Transplantation av bukspottskörtel

Bukspottkörteltransplantation är en form av ersättning av pankreatiska β-celler som återställer normala blodsockernivåer, eller normoglykemi, hos patienter med diabetes. Eftersom mottagare byter behovet av insulininjektioner mot immunsuppressiva läkemedel, utförs bukspottkörteltransplantation primärt på patienter med typ 1-diabetes med njursvikt och som därmed är kandidater för njurtransplantation; cirka 90 % av bukspottkörteltransplantationerna utförs tillsammans med njurtransplantation. På många centra är misslyckad standardbehandling och en historia av oförklarlig hypoglykemi också kriterier för att välja detta behandlingsalternativ. Relativa kontraindikationer inkluderar ålder över 55 år, betydande kardiovaskulär aterosklerotisk sjukdom, historia av hjärtinfarkt, kranskärlsbypasskirurgi, perkutan koronarintervention eller ett positivt stresstest; dessa faktorer ökar den perioperativa risken avsevärt.

Bukspottkörteltransplantation inkluderar samtidig bukspottkörtel-njurtransplantation (SPK), bukspottkörtel-efter-njurtransplantation (PAK) och transplantation av endast bukspottkörteln. Fördelarna med SPK inkluderar samtidig exponering av båda organen för immunsuppressiva läkemedel, potentiellt skydd av den transplanterade njuren från de negativa effekterna av hyperglykemi och möjligheten att övervaka njuravstötning; njurar är mer mottagliga för avstötning än bukspottkörteln, vars avstötning är svår att övervaka. Fördelen med PAK är möjligheten att optimera HLA-matchning och tidpunkten för njurtransplantation när man använder ett levande donatororgan. Bukspottkörteltransplantation används främst för patienter som inte har njursjukdom i slutstadiet men har allvarliga komplikationer av diabetes, inklusive dålig blodsockerkontroll.

Donatorer är nyligen avlidna patienter i åldern 10–55 år utan historia av glukosintolerans och alkoholmissbruk. För SPK samlas bukspottkörteln och njurarna in från samma donator, och restriktionerna för organtilldelning är desamma som för njurdonation. Ett litet antal (< 1 %) segmenttransplantationer från levande donatorer utförs, men ingreppet medför betydande risker för donatorn (t.ex. mjältinfarkt, abscess, pankreatit, pankreasläckage och pseudocysta, sekundär diabetes), vilket begränsar dess utbredda användning.

För närvarande når den totala tvåårsöverlevnaden för pankreastransplantationer från kadaver 83 %. Det viktigaste kriteriet för framgång är det transplanterade organets optimala funktionstillstånd, och de sekundära kriterierna är donatorernas ålder över 45–50 år och allmän hemodynamisk instabilitet. Den befintliga erfarenheten av transplantation av en del av bukspottkörteln från en levande släktingdonator är också ganska optimistisk. Ettårsöverlevnaden för transplantationen är 68 % och 10-årsöverlevnaden är 38 %.

De bästa resultaten av bukspottkörteltransplantation hos patienter med diabetisk nefropati uppnås dock vid samtidig njur- och bukspottkörteltransplantation.

Specifikationerna för anestetiskt stöd vid bukspottkörteltransplantation är generellt typiska för denna kategori av endokrinologiska patienter. Bukspottkörteltransplantation är vanligtvis indicerad för patienter med diabetes mellitus med det svåraste, snabbast progredierande sjukdomsförloppet och komplikationer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Anatomiska och fysiologiska egenskaper hos bukspottkörteln och patofysiologiska förändringar vid otillräcklig funktion

Det svåra tillståndet hos patienter med diabetes mellitus som är indicerade för bukspottkörteltransplantation orsakas av akut eller kronisk insulinbrist. Akut insulinbrist orsakar utveckling av snabb dekompensation av kolhydrater och andra typer av metabolism och åtföljs av ett diabetessymptomkomplex i form av hyperglykemi, glukosuri, polydipsi, viktminskning tillsammans med hyperfagi och ketoacidos. Ett tillräckligt långt diabetesförlopp leder till systemisk kärlskada - diabetisk mikroangiopati. Specifik skada på näthinnans kärl - diabetisk retinopati - kännetecknas av utveckling av mikroaneurysmer, blödningar och proliferation av endotelceller.

