Behandling av polycystiska äggstockar

Huvudmålet med behandling av polycystiska äggstockar är att återställa fullständig ägglossning och minska graden av hyperandrogenism. Att uppnå detta leder till eliminering av beroende kliniska manifestationer av syndromet: infertilitet, menstruationsrubbningar, hirsutism. Detta uppnås genom olika terapeutiska metoder, såväl som kirurgisk - kilresektion av äggstockarna.

Av de konservativa medlen är de mest använda syntetiska östrogen-gestagen-läkemedel (SEGP) såsom bisecurin, non-ovlon, ovidon, rigevidon, etc. SEGP förskrivs för att hämma hypofysens gonadotropa funktion för att minska den förhöjda nivån av LH. Som ett resultat minskar stimuleringen av äggstocksandrogener och bindningskapaciteten hos TESG ökar på grund av den östrogena komponenten i SEGP. Som ett resultat minskar androgen hämning av hypotalamus cykliska centra, och hirsutism försvagas. Det bör dock noteras att i sällsynta fall, på grund av gestagenkomponenten i SEGP, som är ett derivat av Cig-steroider, kan hirsutism öka. Det finns bevis för att SEGP minskar binjurarnas androgena aktivitet. En minskning av volymen av dagliga fluktuationer av A, synkrona med kortisol; en minskning av dess reaktivitet på exogent ACTH; en minskning av cirkulerande DHEA-sulfatkoncentration. Efter avslutad behandling observeras en rebound-effekt av ovulatorisk funktion, vilket är det slutgiltiga målet med denna behandling. Som ett resultat av behandlingen minskar äggstockarnas storlek vanligtvis. Vanligtvis genomförs 3-6 behandlingskurer, 1 tablett per dag från den 5:e till den 25:e dagen i en spontan eller inducerad cykel. Vid amenorré påbörjas behandlingen efter ett progesterontest (1 % progesteron, 1 ml intramuskulärt i 6 dagar) eller användning av någon tablett gestagen (norcolut, 0,005 g två gånger dagligen i 10 dagar), eller en misslyckad SEHP-kur (1 tablett per dag i 7-10 dagar). Om ingen stimulerande effekt uppnås efter en fullständig behandlingskur, kan en upprepad, kortare kur på 2 till 4 cykler genomföras efter ett uppehåll (1-2 månader). Om effekten är otillräcklig (hypoluteinism kvarstår) kan intermittent behandling utföras: 1 behandlingscykel, sedan 1 cykel utan, under kontroll av TFD. Det är lämpligt att utföra sådan behandling upprepade gånger. Indikationen för det är en minskning av corpus luteums funktion från cykel till cykel (förkortning av fas II enligt basaltemperaturdata). Effektiviteten av SEGP vid polycystiskt ovariesyndrom förblir låg, högst 30%. Vid användning är biverkningar möjliga: illamående, vätskeretention i kroppen, viktökning, minskad libido. I sällsynta fall observeras ökad hirsutism. Kontraindikationer för användning är lever- och njursjukdomar, åderbråck och tromboflebit, en tendens till trombos.

Förutom SEHP kan "rena" gestagener, såsom Norcolut, användas för att behandla polycystiskt ovariesyndrom. Det förskrivs med 0,005-0,01 g/dag från den 16:e till den 25:e dagen i cykeln. Behandlingstiden är från 2 till 6 månader. Målet med denna behandling är detsamma som SEHP (suppression av LH, minskning av ovariellt T, rebound-effekt). Effektiviteten hos "rena" gestagener vid behandling av polycystiskt ovariesyndrom är lägre än för kombinerade östrogener (lägre grad av LH-suppression, ingen ökning av bindningskapaciteten hos TESG), men färre biverkningar gör att de kan användas ganska brett, särskilt i kombination med andra medel. "Rena" gestagener är särskilt indicerade för endometriehyperplasi. De förskrivs under lång tid, i 6 kurer, med 0,01 g/dag. Det är möjligt att använda Norcolut från cykelns 5:e till 25:e dag, men med detta schema observeras ofta genombrottsblödning i livmodern. Att ta läkemedlet med 0,01 g från 16:e till 25:e dagen är inte mindre effektivt och har nästan inga biverkningar.

