gallgången), och stenarna upptäcks av misstag under ultraljud. Diagnosen av gallstenssjukdom baseras på kliniska data (den vanligaste varianten hos 75 % av patienterna är gallkolik) och ultraljudsresultat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikationer för samråd med andra specialister

En kirurgs konsultation är nödvändig om det finns indikationer för kirurgisk behandling av gallstensjukdom för att bestämma metod för kirurgiskt ingrepp.

Patienter med misstänkta funktionsnedsättningar bör remitteras till en neuropsykiater för konsultation.

Undersökningsplan vid misstänkt gallstenssjukdom

En grundlig anamnes och fysisk undersökning (identifiering av typiska tecken på gallvägskolik, symtom på inflammation i gallblåsan).

Ultraljud som förstahandsmetod eller andra studier som möjliggör visualisering av gallsten. Men även om stenar inte detekteras med tillgängliga metoder bedöms sannolikheten för deras närvaro i gallgången som hög vid följande kliniska och laboratoriemässiga tecken:

• gulsot;
• utvidgning av gallgångarna, inklusive intrahepatiska, enligt ultraljudsdata;
• förändrade leverfunktionstester (totalt bilirubin, ALAT, ASAT, gamma-glutamyltranspeptidas, alkaliskt fosfatas; det senare ökar när kolestas uppstår på grund av obstruktion av den gemensamma gallgången).

Laboratorietestning är nödvändig för att identifiera ihållande obstruktion av gallvägarna eller utveckling av akut kolecystit.

Ett av de viktiga diagnostiska målen bör beaktas som skillnad mellan det okomplicerade förloppet av kolelitiasis (asymtomatisk stenbäring, okomplicerad gallvägskolik) och tillägget av möjliga komplikationer (akut kolecystit, akut kolangit, etc.), vilket kräver mer aggressiv behandlingstaktik.

Laboratoriediagnostik av gallstensjukdom

För okomplicerad kolelitiasis är förändringar i laboratorieparametrar inte typiska.

Med utveckling av akut kolecystit och samtidig kolangit är leukocytos (11–15x10 ⁹ /l), en ökning av ESR, en ökning av aktiviteten hos serumaminotransferaser, kolestasenzymer - alkaliskt fosfatas, y-glutamyltranspeptidas (GGT) och bilirubinnivåer [upp till 51–120 μmol/l (3–7 mg%)] möjliga.

Obligatoriska laboratorietester

Allmänna kliniska studier:

• kliniskt blodprov. Leukocytos med en förskjutning av leukocytformeln åt vänster är inte karakteristiskt för gallvägskolik. Det uppstår vanligtvis i samband med akut kolecystit eller kolangit;
• retikulocyter;
• samprogram;
• allmän urinanalys;
• glukos i blodplasman.

Indikatorer för lipidmetabolism: totalt kolesterol i blodet, lipoproteiner med låg densitet, lipoproteiner med mycket låg densitet.

Leverfunktionstester (deras ökning är förknippad med koledokolitiasis och gallvägsobstruktion):

• AGERA;
• ALT;
• y-glutamyltranspeptidas;
• protrombinindex;
• alkaliskt fosfatas;
• bilirubin: totalt, direkt.

Pankreasenzymer: blodamylas, urinamylas.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ytterligare laboratorietester

Leverfunktionstester:

• serumalbumin;
• serumproteinelektrofores;
• tymoltest;
• sublimattest.

Markörer för hepatitvirus:

• HBs _Ag (ytantigen från hepatit B-virus);
• anti-HB _c (antikroppar mot hepatit B-kärnantigen);
• antikroppar mot hepatit C-virus (HCV).

Pankreasenzymer:

• blodlipas.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Instrumentell diagnostik av gallstensjukdom

Om det finns en kliniskt motiverad misstanke om gallstensinfektion krävs först ultraljudsundersökning. Diagnosen gallstensinfektion bekräftas med datortomografi (CT), magnetisk resonanskolangiopankreatografi och ERCP.

Obligatoriska instrumentala studier

Ultraljud av bukorganen är den mest tillgängliga metoden med hög känslighet och specificitet för att upptäcka gallsten: för stenar i gallblåsan och gallgången är ultraljudets känslighet 89 %, specificiteten är 97 %; för stenar i den gemensamma gallgången är känsligheten mindre än 50 %, specificiteten är 95 %. En riktad sökning är nödvändig:

• utvidgning av intra- och extrahepatiska gallgångar; stenar i gallblåsans och gallgångarnas lumen;
• tecken på akut kolecystit i form av förtjockning av gallblåsväggen med mer än 4 mm och detektion av en "dubbel kontur" av gallblåsväggen.

