Klavikelfraktur

ICD-10-kod

S42.0 Fraktur på nyckelbenet.

Epidemiologi för nyckelbensfraktur

Klavikelfrakturer står för 3 till 16 % av alla skelettrelaterade sjukdomar. Klavikelfrakturer är vanligare hos unga människor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vad orsakar en nyckelbensfraktur?

Skademekanismen är mestadels indirekt: ett fall på en utsträckt arm, armbåge eller axelled, kompression av skuldergördeln. Men en direkt skademekanism är också möjlig - ett slag mot nyckelbensområdet med något föremål eller under ett fall.

Nyckelbenets anatomi

Nyckelbenet är det enda ben som förbinder den övre extremiteten med bålen. Det är ett rörformigt ben med S-form, vilket är anledningen till att dess gamla ryska namn "ognivo" fortfarande förekommer i vissa norra regioner av landet. Den absoluta längden på nyckelbenet hos en vuxen är 12,2-16,0 cm. Den genomsnittliga längden i förhållande till längden hos män är 8,8 %, hos kvinnor - 8,3 %. Nyckelbenet består av en kropp (mittendel) och två ändar: akromial och sternum. Ändarna är något förtjockade och bildar artikulationer med skulderbladet och bröstbenet.

Rörelsernas natur bestäms av ledernas form och muskeldragets riktning. Akromioklavikulärleden är en amfiartros och kännetecknas av låg rörlighet. Leden har en tät fibrös kapsel, i vilken det akromioklavikulära ligamentet är vävt in. Ett annat, starkare ligament som håller nyckelbenets artikulation med akromion är det korakoklavikulära ligamentet, som består av två ligament (trapetsformade och koniska).

Sternoklavikulärleden har en sfärisk form. Dess fibrösa kapsel förstärks av de främre och bakre sternoklavikulära ligamenten. Dessutom finns det costoklavikulära och interklavikulära ligament som skyddar ledbenen från att de separeras. Fem muskler är fästa vid nyckelbenet.

• I området kring sternaländen: från den övre ytterkanten kommer sternocleidomastoideusmuskeln i nacken, från den nedre främre - den klavikulära delen av pectoralis major-muskeln.
• I området kring akromialänden: trapeziusmuskeln är fäst vid den främre övre ytan och deltoidmuskeln är fäst vid den främre nedre kanten.
• Den femte muskeln - subclavia - löper längs baksidan av nyckelbenet i dess mellersta del. Man bör komma ihåg att subclaviaartären, venen och nerverna i plexus brachialis ligger under denna muskel. Lite mer medialt, i nivå med sternoclavicularleden, till höger finns brachiocephalicusstammen och halspulsådern, till vänster - subclaviaartären, på båda sidor - vagusnerven.

Ur fysiologisk synvinkel är nyckelbenet en sorts fjädrande distans mellan bröstbenet och axelleden, vilket hindrar den från att inta en mer inåtriktad position. Stödet för axeln och rörligheten i nyckelbenslederna bidrar till ett betydande rörelseomfång för axeln och skuldergördeln. En viktig roll i biomekaniken hos dessa rörelser spelas av musklerna som är fästa vid nyckelbenet. Dessutom fungerar nyckelbenet som skydd för kärl-nervknippet.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symtom på en nyckelbensfraktur

Symtom på en nyckelbensfraktur inkluderar skarp smärta vid frakturstället, patienten intar en karakteristisk tvångsställning och stöder armen på skadans sida.

[ 9 ]

Komplikationer av nyckelbensfraktur

Komplikationer av en nyckelbensfraktur inkluderar skada på kärlnervknippet och kompression av nervplexus.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnos av nyckelbensfraktur

[ 13 ], [ 14 ]

Anamnes

Anamnesen visar en motsvarande skada.

[ 15 ]

Inspektion och fysisk undersökning

Att diagnostisera en nyckelbensfraktur är inte svårt, eftersom benet ligger under huden och är tillgängligt för undersökning (men även här är läkaren inte immun mot misstag).

Patientens utseende är karakteristiskt: huvudet är vridet och lutat mot sidan av skadan, skuldergördeln är sänkt och förskjuten framåt, och skulderbladets mediala kant och dess nedre vinkel rör sig bort från bröstet till följd av avsaknaden av en "stötta" som nyckelbenet fungerade som. Axeln är sänkt, pressad mot kroppen och roterad inåt. Fossa subclavia är utjämnad. Vanligtvis är svullnad synlig i nyckelbensområdet på grund av det utskjutande centrala fragmentet.