När endometriecancer upptäcks administreras vanligtvis långtidsbehandling med oxyprogesteronkaproat (OPC) 12,5 %, 2 ml intramuskulärt 2 gånger i veckan. Denna "onkologiska" dosering leder ofta till genombrottsblödning, men gör att man kan undvika radikala kirurgiska behandlingsmetoder.

En verklig revolution i möjligheterna till konservativ behandling av polycystiskt ovariesyndrom inträffade på grund av uppkomsten av klomifencitrat (klomid, klostilbegit) i den terapeutiska arsenalen sedan 1961. Den största effektiviteten av detta läkemedel observerades just vid polycystiskt ovariesyndrom. Frekvensen av ägglossningsstimulering når 70-86%, återställande av fertilitet observeras i 42-61% av fallen.

Kemiskt sett är klofimencitrat (C) ett derivat av dietylstilbestrol, dvs. ett icke-steroidalt östrogen. Det har biologiskt svag östrogen aktivitet. Samtidigt är C ett starkt antiöstrogen, vilket bekräftas av dess höga konkurrenskraft i förhållande till receptorer för både endogena och exogena östrogener. Antiöstrogena egenskaper är tydligen de viktigaste i dess terapeutiska verkan, dvs. det tar bort den stimulerande effekten av östron (Oi) på hypotalamus toniska centra och stimulerar samtidigt den ovulatoriska ökningen av LH från hypofysen. Applikationsplatsen för C är hypotalamus, hypofysen, dess direkta verkan på äggstocksnivå är inte utesluten. Som många studier har visat är C effektivt med en tillräcklig endogen nivå av E2. Dessutom beror dess effektivitet på T-nivån (ju högre den är, desto lägre effektivitet), LH/FSH-förhållandet (ju närmare 1, desto högre effektivitet) och graden av hyperprolaktinemi. K ordineras med 50-150, i sällsynta fall 200 mg/dag i 5-7 dagar, ibland 10 dagar, med början från cykelns 5:e (mer sällan från cykelns 3:e) dag. För att undvika effekten av hyperstimulering bör den första behandlingskuren påbörjas med en dos på 50 mg/dag från cykelns 5:e till 9:e dag. Patienter med fetma ordineras omedelbart 100 mg/dag. Om det inte finns någon effekt från den första behandlingskuren bör upprepade kurer genomföras upp till 3-6 gånger, och gradvis öka den dagliga dosen (men inte mer än 200-250 mg) och/eller behandlingstiden till 7-10 dagar (särskilt vid en kraftig minskning av FSH-nivån). Förekomsten av en regelbunden menstruationsliknande reaktion eller hypoluteala cykler indikerar en ofullständig effekt. Avsaknaden av en menstruationsreaktion och en ökning av rektaltemperaturen indikerar behandlingens ineffektivitet. Om K inte är tillräckligt effektivt (hypoluteala cykler) kan det kombineras med administrering av humant korionhormon (hCG) i en dos av 3000-6000 IE intramuskulärt en eller två gånger under den förväntade ägglossningsperioden, vilket bedöms utifrån temperaturkurvan för tidigare cykler. Vid polycystiskt ovariesyndrom är dock ytterligare administrering av hCG inte lika effektivt som vid andra former av anovulation, och kan i vissa fall öka hirsutism (på grund av stimulering av äggstocksstromat). Behandlingstiden för K är individuell och kan i vissa fall uppgå till 20 kurer. Efter att ha uppnått ägglossningscykler mot bakgrund av K bör ett uppehåll i behandlingen göras och dess effektivitet bör övervakas med hjälp av TFD. Om effekten avtar är upprepade kurer eller annan typ av behandling indicerat. En positiv effekt bör förstås som att uppnå full ägglossning och gulkroppsfunktion, och inte att graviditeten börjar, eftersom vissa patienter som förblir infertila trots återställandet av normal ägglossning anser att denna typ av behandling inte hjälper dem.Det bör också noteras att graviditet ofta inträffar efter avslutad behandling, i nästa cykel, eftersom när läkemedlet tas, på grund av dess antiöstrogena egenskaper, förändras strukturen hos livmoderhalssekretet, vilket komplicerar spermiernas penetration genom det. Det bör noteras att vid ägglossningsinduktion tenderar T-nivån att minska, och cirka 15% av patienterna noterar en minskning eller avmattning av hårväxten. Kombinationen av K med menopausalt humant gonadotropin och hCG gör att du kan minska dosen av alla läkemedel som används. Risken för ovariell hyperstimulering som beskrivs av ett antal författare under de första åren av läkemedlets användning är tydligt överdriven. Det observeras extremt sällan och beror inte på läkemedlets dos, utan bestäms av ökad känslighet för det. Andra biverkningar, såsom synnedsättning, håravfall på huvudet, är sällsynta och försvinner efter att läkemedlet har avslutats. Trots den höga effektiviteten av K-behandling av polycystiskt ovariesyndrom, tror ett antal författare att denna effekt är tillfällig och inte leder till stabil remission hos de flesta patienter. Enligt våra data kvarstår effekten med ungefär samma beroende som behandlingens effektivitet på nivån av T, LH/FSH och vissa kliniska indikatorer.