Vanlig röntgen av gallblåseområdet: metodens känslighet för att upptäcka gallsten är mindre än 20 % på grund av deras frekventa radiolucens.

FEGDS: utförs för att bedöma tillståndet i magsäcken och tolvfingertarmen, för att undersöka den stora duodenala papillen vid misstanke om koledokolitiasis.

[ 17 ], [ 18 ]

Ytterligare instrumentala studier

Oral eller intravenös kolecystografi. Ett signifikant resultat av studien kan betraktas som en "bortkopplad" gallblåsa (extrahepatiska gallgångar kontrasteras och blåsan är inte bestämd), vilket indikerar utplåning eller blockering av gallgången.

CT av bukorganen (gallblåsa, gallgångar, lever, bukspottkörtel) med kvantitativ bestämning av Hounsfield-dämpningskoefficienten för gallsten; metoden möjliggör indirekt bedömning av stenarnas sammansättning baserat på deras densitet.

ERCP är en mycket informativ metod för att studera extrahepatiska kanaler vid misstanke om gallsten eller för att utesluta andra sjukdomar och orsaker till mekanisk gulsot.

Dynamisk kolescintigrafi möjliggör bedömning av gallgångarnas öppenhet i fall där ERCP är svår att utföra. Hos patienter med kolelitiasis konstateras en minskning av radiofarmakeulans inträde i gallblåsan och tarmen.

Magnetisk resonanskolangiopankreatografi möjliggör detektion av stenar i gallgångarna som är osynliga på ultraljud. Sensitivitet 92 %, specificitet 97 %.

[ 19 ], [ 20 ]

Differentialdiagnos av kolelitiasis

Gallkolik måste differentieras från följande tillstånd:

Gallslam: ibland observeras en typisk klinisk bild av gallkolik. Förekomsten av gallsediment i gallblåsan under ultraljud är karakteristisk.

Funktionella sjukdomar i gallblåsan och gallgångarna: undersökning avslöjar inga stenar, tecken på nedsatt kontraktilitet i gallblåsan (hypo- eller hyperkinesi), spasm i sfinkterapparaten enligt direkt manometri (dysfunktion i Oddis sfinkter). Esofaguspatologier: esofagit, esofagospasm, bråck i esofagusöppningen av diafragman. Karakteristiska är smärta i den epigastriska regionen och bakom bröstbenet i kombination med typiska förändringar i FGDS eller röntgenundersökning av övre mag-tarmkanalen.

Magsår och tolvfingertarm. Kännetecknas av smärta i epigastriet, ibland strålande till ryggen och avtagande efter måltider, intag av antacida och antisekretoriska läkemedel. FEGDS är nödvändigt.

Bukspottkörtelsjukdomar: akut och kronisk pankreatit, pseudocystor, tumörer. Typisk smärta i epigastriet, strålande till ryggen, provocerad av matintag och ofta åtföljd av kräkningar. Diagnosen underlättas genom att detektera ökad aktivitet av amylas och lipas i blodserumet, samt typiska förändringar i resultaten av stråldiagnostiska metoder. Det bör beaktas att gallsten och gallvägar kan leda till utveckling av akut pankreatit.

Leversjukdomar: kännetecknas av dov smärta i höger hypokondrium, utstrålande till ryggen och höger skulderblad. Smärtan är vanligtvis konstant (vilket inte är typiskt för smärtsyndrom vid gallvägskolik) och åtföljs av en förstorad och smärtsam lever vid palpation. Diagnosen underlättas genom att bestämma leverenzymer i blodet, markörer för akut hepatit och bilddiagnostiska undersökningar.

Sjukdomar i tjocktarmen: irritabel tarm, inflammatoriska lesioner (särskilt när tjocktarmen är involverad i den patologiska processen). Smärtsyndrom orsakas ofta av motoriska störningar. Smärtan minskar ofta efter avföring eller gasutsläpp. Koloskopi eller irrigoskopi hjälper till att skilja funktionella förändringar från organiska.

Sjukdomar i lungorna och pleura. Karakteristiska manifestationer av pleurit, ofta förknippade med hosta och andnöd. Det är nödvändigt att genomföra en röntgenundersökning av bröstkorgen.

Skelettmuskelpatologier. Smärta i övre högra kvadranten av buken kan vara förknippad med rörelser eller intagande av en viss position. Palpation av revbenen kan vara smärtsam; smärtan kan öka med spänning i musklerna i den främre bukväggen.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]