Diabetisk nefropati manifesteras av proteinuri, hypertoni med efterföljande utveckling av kronisk njursvikt.

Diabetisk neuropati är en specifik lesion i nervsystemet, som kan manifestera sig i symmetriska multipla lesioner av perifera nerver, lesioner av en eller flera nervstammar, utveckling av diabetisk fotsyndrom och bildandet av trofiska sår i smalbenen och fötterna.

På grund av nedsatt immunitet har patienter med diabetes mellitus ofta ett stort antal samtidiga sjukdomar: frekventa akuta luftvägsinfektioner, lunginflammation, infektionssjukdomar i njurar och urinvägar. Det finns en minskning av den exokrina funktionen i mage, tarmar, bukspottkörtel, hypotoni och hypokinesi i gallblåsan, förstoppning. Ofta finns det en minskad fertilitet hos unga kvinnor och tillväxtstörningar hos barn.

[ 7 ], [ 8 ]

Preoperativ förberedelse och bedömning av patientens tillstånd före operationen

Preoperativ undersökning innefattar en grundlig undersökning av de organ och system som är mest mottagliga för diabetes. Det är viktigt att identifiera tecken på kranskärlssjukdom, perifer neuropati, graden av nefropati och retinopati. Ledstelhet kan komplicera laryngoskopi och trakealintubation. Förekomst av vagal neuropati kan indikera en avmattning i utsöndringen av fast föda från magsäcken.

Före operationen genomgår sådana patienter biokemiska tester, inklusive glukostoleranstest; bestämning av nivån av C-peptid i urin och plasma, bestämning av blodglukos (glykemiskt kontrollindex under de föregående månaderna) och insulinantikroppar mot öceller. För att utesluta gallstensinfektion utförs en ultraljudsundersökning av gallblåsan.

Förutom kontinuerlig preoperativ plasmaglukosmätning utförs vanligtvis mekanisk och antimikrobiell tarmförberedelse.

Premedicinering

Premedicineringsregimen skiljer sig inte från den som används för transplantation av andra organ.

Grundläggande metoder för anestesi

Vid val av anestesimetod prioriteras artros i kombination med förlängd anestesi. RAA ger adekvat postoperativ smärtlindring, tidig aktivering av patienter och ett betydligt lägre antal postoperativa komplikationer. Induktion av anestesi:

Midazolam intravenöst 5–10 mg, engångsdos

+

Hexobarbital IV 3–5 mg/kg, engångsdos eller tiopentalnatrium IV 3–5 mg/kg, engångsdos

+

Fentanyl IV 3,5–4 mcg/kg, engångsdos eller Propofol IV 2 mg/kg, engångsdos

+

Fentanyl intravenöst 3,5–4 mcg/kg, engångsdos.

Muskelavslappning:

Atrakuriumbesylat IV 25–50 mg (0,4–0,7 mg/kg), engångsdos eller pipekuroniumbromid IV 4–6 mg (0,07–0,09 mg/kg), engångsdos eller cisatrakuriumbesylat IV 10–15 mg (0,15–0,3 mg/kg), engångsdos. Underhåll av anestesi: (isofluranbaserad balanserad narkos)

Isofluraninhalation 0,6–2 MAC I (i minimalflödesläge)

+

Dinitrogenoxid med syre genom inandning (0,3: 0,2 l/min)

+

Fentanyl intravenös bolusdos 0,1–0,2 mg, administreringsfrekvensen bestäms av klinisk lämplighet