Palpation avslöjar en störning i benets kontinuitet; det är möjligt (men inte önskvärt!) att fastställa patologisk mobilitet och krepitation.

En fraktur på nyckelbenet åtföljs ofta av förskjutning av fragmenten, särskilt om frakturlinjen är sned och går genom mitten av benet. På grund av störningar i musklernas fysiologiska balans förskjuts fragmenten och intar en typisk position. Det centrala fragmentet, under inverkan av sternocleidomastoideusmuskeln, förskjuts uppåt och bakåt, och det perifera fragmentet förskjuts nedåt, framåt och inåt. Orsaken till förskjutningen av det distala fragmentet är att stödet mellan axelleden och bröstbenet försvinner. Draget från deltoidmuskeln och extremitetens egenvikt förskjuter det perifera fragmentet nedåt. Draget från pectoralis major och minor roterar axeln inåt, för extremiteten närmare kroppen och ökar inte bara den nedåtgående förskjutningen, utan förskjuter också fragmentet inåt. Fragmenten rör sig efter varandra, nyckelbenet förkortas. Sammandragning av subclaviamuskeln förvärrar den mediala förskjutningen av det perifera fragmentet.

[ 16 ]

Laboratorie- och instrumentdiagnostik av nyckelbensfraktur

Röntgen av nyckelbenet utförs vanligtvis endast i den direkta anteroposteriorprojektionen, mycket sällan (vid finfördelade frakturer, för att klargöra platsen för det mellanliggande fragmentet) - i den axiella projektionen.

[ 17 ]

Behandling av nyckelbensfraktur

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Läkemedelsfri och läkemedelsbehandling av nyckelbensfraktur

Den vanligaste konservativa behandlingen för en nyckelbensfraktur innebär omedelbar ompositionering av fragmenten följt av fixering i rätt position under den period som krävs för fusion.

Lokalbedövning. 10–20 ml 1 % prokainlösning injiceras i frakturområdet och manipulationen påbörjas efter 5–7 minuter. Syftet med ompositioneringen är att föra det perifera fragmentet till det centrala genom att höja skuldergördeln och föra den utåt och bakåt. Det finns flera sätt att matcha nyckelbensfragmenten.

• Första metoden. Patienten placeras på rygg på kanten av bordet med en hög bolster placerad mellan skulderbladen. Armen på sidan av frakturen hängs utanför bordet. Efter 10-15 minuter står kirurgassistenten vid patientens huvud och greppar patientens armhålor med händerna, för axlarna uppåt och bakåt. Kirurgen, stående vänd mot patienten, fixerar axelleden med ena handen och justerar och håller fragmenten med den andra.
• Den andra metoden liknar den första, men den utförs med patienten i upprätt position, sittande på en låg pall. Kirurgassistenten står bakom offret, greppar tag i hans armhålor framifrån och vilar sitt knä på patientens rygg, lyfter och sprider axlarna så mycket som möjligt. Kirurgen utför repositioneringen direkt vid frakturstället.
• Den tredje metoden används när det inte finns någon assistent. Två pallar placeras i närheten. Patienten och kirurgen sitter sidledes på dem. Läkaren placerar sin underarm i patientens armhåla, medan han håller offrets axel och armbåge i adduktionsposition med bröstet. Sedan lyfter han patientens axel med underarmen och, som en hävstång, för den bakåt. Med sin fria hand justerar han fragmenten.

När man utför någon av de beskrivna metoderna för ompositionering bör man inte, som rekommenderas i vissa läroböcker, abducera offrets axel, eftersom detta sträcker ut den stora bröstmuskeln, adducerar axelleden, vilket gör det svårt att justera fragmenten.

Vid slutet av manipulationen, utan att försvaga dragkraften, är det nödvändigt att fixera skuldergördeln och axeln på den drabbade sidan i den position som uppnåtts genom ompositionering. Det är bäst att göra detta med en gipsavgjutning. Av de många föreslagna bandagen har bandaget som föreslogs 1927 av parlamentsledamoten Smirnov och VT Vanshtein stått sig genom tiderna och fått erkännande. Vid immobilisering är det nödvändigt att placera en bomullsgasrulle i armhålan.

