Behandling av polycystiska äggstockar

Huvudsyftet med polycystisk ovariebehandling är restaureringen av full ägglossning och en minskning av graden av hyperandrogenism. Att uppnå det leder till eliminering av beroende kliniska manifestationer av syndromet: infertilitet, menstruationsstörningar, hirsutism. Detta uppnås genom olika terapeutiska medel, såväl som genom kirurgisk kuggresektion av äggstockarna.

Konservativa medel används mest allmänt syntetiska östrogen-progestin mediciner (SEGP) bisekurina typ, icke-ovlona, Ovidon, Rigevidon et al. SEGP administreras för ändamålet att inhibering av gonadotrop hypofysens funktion för att reducera förhöjda LH-nivån. Som ett resultat av reducerad äggstocksandrogenstimulering, men ökar också bindningskapaciteten på grund TEBG SEGP östrogenkomponenten. Resultatet är minskad bromsning androgena cykliska hypotalamiska centra dämpas hirsutism. Det bör dock noteras att i sällsynta fall kan det hända att hirsutism ökar på grund av den progestogena komponenten i SEHP, som är ett derivat av Cig-steroider. Det finns bevis för att EGPP minskar adrenalkörtens androgena aktivitet. Det finns en minskning av volymen av dagsvängningar av A, synkron med kortisol; minska sin reaktivitet mot exogen ACTH; minskning i koncentrationen av cirkulerande DHEA-sulfat. Efter avslutad behandling observeras effekten av disinhibition (rebound effect) av den ovulatoriska funktionen, vilket är det yttersta målet för denna terapi. Som ett resultat av behandlingen minskar storleken av äggstockarna i regel. Vanligtvis ges 3-6 behandlingskurser på 1 tablett per dag från den femte till den 25: e dagen i en spontan eller inducerad cykel. I fallet med amenorré, initieras behandling efter progesteron prov (1% progesteron vid 1 ml / m under 6 dagar) eller användning av någon tablett progestogen (norkolut av 0,005 g av 2 gånger per dag i 10 dagar), eller abort hastighet SEGP (1 tablett per dag i 7-10 dagar). I frånvaro av stimulanseffekten kan vara, ta en paus (1-2 månader) efter det att hela behandlingen, att åter kortare kurs från två till fyra cykler. Med liten effekt (bibehållande gipolyuteinizma) kan genomföras intermittent behandling: en behandlingscykel, då en cykel utan den, under kontroll av den TFD. Sådan terapi är lämplig för att utföras upprepade gånger. Indikationen för den är en minskning från cykeln till cykeln av den gula kroppens funktion (förkortning av II-fasen enligt basaltemperaturdata). Effekten av användningen av SEGP vid polycystiskt ovariesyndrom är fortsatt lågt, högst 30%. När de används kan biverkningar uppstå: illamående, vätskeretention i kroppen, viktökning, minskad libido. I sällsynta fall finns en ökning av hirsutism. Kontraindikationer för användning är lever- och njursjukdomar, åderbråck och tromboflebit, en tendens till trombos.

Förutom EGPP kan vid behandling av polycystiskt äggstockssyndrom "rena" gestagens, till exempel Norcolut, användas. Det ordineras för 0,005-0,01 g / dag från den 16: e till den 25: e dagen av cykeln. Behandlingstid från 2 till 6 månader. Syftet med denna terapi är samma som EGP (suppression av LH, minskning av äggstocks T, rebound-effekt). Effektivitets "rena" gestagener för behandling av polycystiskt ovariesyndrom lägre än i kombination med östrogener (lägre grad av suppression av LH, ökar inte bindningskapaciteten TEBG), men färre biverkningar gör det möjligt att använda dem i stor omfattning tillräckligt, särskilt i kombination med andra medel. "Rena" gestagener är speciellt indikerade för endometrial hyperplasi. De utses för en lång tid, för 6 kurser, vid 0,01 g / dag. Det är möjligt att använda norkolut från den femte till den 25: e dagen av cykeln, men med detta schema observeras ofta genombrottets uterinblödning. Att ta drogen på 0,01 g från den 16: e till den 25: e dagen är inte mindre effektiv och orsakar nästan inte biverkningar.