Nya terapeutiska möjligheter öppnades med tillkomsten av läkemedel med antiandrogena egenskaper (cyproteronacetat - C). År 1962 syntetiserade F. Neumann et al. C, som är ett derivat av hydroxiprogesteron. Metylgruppen är av särskild betydelse för den antiandrogena effekten. C konkurrerar med dihydrotestosteron (DHT) i förhållande till cytoplasmatiska receptorer, dessutom hämmar den translokation. Följaktligen sker en minskning av androgen verkan, dvs. uppkomsten av konkurrerande antagonism i målorganen. Förutom antiandrogena egenskaper har C också en uttalad gestagen och antigonadotrop effekt. Det marknadsförs under namnet androcur.

Detta läkemedel används för att behandla olika androgenberoende sjukdomar i huden och dess bihang, särskilt hirsutism, fet seborré, akne och androgen alopeci, vilka också förekommer vid polycystiskt ovariesyndrom. Användningen av Androcur vid syndromet möjliggör inte bara en kosmetisk effekt, utan också en effekt på individuella patogenetiska länkar, särskilt på grund av den antigonadotropa effekten är det möjligt att uppnå en minskning av den förhöjda nivån av LH och en minskning av ovariellt T. Androcur används i kombination med östrogener (mikrofollin vid 0,05 mg/dag). På grund av att läkemedlet ackumuleras i fettvävnad föreslog I. Hammerstein en "omvänd doseringssekvens", dvs. Androcur (som gestagen) förskrivs i början av cykeln, från den 5:e till den 14:e dagen, vid 50-100 mg/dag, och östrogenintaget överlappar Androcur-intaget; Etinylestradiol ordineras med 0,05 mg (från den 5:e till den 25:e dagen i cykeln). Användning av sådan behandling under 6-9 kurer kan avsevärt minska hirsutism, 9-12 kurer är effektiva vid androgen alopeci. Störst effektivitet noteras vid akne. Som ett resultat av sådan behandling observeras också en minskning av äggstockarnas storlek. Östrogenkomponenten bidrar till en minskning av hirsutism på grund av en ökning av TESG:s bindningskapacitet. Läkemedlet tolereras vanligtvis väl, mindre biverkningar (mastodyni, huvudvärk, klåda i underlivet, minskad libido) är sällsynta och utgör ingen fara. Den dämpande effekten på binjurebarkens funktion, som beskrivs hos barn under behandling av för tidig pubertet med Androcur, observeras vanligtvis inte hos vuxna med polycystiskt ovariesyndrom. Dess användning är kontraindicerad vid tromboflebit och graviditet.