En annan anordning som skapar tillförlitlig fixering av fragment är SI Kuzminsky-skenan. Vid misslyckande med enstegsrepositionering kan denna skena användas för gradvis (under 2–3 dagar) uppriktning av fragment. Korrekt positionering av kroppssegment och korrigering av dragkraft genom att flytta bältena gör att skenan kan användas som en repositioneringsanordning.

Specialdäck som tidigare föreslagits av Bohler (1928), Kh.D. Rakhmanov (1949), MK Tikhomirov (1949), MI Chizhin (1940) används för närvarande praktiskt taget inte och har endast historisk betydelse.

Goda resultat, vid korrekt användning, ges med metoden av A. V. Titova (1950), baserad på användning av en "oval" av viss storlek och form placerad i patientens armhåla. Armen hängs upp i en sele. Tidig funktionell behandling föreskrivs.

Mjukvävnadsbandage är inte lämpliga för att fixera nyckelbensfragment: åttandsbandaget och Delbet-ringar skapar inte en höjning av skuldergördeln, utan flyttar det bara bakåt; selen, Desault- och Velpeau-bandage fixerar inte fragmenten i önskad position. Dessutom försvagas bandaget som regel efter 1-2 dagar, vilket leder till att bandaget upphör att fungera som fixerande. De listade bandagen kan dock, som ett undantag, användas av barn (med subperiosteala frakturer) och av äldre och senila individer.

En nyckelbensfraktur är ofta en del av multipelt trauma, i vilket fall ovanstående behandlingsmetoder blir oacceptabla på grund av patientens påtvingade liggande position. Vi anser att Kuto-metoden i sådana situationer bör inkluderas i katastrofmedicinens arsenal, som består av följande. Patienten ligger på rygg, närmare sängkanten med armen hängande ner i 24 timmar. Därefter placeras armen, böjd vid armbågen, på en låg pall i 14-21 dagar. UHF, massage, träningsterapi för armbågsleden och fingrarna ordineras.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kirurgisk behandling av nyckelbensfraktur

Kirurgisk behandling av nyckelbensfraktur utförs enligt strikta indikationer: skada på kärl-nervknippet, öppen fraktur, multifragmentär fraktur med risk för skador på blodkärl och nerver, mellanliggande mjukvävnader, risk för hudperforation av ett vasst fragment. Om ett fragment med en vass kant sticker ut avsevärt, och huden vid utbuktningsstället är anemisk (vit), bör man inte vänta på att en öppen fraktur ska uppstå - det är nödvändigt att operera patienten. Operationen gör det möjligt att göra ett snitt i önskad utbuktning och under aseptiska förhållanden.

Kirurgisk behandling av en nyckelbensfraktur innebär att blotta fragmenten, repositionera dem i öppen position och fixera benfragmenten med hjälp av en av metoderna. Den vanligaste metoden är intraossös osteosyntes med en metallstift. Fixatorn kan sättas in från sidan av det centrala fragmentet eller retrogradt, när stiftet förs in i det perifera fragmentet tills det kommer ut bakom akromion, och sedan, efter att benfragmenten har justerats, förs stiftet in i det centrala fragmentet och flyttas i motsatt riktning.

Det finns också möjliga benfixeringsmetoder med hjälp av plattor, cerclages, benhomotransplantationer, som täcker frakturlinjen. För att undvika förskjutning fästs transplantatet vid nyckelbenet med skruvar eller tråd. Immobilisering utförs med ett gipsbandage av thorakobrakialt material.

För närvarande använder forskare externa fixeringsanordningar, vanligtvis av egen design, för att behandla nyckelbensfrakturer.

Oavsett behandlingsmetod och typ av fixeringsanordning bör immobiliseringen vara minst 4–6 veckor. Från 3:e–4:e dagen krävs UHF på frakturområdet och träningsterapi för icke-immobiliserade leder. På 7:e–10:e dagen börjar statiska sammandragningar av musklerna i underarmen och axeln. Från 18:e–21:a dagen ordineras elektrofores av kalcium- och fosforpreparat på frakturområdet.

Efter immobiliseringsperioden tas gipsavgjutningen bort och en röntgenbild tas. Om konsolidering har inträffat påbörjas rehabiliteringsbehandling: träningsterapi för lederna i övre extremiteten, massage av axeln och skuldran, ozokerit och elektrofores av prokain, kalciumklorid på axelleden, laserterapi, hydroterapi i poolen etc.

[ 25 ], [ 26 ]

Ungefärlig arbetsoförmåga

En nyckelbensfraktur åtföljs av förlust av arbetsförmåga i 6–8 veckor.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]