Vid detektering av endometriecancer utförs vanligtvis en långvarig behandling med oxyprogesteron-kapronat (OPC) vid 12,5% per 2 ml v / m 2 gånger i veckan. Denna "onkologiska" dosering leder ofta till genombrottsblödning, men det undviker radikala kirurgiska behandlingsmetoder.

En genuin revolution i möjligheterna till konservativ terapi av polycystiskt äggstockssyndrom inträffade på grund av utseendet i det terapeutiska arsenalet sedan 1961 av klomifencitrat (clomid, clostilbegite). Den största effekten av detta läkemedel hittades exakt i syndromet av polycystiska äggstockar. Frekvensen för stimulering av ägglossningen når 70-86%, återställandet av fertilitet observeras i 42-61% av fallen.

Kemiskt är klofimenkitrat (K) ett derivat av dietylstilbestrol, dvs en icke-steroid östrogen. Har en biologiskt svag östrogenaktivitet. Samtidigt är K ett starkt antiöstrogen, vilket bekräftas av dess höga konkurrenskraft med avseende på receptorerna hos både endogena och exogena östrogener. Antiöstrogena egenskaperna verkar dess huvudsakliga terapeutiska effekten, dvs. E. Den tar bort den stimulatoriska effekten av östron Oi) för toniska hypotalamiska centra och stimulerades med den ovulatoriska LH-ökningen från hypofysen. Platsen för bilaga K är hypotalamus, hypofysen, dess direkta verkan vid äggstockarnas nivå utesluts inte. Som många studier har visat är K effektiv vid en tillräcklig endogen nivå av E2. Dessutom är dess effektivitet beroende av nivån T (ju högre det är, är effektiviteten lägre), på förhållandet LH / FSH (ju närmare 1, desto bättre), och graden av hyperprolaktinemi. Att utse 50-150, sällan 200 mg / dag i 5-7 dagar, ibland 10 dagar, från och med den femte (sällan från 3: e) dagen av cykeln. För att undvika effekten av hyperstimulering bör du börja den första behandlingen med en dos på 50 mg / dag från den femte till den nionde dagen av cykeln. Patienter med fetma visade omedelbart 100 mg / dag. Om ingen effekt från den 1: a kur bör upprepas kurser på upp till 3-6 gånger, gradvis ökande den dagliga dosen (men inte mer än 200-250 mg) och / eller behandlingstiden är 7-10 dagar (särskilt en kraftig minskning av nivån på FSH). Utseendet på en regelbunden menstruationsreaktion eller hypolyutencykler indikerar en ofullständig effekt. Frånvaron av en menstruationsreaktion och en ökning av rektal temperatur indikerar ineffektivitet av behandlingen. Vid otillräcklig effektivitet av K (gipolyuteinovye cykler) kan det kombineras med administrering av humant chorion-hormon (HCG) i en dos av 3000-6000 IU / m mono- eller disubstituerad i den förmodade ägglossning period såsom bedömdes från tidigare cykler för temperaturkurvan. Dock i polycystiskt ovariesyndrom ytterligare administrering av hCG inte lika effektivt som andra former av anovulation, och i vissa fall kan förbättra hirsutism (på grund av stimulering av äggstocks stroma). Behandlingstiden är individuell och i vissa fall kan nå 20 kurser. Efter uppnåendet av ägglossande cykler på bakgrunden av K, bör en paus i behandlingen göras och TFD bör övervakas för att bibehålla effektiviteten. När åtgärden bleknar visas upprepade kurser eller annan typ av behandling. Under den positiva effekten måste förstås för att uppnå full ägglossning och corpus luteum funktion, inte graviditet, eftersom en del patienter som har en bakgrund i återställandet av normal ägglossning infertilitet kvarstår, anser att denna typ av behandling inte hjälper dem. Det bör också noteras att ofta graviditet inträffar efter avslutad behandling i nästa cykel, sedan ta drogen på grund av dess antiöstrogena egenskaper hos livmoderhalsslem förändringar struktur som hindrar spermiepenetrering därigenom. Det bör noteras att T-nivån vid induktion av ägglossning tenderar att minska och cirka 15% av patienterna rapporterar en minskning eller saktning av hårväxten. Kombination av K med menopausalt humant gonadotropin och hC tillåter att minska dosen av alla använda läkemedel. Beskriven av ett antal författare under de första åren av läkemedlet är risken för ovarie hyperstimulering klart överdriven. Det är extremt sällsynt och beror inte på dosen av läkemedlet, men bestäms av ökad känslighet för den. Andra biverkningar, såsom synnedgång, håravfall på huvudet, är sällsynta och uppträder efter avbrytande av läkemedlet. Trots den höga effektiviteten vid behandling av polycystiskt äggstockssyndrom tror flera författare att denna åtgärd är tillfällig och att de flesta patienter inte leder till en stabil remission. Enligt våra uppgifter förblir effekten ungefär i samma beroende som effektiviteten av behandlingen mot T, LH / FSH och vissa kliniska indikatorer.