Högdosbehandling med Androcur utförs under den initiala behandlingsperioden, och sedan byts man vid behov till en underhållsdos. För detta ändamål används läkemedlet Diana, varav 1 tablett innehåller 0,05 mg etinylestradiol och 2 mg Androcur. Diana används enligt det vanliga schemat för p-piller: från den 5:e till den 25:e dagen i cykeln, 1 tablett per dag. Vid försenad menstruationsreaktion kan starten av administreringen skjutas upp till den 3:e eller till och med den 1:a dagen i cykeln. Behandling med det gör att man framgångsrikt kan bibehålla den effekt som uppnåtts med Androcur i en hög dos. Dessutom kan läkemedlet helt ersätta SEGP. De innehåller derivat av Cig-steroider som gestagen, vilket till och med kan öka hirsutism. Kontraindikationer och biverkningar för Diana är desamma som för Androcur. Vår egen erfarenhet bekräftar den relativt höga effektiviteten av antiandrogenbehandling för hirsutism av olika ursprung.

Veroshpiron används också som ett antiandrogen. Dess verkningsmekanism är att hämma T4-produktion vid 17-hydroxyleringsstadiet, kompetitivt hämma DHT-bindning till perifera receptorer, förbättra androgenkatabolism och aktivera perifer T4-omvandling till östrogener. Veroshpiron förskrivs i olika doser, från 50 till 200 och till och med 300 mg/dag kontinuerligt eller från den 5:e till den 25:e dagen i cykeln. Ofta uppstår intermenstruella blödningar med denna behandling, vilka kan elimineras genom att introducera gestagener (norcolut, noretisteronacetat) eller genom att endast använda veroshpiron under andra halvan av cykeln. Behandlingen bör vara långvarig, minst 5 månader. EK Komarov pekar på dess positiva kliniska effekt. I detta fall förändras inte nivån av 17-KS-utsöndring med urin, T4-halten minskar, en tillförlitlig ökning av EG och inga förändringar i progesteronnivån i blodet observeras. Trots ökningen av EG-halten förändras inte mängden LH och FSH i blodet signifikant. Rektaltemperaturen förblir monofasisk. Veroshpiron kan därför användas i komplexbehandling av ovariell hyperandrogenism, främst för kosmetiska ändamål, för att minska hirsutism.

Glukokortikoider (prednisolon, dexametason) intar en särskild plats i behandlingen av polycystiskt ovariesyndrom. Frågan om deras användning vid denna sjukdom är fortfarande kontroversiell. Inhemska författare rekommenderar användning av glukokortikoider vid den adrenala formen av polycystiskt ovariesyndrom - dexametason 1/2 ^_ 1 tablett per dag. Behandlingstiden varierar: från 3 månader till 1 år eller mer. Vissa författare föreslår intermittenta behandlingsregimer, där glukokortikoider endast används i den andra fasen av cykeln. En sådan behandling strider mot syftet med behandlingen - istället för att hämma binjurebarkens androgena funktion är det möjligt att uppnå dess aktivering på grund av rebound-effekten. EM Vikhlyaeva pekar på effektiviteten av en kombination av klomifen och dexametason vid den blandade formen av polycystiskt ovariesyndrom. Effektiviteten av binjurebarksuppression övervakas mer exakt genom att mäta DHEA-sulfat och 17-OH-progesteron i blodet än genom urinutsöndring av 17-CS. Som SS C. Ye noterat verkar resultaten av kortikosteroidbehandling uppmuntrande hos patienter med polycystiskt ovariesyndrom med signifikant binjureandrogenekretion. Binjuresuppression bör minska den totala androgenpoolen och följaktligen extraglandulär östronproduktion. Problemet kan dock vara mer komplext, eftersom kortikosteroider nyligen har visat sig selektivt hämma FSH-inducerad aromatasaktivitet i råttavlagergranulosaceller in vitro. Därför kräver kortikosteroidsuppressiv behandling noggrann utvärdering för att avgöra dess användbarhet. Dexametason rekommenderas, främst när DHEA-sulfat är förhöjt.

Under senare år har man försökt använda parlodel i samband med den ofta upptäckta måttliga hyperprolaktinemin vid polycystiskt ovariesyndrom. Liksom vid andra former av ägglossningsrubbningar med hyperprolaktinemi leder det till normalisering av prolaktinnivåerna. Vid polycystiskt ovariesyndrom kan parlodel som dopaminagonist också leda till en viss minskning av den förhöjda LH-nivån, vilket i sin tur bidrar till en viss minskning av T-nivån. I allmänhet visade sig dock användningen av parlodel vid polycystiskt ovariesyndrom vara ineffektiv. Samtidigt observerades en ökad känslighet för K efter administrering. Således kan läkemedlet inta en viss plats i den komplexa behandlingen av polycystiskt ovariesyndrom.