+

Midazolam IV bolus 0,5–1 mg, administreringsfrekvens bestäms av klinisk lämplighet eller (TVA) Propofol IV 1,2–3 mg/kg/timme, administreringsfrekvens bestäms av klinisk lämplighet

+

Fentanyl 4–7 mcg/kg/timme, administreringsfrekvens bestäms av klinisk lämplighet eller (allmän kombinerad anestesi baserad på förlängd epiduralblockad) Lidokain 2 % lösning, epidural 2,5–4 mg/kg/timme

+

Bupivakain 0,5 % lösning, epidural 1–2 mg/kg/timme Fentanyl IV bolus 0,1 mg, administreringsfrekvens bestäms av klinisk lämplighet Midazolam IV bolus 1 mg, administreringsfrekvens bestäms av klinisk lämplighet. Muskelrelaxation:

Atrakuriumbesylat IV 1–1,5 mg/kg/timme eller pipekuroniumbromid IV 0,03–0,04 mg/kg/timme eller cisatrakuriumbesylat IV 0,5–0,75 mg/kg/timme.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Adjuvant behandling

En av de viktiga förutsättningarna för överlevnaden av bukspottkörtel- och njurtransplantationer är att upprätthålla ett högt CVP på 15-20 mm Hg. Därför är det viktigt att genomföra korrekt infusionsbehandling, där huvudkomponenterna i den kolloidala komponenten är 25 % albuminlösning, 10 % HES-lösning och dextran med en genomsnittlig molekylvikt på 30 000-40 000, och kristalloider (30 ml/kg) administreras i form av natriumklorid/kalciumklorid/kaliumklorid och 5 % glukos med insulin:

Albumin, 10–20 % lösning, intravenöst 1–2 ml/kg, administreringsfrekvensen bestäms av klinisk lämplighet eller

Hydroxietylstärkelse, 10 % lösning, intravenöst 1–2 ml/kg, administreringsfrekvensen bestäms av klinisk lämplighet eller

Dextran, genomsnittlig molekylvikt 30 000–40 000 intravenöst 1–2 ml/kg, administreringsfrekvensen bestäms av klinisk lämplighet

Dextros, 5 % lösning, intravenöst 30 ml/kg, administreringsfrekvensen bestäms av klinisk lämplighet eller

Natriumklorid/kalciumklorid/kaliumklorid intravenöst 30 ml/kg, administreringsfrekvensen bestäms av klinisk lämplighet

Insulin intravenöst 4-6 enheter, sedan väljs dosen individuellt.

Omedelbart innan kärlklämmorna avlägsnas administreras 125 mg metylprednisolon och 100 mg furosemid:

Metylprednisolon intravenöst 125 mg, engångsdos

+

Furosemid intravenöst 100 mg, en gång.

Vid administrering av insulin under den preoperativa perioden bör hypoglykemi undvikas. Den optimala nivån anses vara mild hyperglykemi, vilken korrigeras under den postoperativa perioden vid behov.

Intraoperativ övervakning av plasmaglukosnivåer är mycket viktig. Vid korrigering av hyperglykemi under operation administreras insulin både som en bolus och som en infusion i en 5% glukoslösning.

För närvarande utförs de flesta bukspottkörteltransplantationer med hjälp av blåsdränageteknik, vilket innebär att den placeras extraperitonealt.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Hur fungerar en bukspottkörteltransplantation?

Donatorn antikoaguleras och en kall konserveringslösning injiceras via celiakartären. Bukspottkörteln kyls in situ med iskall koksaltlösning och avlägsnas en bloc tillsammans med levern (för transplantation till olika mottagare) och den andra delen av tolvfingertarmen som innehåller Vaterampullen.