Nya terapeutiska möjligheter öppnades med tillkomsten av läkemedel som har antiandrogena egenskaper (cyproteronacetat-C). 1962, F. Neumann et al. Syntetiserad C, som är ett derivat av hydroxiprogesteron. Metylgruppen är av särskild betydelse för anti-androgen verkan. C konkurrerar med dihydrotestosteron (DHT) mot cytoplasmatiska receptorer, dessutom hämmar det translokation. Följaktligen föreligger en minskning av androgen verkan, dvs framväxten av konkurrerande antagonism i målorganen. Tillsammans med antiandrogena egenskaper utövar C också en uttalad gestagenisk och antigonadotropisk effekt. Försäljningen kommer under namnet androkur.

Detta preparat används för behandling av olika androgenberoende sjukdomar i huden och dess bihang, i synnerhet med hirsutism, fet seborré, akne, androgen alopeci förekommande och polycystiskt ovariesyndrom. Applicering av syndromet androkura medger erhållande inte bara en kosmetisk effekt, men också påverka de enskilda patogena länkar, i synnerhet, på grund av verkan antigonadotropnym möjligt att minska förhöjda nivåer av LH och minskar ovarial T. Androkur används i kombination med östrogen (0,05 mg mikrofollin / dag). Beroende på det faktum att läkemedlet ackumuleras i fettvävnad, föreslog GI Hammerstein "omvänd sekvens dosering" t. E. Androkur (som progestogen) tilldelas vid början av cykeln, från 5: e till den 14: e dag, 50-100 mg / dag och användningen av östrogen blockerar mottagningen av androkur; Ethinyl-östradiol är föreskriven vid 0,05 mg (från den femte till den 25: e dagen i cykeln). Användningen av sådan behandling för 6-9 kurser kan avsevärt minska hirsutism. 9-12 kurser är effektiva vid androgen alopeci. Den största effekten noterades med akne. Som ett resultat av sådan behandling observeras också en minskning av storleken på äggstockarna. Östrogenkomponenten bidrar till hirsutismens fall genom att öka TESG: s bindningsförmåga. Läkemedlet tolereras i allmänhet väl, milda biverkningar (mammalgia, huvudvärk, kliande könsorganen, minskad libido) är sällsynta och är inte farliga. En deprimerande effekt på funktionen av binjurebarken som beskrivs i barn för behandling av Androkurom tidig sexuell utveckling hos vuxna med polycystiskt ovariesyndrom är oftast inte observerats. Kontraindikerad användning i tromboflebit, graviditet.

Terapi med höga doser androkur utförs under den första behandlingsperioden och, om så behövs, gå till underhållsdoseringen. För detta ändamål används ett diane-preparat, med 1 tablett, varav 0,05 mg etinylestradiol och 2 mg androquir ingår. Diane används enligt det vanliga systemet för orala preventivmedel: från den femte till den 25: e dagen i cykeln, 1 tablett per dag. Vid en försenad menstruationsreaktion kan uppsägningen uppskjutas till den 3: e och till och med den första dagen av cykeln. Behandlingen gör det möjligt för dem att framgångsrikt bibehålla effekten som Androkur erhållit i en stor dos. Dessutom kan läkemedlet helt ersätta EGPP. Deras komposition som progestogen innefattar derivat av Cig-steroider, vilket även kan förbättra hirsutism. Kontraindikationer och biverkningar av diana är desamma som androkura. Vår egen erfarenhet bekräftar den ganska höga effektiviteten av antiandrogenbehandling i hirsutism av olika geneser.