Det är värt att nämna möjligheten att behandla patienter med polycystiskt ovariesyndrom med Pergonal eller MCG (75 U FSH och 75 U hCG) i kombination med hCG. Denna terapi riktar sig mot en av de viktigaste patogenetiska länkarna till polycystiska äggstockar - stimulering av follikelmognad, granulosaceller och dess aromatosaktivitet. Men mycket är fortfarande oklart i denna fråga. Det finns bevis för att administrering av Pergonal till patienter med polycystiskt ovariesyndrom orsakar en ökning av T4-nivån i blodet. Samtidigt finns det rapporter om effektiviteten av denna terapi, men överkänslighet hos polycystiska äggstockar mot Pergonal med risk för deras hyperstimulering noteras. Behandling utförs med 75-225 U MCG intramuskulärt dagligen, från och med cykelns tredje dag. När den preovulatoriska nivån av E2 (300-700 pg/ml) uppnås, tas ett uppehåll på en dag, varefter en hög dos hCG (3000-9000 U) administreras en gång, vilket leder till ägglossning av den mogna follikeln. Om effekten är otillräcklig kan läkemedlets dos ökas i följande cykler. Behandlingstiden är från en till flera cykler. Under behandlingen är daglig observation av en gynekolog, kontroll av TFD obligatorisk, en studie av follikelmognadsprocessen med hjälp av ultraljud och bestämning av E2-nivån i blodet är önskvärda. Möjligheten att använda ett rent FSH-läkemedel diskuteras. Det finns information om effektiv användning av luliberin vid polycystiskt ovariesyndrom för ägglossningsstimulering. Effekten av MCG och luliberin vid polycystiskt ovariesyndrom är dock generellt mycket lägre än för andra traditionella medel (progestiner, klomifen).

Alla ovan nämnda terapeutiska medel för behandling av polycystiskt ovariesyndrom kan användas för både den typiska formen av sjukdomen och blandade former av hyperandrogenism (mot bakgrund av eller tillsammans med glukokortikoider), såväl som atypiska eller centrala typer. Det finns vissa behandlingsfunktioner för centrala former. Första platsen i deras behandling intas av dietterapi med begränsning av kolhydrater, fetter, salt, som syftar till att minska kroppsvikt. Det totala kaloriinnehållet i maten är 1800 kcal/dag (tabell 8). 1-2 fastedagar introduceras per vecka. Om symtom på ökat intrakraniellt tryck, neurologisk mikrosymtomatologi, endokraniosfenomen upptäcks på en röntgen av skallen, utförs dehydreringsbehandling, inklusive en kraftig begränsning av salt, diuretika (furosemid, triampur). Resorptiva läkemedel används, såsom aloe vera, fibrer, glaskroppen, biyokinol nr 15-20, 2-3 ml intramuskulärt varannan dag. Massage av halsryggraden, nasal elektrofores med B-vitaminer rekommenderas. Under lång tid förblev frågan om behovet av samtidig användning av hormonbehandling och möjligheten till kirurgisk behandling av denna patientgrupp kontroversiell. För närvarande är det allmänt accepterat att behandling för en atypisk form av polycystiskt ovariesyndrom bör inkludera ett komplex av ovan nämnda terapeutiska medel med samtidig användning av östrogen-gestagen eller gestagenläkemedel för att normalisera gonadotrop funktion. Som VN Serov och AA Kozhin visade är en viktig punkt i sjukdomens patogenetiska bild den uttalade fasiska karaktären av förändringarna. Korrigerande läkemedelsintervention under den första fasen av neuroendokrina förändringar (hyperfunktion av hypotalamiska strukturer) kan effektivt användas för att uppnå riktad effekt på viktiga system i ett aktivt fungerande tillstånd. I början av processen rekommenderar författarna användning av terapeutiska åtgärder som syftar till att hämma hypotalamus, måttlig minskning av hypotalamus-hypofysaktivitet. För detta ändamål är det nödvändigt att använda östrogen-gestagenläkemedel, progestiner tillsammans med kost, lugnande medel och B-vitaminer. Läkemedel som normaliserar utsöndringen av neurotransmittorer (parlodel, difenin) rekommenderas också.