Donatorpankreas placeras intraperitonealt och lateralt i nedre delen av buken. Vid SPK placeras pankreas i den högra nedre kvadranten av buken och njuren i den vänstra nedre kvadranten. Den nativa pankreasen förblir på plats. Anastomoser bildas mellan donatorns mjält- eller arteria mesenterica superior och mottagarens iliacarteria och mellan donatorns portven och mottagarens iliacven. På detta sätt frigörs endokrina sekret systematiskt i blodomloppet, vilket leder till hyperinsulinemi; ibland bildas anastomoser mellan pankreatisk vensystem och portvenen, 'V dessutom för att återställa normala fysiologiska förhållanden, även om denna procedur är mer traumatisk och dess fördelar inte är helt tydliga. Tolvfingertarmen sys fast vid gallblåsans spets eller vid jejunum för att dränera exokrina sekret.

Immunsuppressiva behandlingskurer varierar men inkluderar vanligtvis immunsuppressiva Ig, kalcineurinhämmare, purinsynteshämmare och glukokortikoider, vars dos gradvis minskas vid den 12:e månaden. Trots adekvat immunsuppression utvecklas avstötning hos 60–80 % av patienterna, vilket initialt påverkar den exokrina snarare än den endokrina apparaten. Jämfört med enbart njurtransplantation har SPK en högre risk för avstötning, och avstötningsfall tenderar att utvecklas senare, återkomma oftare och vara resistenta mot glukokortikoidbehandling. Symtom och objektiva tecken är inte specifika.

Vid SPK och RAK åtföljs pankreatisk avstötning, diagnostiserad med en ökning av serumkreatinin, nästan alltid avstötning från njuren. Efter transplantation av enbart pankreas utesluter en stabil urinamylaskoncentration hos patienter med normalt urinflöde avstötning; dess minskning tyder på vissa former av transplantatdysfunktion, men är inte specifikt för avstötning. Därför är tidig diagnos svår. Diagnosen baseras på ultraljudsledd cystoskopisk transduodenal biopsi. Behandling sker med antitymocytglobulin.

Tidiga komplikationer förekommer hos 10–15 % av patienterna och inkluderar sårinfektion och dehiscens, betydande hematuri, intraabdominellt urinläckage, refluxpankreatit, återkommande urinvägsinfektioner, tunntarmsobstruktion, buksabscess och transplantattrombos. Sena komplikationer är relaterade till urinförlust av pankreatisk NaHCO3, vilket resulterar i minskad cirkulerande blodvolym och metabolisk acidos utan anjongap. Hyperinsulinemi verkar inte påverka glukos- och lipidmetabolismen negativt.

Vad är prognosen för bukspottkörteltransplantation?

Vid slutet av ett år överlever 78 % av transplantaten och mer än 90 % av patienterna. Det är okänt om patienter som genomgår ett ingrepp som bukspottkörteltransplantation har en bättre överlevnadsgrad än de som inte genomgår transplantation. De största fördelarna med denna procedur är dock elimineringen av behovet av insulin och stabilisering eller förbättring av många komplikationer av diabetes (t.ex. nefropati, neuropati). Transplantatöverlevnaden är 95 % vid SPK, 74 % vid CAC och 76 % vid enbart bukspottkörteltransplantation. Överlevnaden efter CAC och enbart bukspottkörteltransplantation tros vara sämre än efter SPK eftersom tillförlitliga markörer för avstötning saknas.

Korrigering av störningar och bedömning av patientens tillstånd efter operationen

Intensivvård krävs sällan under den postoperativa perioden, även om noggrann övervakning av plasmaglukos och användning av insulininfusioner är nödvändig. När oral matning återupptas blir insulinadministrering onödig om transplantatfunktionen bevaras. En stor fördel med blåsdränagetekniken är möjligheten att övervaka exokrin transplantatfunktion, som försämras under avstötningsepisoder. Urinens pH kan sjunka, vilket återspeglar minskad pankreatisk bikarbonatsekretion, och urinamylasnivåerna kan minska. De vanligaste postoperativa komplikationerna är transplantattrombos och intraabdominal infektion.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]