Som antiandrogen används veroshpiron också. Dess verkningsmekanism är hämning av produktionen av T i steg 17 hydroxylering i kompetitiv inhibition av bindning av DHT till perifera receptorer för att förbättra androgen katabolism, samt aktivering av perifer omvandling av T till östrogener. Veroshpiron är ordinerat i olika doser, från 50 till 200 och till och med 300 mg / dag kontinuerligt eller från den femte till den 25: e dagen av cykeln. Ofta med ett sådant schema uppträder intermenstruell blodig urladdning, som kan elimineras vid administrering av gestagens (norkolt, noretisteronacetat) eller använd endast veroshpiron under andra halvan av cykeln. Behandlingen ska utföras under lång tid, minst 5 månader. EK Komarov påpekar sin positiva kliniska effekt. Samtidigt förändras inte urinutskiljningsnivån för 17-CS, T-innehållet minskar, det finns en signifikant ökning av EG och inga förändringar i nivån av progesteron i blodet. Trots ökningen av innehållet i EG förändras inte mängden LH och FSH i blodet signifikant. Rektaltemperaturen förblir monofasisk. Således kan veroshpiron användas vid komplex behandling av ovarian hyperandrogenism, huvudsakligen med ett kosmetiskt syfte, för att minska hirsutism.

En speciell plats vid behandling av syndromet hos polycystiska äggstockar upptas av glukokortikoider (prednisolon, dexametason). Frågan om deras användning i denna sjukdom är fortfarande kontroversiell. Inhemska författare rekommenderar användning av glukokortikoider i binjurarna form av polycystiskt ovariesyndrom - dexametason 1/2 ^_ en tablett per dag. Behandlingstiden varierar: från 3 månader till 1 år eller mer. Vissa författare föreslår intermittenta behandlingsregimer, med användning av glukokortikoider endast under cykelns andra fas. Ett sådant system står i strid med målet att behandla - istället för att undertrycka den androgena funktionen av binjurskortet kan man få sin aktivering på grund av rebound-effekten. EM Vikhlyaeva påpekar effektiviteten av att kombinera klomifen med dexametason i den blandade formen av det polycystiska ovariesyndromet. Kontroll över effektiviteten av undertryckandet av den androgena funktionen av binjurskortet är mer exakt vid bestämning av DHEA-sulfat och 17-OH-progesteron i blodet än urinutsöndring av 17-CS. Som SS S. Ye noterar verkar resultaten av kortikosteroidbehandling lovande hos patienter med polycystiskt äggstockssyndrom med signifikant adrenal androgenutsöndring. Suppression av binjurefunktionen bör minska den totala androgena poolen och följaktligen extraglundulär estronproduktion. Problemet är emellertid kanske svårare, eftersom det nyligen har fastställts att kortikosteroider utövar selektiv inhibering på FSH-inducerad aromatasaktivitet i råtta-ovarian granulosa-celler in vitro. Således kräver kortikosteroidundertryckande terapi en seriös utvärdering för att bestämma dess användbarhet. Användningen av dexametason rekommenderas, främst med ökningen av DHEA-sulfat.

Under de senaste åren, på grund av måttlig hyperprolaktinemi ofta detekteras i polycystiskt ovariesyndrom försök att använda Parlodel. Som med andra former av ägglossningsstörningar med hyperprolactinemi, leder det till normalisering av prolaktinnivåer. I polycystiskt ovariesyndrom Parlodelum som dopaminagonisten kan också leda till viss minskning av förhöjda nivåer av LH, vilket i sin tur bidrar till en viss minskning nivå T. Emellertid är i allmänhet användningen av Parlodel i polycystiskt ovariesyndrom var ineffektiv. Samtidigt som vi har sett efter dess införande ökad känslighet för C. Sålunda kan beredningen upptar en viss plats i behandlingen av polycystiskt ovariesyndrom.