Trots utökningen av arsenalen av modern hormonbehandling för patienter med polycystiskt ovariesyndrom är möjligheterna till konservativ behandling begränsade till vissa gränser, den huvudsakliga behandlingsmetoden förblir klassisk kirurgisk ingrepp. För närvarande utförs inte kilresektion av äggstocken, utan excision av den hyperplastiska centrala delen av dess medulla med maximal bevarande av cortex, med punktering eller incision av follikulära cystor av demedulationstyp. Återställning av ägglossning når 96%, fertilitet - 72% och mer. Fullständigt upphörande av patologisk hårväxt noteras hos 10-12% av patienterna. Mekanismen för den positiva effekten av kirurgisk behandling är fortfarande oklar hittills. Många författare associerar det med en minskning av nivån av äggstocksandrogener, vilket hjälper till att bryta den onda cirkeln. Efter operationen minskar den ökade basala nivån av LH, LH/FSH-förhållandet normaliseras. Enligt A.D. Dobracheva beror effektiviteten av kirurgisk behandling på specificiteten hos LH-kopplingen till den interstitiella vävnaden i polycystiska äggstockar: en positiv effekt observeras när en sådan koppling upprätthålls i minst en äggstock.

Nyligen fanns det en uppfattning att effekten av kilresektion av äggstockarna är kortvarig, och kirurgisk behandling rekommenderades vid infertilitetsproblem. En uppföljningsstudie visade dock att den maximala positiva effekten inträffar 2 år efter operationen. Det visade sig att effektiviteten av kirurgisk behandling hos den äldre åldersgruppen är lägre än hos yngre patienter. Långvarig konservativ behandling eller förväntansfull behandling leder till irreversibla morfologiska förändringar i äggstockarna, och i dessa fall blir den kirurgiska behandlingen också ineffektiv. Denna faktor bör tydligen beaktas vid bedömningen av genomförbarheten av kirurgisk behandling för centrala former av polycystiskt ovariesyndrom, när konservativ behandling som regel utförs under lång tid. För närvarande anger de flesta författare att vid ineffektivitet bör den inte vara längre än 6-12 månader - i dessa fall är kirurgiskt ingrepp indicerat.

Den kirurgiska taktiken dikteras också av risken för att utveckla hyperplastiska tillstånd i endometriet, inklusive cancer, vilket Ya. V. Bohman anser vara en sen komplikation av långvarigt obehandlat polycystiskt ovariesyndrom. B.I. Zheleznov noterar att, enligt hans data, var frekvensen av endometriehyperplasi 19,5 %, adenokarcinom - 2,5 %. Återställande av ägglossning och full funktion av corpus luteum som ett resultat av kirurgiskt ingrepp är förebyggande av endometriecancer. De flesta författare rekommenderar att samtidigt utföra diagnostisk skrapning av livmoderhålan under kilresektion av äggstockarna.

Vid stromal ovariekomatos är det nödvändigt att beakta att det ofta åtföljs av symtom på hypotalamus-hypofyssyndrom. Vid denna patologi är långvarig konservativ behandling ineffektiv. Kirurgisk behandling ger också en låg andel återhämtning av äggstocksfunktionen, men signifikant högre än läkemedelsbehandling. Det bör också noteras att både vid olika former av polycystiskt ovariesyndrom och vid stromal ovariekomatos avslutas behandlingen inte efter kilresektion. Obligatorisk dispensärobservation krävs, och 3-6 månader efter operationen, om den inte är tillräckligt effektiv, utförs korrigerande behandling, för vilken samma medel kan användas som för självbehandling av polycystiskt ovariesyndrom. Det bör noteras att, enligt våra data, ökar känsligheten för klomifen efter operationen. Detta bör man komma ihåg när man väljer en dos av läkemedlet för att undvika ovariell hyperstimulering. Sådan komplex stegvis behandling med dispensärobservation gör det möjligt att avsevärt öka effektiviteten av behandlingen av patienter med polycystiskt ovariesyndrom i allmänhet, inklusive fertilitet.