Diagnos av buksmärta

Vid akut intensiv buksmärta står allmänläkaren inför uppgiften inte så mycket att fastställa en nosologisk diagnos, utan att omedelbart bedöma sjukdomens brådskande grad och behovet av akut kirurgisk vård. Lösningen på denna fråga är kirurgens privilegium, men en preliminär slutsats dras av allmänläkaren. Om situationens brådska inte är uppenbar är det nödvändigt att fastställa en presumtiv diagnos, ge hjälp och utarbeta en plan för ytterligare diagnostiska åtgärder, eventuellt i öppenvård eller på sjukhus, bedömt utifrån patientens tillstånd.

Lösningen på dessa frågor bör först och främst baseras på förhör och fysisk undersökning.

När patienten förhörs bör följande frågor ställas:

1. när buksmärtan uppstod, dess varaktighet;
2. hur sjukdomen utvecklades - plötsligt eller gradvis;
3. vilka är de möjliga orsakerna till smärta - mat av dålig kvalitet, skada, medicinering, tidigare sjukdomar i bukorganen, bröstet, ryggraden;
4. vad är lokaliseringen, bestrålningen och prevalensen av buksmärtor (lokal, diffus);
5. vilken är buksmärtans intensitet och natur: skarp, dov, kolikig, kortvarig, långvarig, konstant, etc.;
6. vilka är de medföljande symtomen: feber, kräkningar, diarré, förstoppning och gaser.

Vid en objektiv undersökning bör patientens allmänna tillstånd bedömas: sängställning och beteende, ansikte, tunga, hudfärg, andningsfrekvens och puls, blodtryck; auskultation av lungor, hjärta och blodkärl bör utföras. Vid undersökning av buken bör dess konfiguration, storlek, deltagande i andningsakten, ömhet, muskelspänning, peritoneala symtom och peristaltiska ljud bestämmas. Mjuk, noggrann palpation bör användas med mer rationella tekniker, till exempel kan Shchetkin-Blumberg-symtomet ersättas med lätt perkussion av buken, och identifiering av muskelskydd - genom hosta. Frågeställning och objektiv undersökning gör det möjligt att skilja visceral smärta från sjukdomar i ihåliga organ och somatisk smärta från irritation i parietalperitoneum.

Vid undersökning av en patient bör diagnostiska metoder användas som säkerställer tillräcklig tillförlitlighet, dvs. resultatens tillförlitlighet med avseende på metodens sensitivitet och specificitet; låg risk för patienten, låga tidskostnader. Det senare är särskilt viktigt i akuta situationer. Dessa krav uppfylls först och främst genom en detaljerad frågeställning och objektiv undersökning, vilka anses vara mer värdefulla jämfört med instrumentella och laboratoriestudier och i de flesta fall ställs diagnosen eller patientbehandlingen avgörs.

De viktigaste och mest informativa metoderna för ytterligare undersökning av sådana patienter anses för närvarande vara endoskopiska (med eventuell biopsi), ultraljud och laboratorietester. De senare inkluderar ett allmänt blodprov (leukocytos!), blod för amylas, alkaliskt fosfatas, socker, bilirubin. Röntgenundersökningar ger ofta endast sannolika data, och därför är det bättre att använda dem för speciella indikationer: om det finns misstanke om mekanisk ileus (metodens känslighet är 98%), perforation av ett ihåligt organ (60%), stenar (64%) - beaktas endast positiva resultat.

Baserat på den kliniska undersökningen av en patient med akut buksmärta finns det tre möjliga alternativa lösningar:

• akut sjukhusvistelse;
• planerad sjukhusvistelse;
• poliklinisk observation och undersökning.

Alla patienter med tecken på peritonit, tarmobstruktion eller mesenterial trombos ska i första hand inläggas akut på kirurgisk avdelning. Därefter kommer patienter med svår, långvarig eller återkommande smärta, särskilt med tecken på inflammation och/eller hjärt-kärlsjukdomar, inklusive misstänkt akut blindtarmsinflammation, kolecystit, pankreatit.

De återstående patienterna har en lägre grad av "brådska" och är föremål för planerad sjukhusvistelse, vanligtvis på terapeutiska avdelningar, eller, som vid kronisk smärta, undersöks polikliniskt. Denna grupp inkluderar patienter med gallsten eller urolithiasis, akut gastroenterit och extraabdominella sjukdomar som kan orsaka akut smärta, men inte akut buk.

För att förhindra många onödiga studier är det viktigt att ta hänsyn till anamnestisk information som gör att vi kan skilja mellan organisk och funktionell tarmpatologi.