Det bör nämnas möjligheten att behandla patienter med polycystiskt äggstockssyndrom med pergonal eller MCh (75 enheter av FSH och 75 enheter HG) i kombination med HC. Denna terapi riktas mot en av de främsta patogenetiska länkarna i polycystiska äggstockar - stimulering av mognad av follikeln, granulosa celler och dess aromatiska aktivitet. Men i denna fråga kvarstår mycket oklart. Det finns uppgifter om att administreringen av pergonal till patienter med polycystiskt äggstockssyndrom orsakar en ökning av T-nivået i blodet. Samtidigt finns det rapporter om effektiviteten av denna terapi, men de polycystiska äggstockarna är överkänsliga mot pergolan, med möjlighet till hyperstimulering. Behandlingen utförs vid 75-225 enheter UHM IM per dag, från och med den tredje dagen av cykeln. Vid uppnående av de preovulatoriska nivåer av E2 (300-700 pg / ml) är en paus för en dag, varefter en hög dos av hCG administreras en gång (3000-9000 IU) som leder till ägglossning mognat follikel. Med otillräcklig effektivitet i följande cykler kan dosen av läkemedlet ökas. Behandlingstid - från en till flera cykler. Under behandling, obligatorisk daglig tillsyn av gynekolog, kontroll av TFD, önskvärt forskning follikelmognad med ultraljud och bestämning av nivån av E2 i blodet. Möjligheten att använda en ren FSH-beredning diskuteras. Det finns information om effektiv användning i syndromet av polycystiska äggstockar av lyuliberin för stimulering av ägglossningen. Effekten av MCH och lyuberin i polycystiskt ovariesyndrom är emellertid i allmänhet mycket lägre än andra traditionella läkemedel (progestiner, klomifen).

Alla av dessa terapeutiska medel vid behandling av polycystiskt ovariesyndrom, kan användas som i den typiska formen av sjukdomen, och när det blandas former hyperandrogenism (i bakgrunden eller i association med glukokortikoider), såväl som atypiska eller centrala former. Med centrala former finns det några funktioner i behandlingen. Den första platsen i behandlingen är dietterapi med en begränsning av kolhydrater, fetter, salter, som syftar till att minska kroppsvikt. Det totala kalorivärdet för maten är 1800 kcal / dag (tabell 8). Introducera 1-2 dagar leverans per vecka. I att identifiera symptomen av ökat intrakraniellt tryck, Neurological, endokranioza händelser skallen röntgenbild genom uttorkning terapi innefattande skarp saltrestriktion, diuretika (furosemid, triampur). Desinfektionsmedel används, såsom aloe, fibs, glasögon, biyohinol nr 15-20 för 2-3 ml IM på en dag. Rekommenderar massage av halskotpelaren, nasal elektrofores med B-vitaminer under lång tid varit en kontroversiell fråga om nödvändigheten av samtidig anslutning av hormonersättningsterapi och möjligheten av kirurgisk behandling av denna grupp av patienter. För närvarande är det allmänt vedertaget att behandlingen av atypiska polycystiskt ovariesyndrom bör innehålla en uppsättning av de ovan nämnda terapeutiska medel med samtidig anslutning av östrogen-gestagen eller ett gestagenpreparat för normalisering av gonadotrop funktion. Som framgår av VN Serov och AA Kozhin är ett viktigt moment i den patogenetiska bilden av sjukdomen en uttalad fasförändring. Korrigera farmakologisk intervention under den första fasen av neuroendokrina skift (hyperfunktion hypotalamiska strukturer) kan effektivt användas för att nyckla målinriktande system som är i en aktiv drift. I början av processen författarna rekommenderar användning av terapeutiska ingrepp riktade mot hämning av hypotalamus, en måttlig minskning av hypotalamus-hypofys aktivitet. För detta ändamål är det nödvändigt att använda östrogen-progestinpreparat, progestiner, tillsammans med en diet, lugnande medel, B-vitaminer. Rekommendera också de medel som normaliserar utsöndringen av neurotransmittorer (parlodel, diphenin).