Den snabba utvecklingen av symtom och deras progression tyder på en organisk sjukdom. Vid irritabel tarm observeras diarré eller helt enkelt täta tarmtömningar med smärta, samt synlig uppblåsthet, betydligt oftare än vid organiska sjukdomar. Symtom som en känsla av fullhet i buken, ofullständig tömning och slem i avföringen är på gränsen till tillförlitlighet. Att ta hänsyn till dessa tecken hjälper till att ställa en diagnos hos unga och medelålders personer. Hos äldre personer krävs alltid en fullständig gastroenterologisk undersökning i enlighet med anamnes och undersökningsdata.

Differentialdiagnostik av funktionell och organisk tarmpatologi

Tecken	Irritabel tarmsyndrom	Organisk tarmsjukdom
Åldras	Mindre än 50 år gammal	Över 50 år gammal
Anamnesens varaktighet	År	Månader
Smärtans egenskaper	Diffus, variabel lokalisering och intensitet	Tydligt lokaliserad, ofta paroxysmal, nattlig, kortvarig
Förbindelse	Med psyko-emotionella faktorer	Med mat
Avföring	På morgonen	På natten
Det finns också blod i avföringen	Inga	Kan vara
Viktminskning	Inga	Tillgänglig
Psykovegetativa störningar	Det finns	Vanligtvis nej
Blodprov	Inga specialfunktioner	Anemi, ökad ESR

Om det finns tecken på organisk tarmsjukdom bör tarmcancer, ospecifik ulcerös kolit, terminal ileit (Crohns sjukdom) och kolondivertikulit uteslutas. Alla dessa sjukdomar har några vanliga symtom: svaghet, viktminskning, feber, blod i avföringen, anemi, leukocytos och ökad ESR.

Icke-specifik ulcerös kolit och terminal ileit har karakteristiska extraabdominella manifestationer: artrit, hudlesioner (nodulärt eller multipelt exsudativt erytem, exantem), irit, förstorade lymfkörtlar. Vid ulcerös kolit och divertikulit är den nedåtgående tjocktarmen huvudsakligen drabbad, vilken är smärtsam och förtjockad vid palpation, och det finns ofta tenesmus och perianala inflammatoriska förändringar. Digital rektalundersökning, rektoskopi och irrigoskopi är viktiga för diagnosen. Vid divertikulit kan det finnas förträngning av tarmlumen, fyllningsdefekter, vilket kräver en biopsi av slemhinnan för att utesluta en tumör.

Terminal ileit åtföljs oftare av lokala symtom i ileocekalregionen hos unga personer: smärtsamma konglomerat, fistlar, diarré, steatorré, malabsorptionssyndrom. Diagnosen ställs baserat på röntgenundersökning (stelhet och förträngning av tarmlumen) och koloskopi med riktad biopsi.

Tarmtumörer uppvisar liknande symtom, men är vanligare hos äldre patienter och kräver detaljerad röntgen- och endoskopisk undersökning.

Differentialdiagnos av buksmärtor inkluderar följande sjukdomar: magsår och duodenalsår, esofagit, magcancer, pankreatit, pankreatitcancer, gallblåsesjukdom, helminthisk angrepp, missbruk av laxermedel, tumörer i tunntarmen och tjocktarmen.

Vid differentialdiagnoser av kronisk buksmärta är det nödvändigt att ta hänsyn till dess lokalisering, såväl som förekomsten eller frånvaron av dyspepsi, tarmproblem och andra åtföljande symtom.

Det bör betonas att riktlinjen för val och sekvens av diagnostiska tester för tarmsjukdomar är data från anamnes och objektiv undersökning, vilket varje läkare bör ha, oavsett specialitet.

Vid diagnostisering av buksmärtor bör man inte glömma förekomsten av smärta i samband med visceroviscerala, visceromuskulära och viscerokutana reflexer. De uppstår som ett resultat av att afferenta impulser växlar från sympatiska fibrer från det drabbade organet till motsvarande segment av det somatiska nervsystemet. Den diagnostiska betydelsen av uppkomsten av sådan reflekterad smärta beskrevs först av A. Zakharyin och G. Ged (1989) och deras zoner presenterades i form av ett diagram. Genom att fastställa smärtzoner och jämföra deras gränser med det givna diagrammet kan man anta vilket inre organ som är drabbat. Smärta i samma zoner kan dock förekomma vid sjukdomar i olika organ.

Således är diagnos och differentialdiagnos av buksmärtsyndrom en mycket svår uppgift.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]