Trots utvidgningen av arsenalen av modern hormonbehandling för patienter med polycystiskt äggstockssyndrom är möjligheten till konservativ behandling begränsad till vissa gränser. Den huvudsakliga behandlingsmetoden förblir klassisk kirurgisk ingrepp. Just nu är inte äggstocks kil resektion och excision hyperplastisk central del av sin förlängda med maximal bevarandet av kortikala lager eller att punktera notch follikulära cystor på demedulyatsii typ. Restaurering av ägglossning når 96%, fertilitet - 72% eller mer. Fullständigt upphörande av patologisk hårtillväxt noterades hos 10-12% av patienterna. Mekanismen för den positiva effekten av kirurgisk behandling är fortfarande oklart. Många författare associerar den med en minskning av nivån av äggstockar androgener, vilket tillåter att bryta den onda cirkeln. Efter operationen reduceras ökad basal nivå av LH, förhållandet mellan LH / FSH normaliseras. Enligt AD Dobracheva, effektiviteten av kirurgisk behandling beror på de specifika föreningarna LH interstitiell vävnad av polycystiskt ovariesyndrom: en positiv effekt observeras under bibehållande av bindning av åtminstone en äggstock.

Nyligen var det en åsikt att effekten av kilresektion av äggstockarna var av kortsiktig natur, och kirurgisk behandling rekommenderades i fall av infertilitetsklagomål. Studien av katamneser visade emellertid att den maximala positiva effekten inträffade 2 år efter operationen. Som det visade sig är effekten av kirurgisk behandling i äldre åldersgrupper lägre än hos unga patienter. Långvarig konservativ behandling eller förväntad hantering leder till irreversibla morfologiska förändringar i äggstockarna, och i dessa fall blir operativ behandling också ineffektiv. Denna faktor bör också beaktas vid bedömning av genomförbarheten av kirurgisk behandling i centrala former av det polycystiska ovariesyndromet, när konservativ terapi vanligtvis utförs under lång tid. För närvarande indikerar de flesta författare att det vid ineffektivitet inte ska vara längre än 6-12 månader. I dessa fall anges kirurgiskt ingrepp.

Operativ taktik dikteras också av risken för att utveckla hyperplastiska tillstånd hos endometrium, inklusive cancer, vilket Ya Bokhman anser som en sen komplikation av ett långsiktigt obehandlat polycystiskt ovariesyndrom. BI Zheleznov konstaterar att frekvensen av endometrial hyperplasi var enligt hans data 19,5%, adenokarcinom 2,5%. Restaurering av ägglossning och full funktion av corpus luteum som ett resultat av kirurgisk ingrepp är förebyggande av endometrial cancer. De flesta författare rekommenderar att vid sphenoid resektion av äggstockarna samtidigt utföra diagnostisk skrapning av livmoderhålan.

Med stromal äggstocks-tecomatos bör man komma ihåg att det ofta åtföljs av symptom på hypotalamus-hypofysens syndrom. Med denna patologi är långsiktig konservativ terapi ineffektiv. Kirurgisk behandling ger också en låg procentuell återhämtning av ovariefunktionen, men mycket mer än läkemedelsbehandling. Det bör också noteras att behandlingen, som med olika former av det polycystiska äggstockssyndromet och med stromal ovarialtecomatos, inte slutar efter kilresektion. Obligatorisk övervakning följs upp, och efter 3-6 månader efter operationen utförs korrigeringsbehandling, för vilken alla samma medel kan användas för självbehandling av polycystiskt ovariesyndrom. Det bör noteras att enligt vår data, efter operationen, ökar känsligheten för klomifen. Detta bör komma ihåg när man väljer en dos av läkemedlet för att undvika ovarian hyperstimulering. En sådan komplex behandling för steg-för-steg med dispensär observation möjliggör en signifikant ökning av effektiviteten av behandling av patienter med polycystiskt äggstockssyndrom i allmänhet, inklusive fertilitet.