Behandling av näsblod

Målet med behandlingen av näsblod

Stoppar näsblod.

Läkemedelsbehandling för näsblod

Den vanligaste orsaken till näsblod hos vuxna är arteriell hypertoni. Näsblod uppstår oftast mot bakgrund av en hypertensiv kris, vilket kräver utnämning av blodtryckssänkande behandling.

Återkommande näsblod vid hypertoni uppstår på grund av kroniskt DIC-syndrom och en relativ brist på plasmakoagulationsfaktorer orsakad av erytrocytos - polycytemi (dvs. brist på koagulationsfaktorer per enhet blodkroppar), vilket leder till bildandet av lösa erytrocyttromboser, som lätt stöts bort när tamponger tas ut ur näshålan. För att korrigera dessa störningar är intravenös droppadministrering av trombocythämmande medel och hemodilutionsmedel nödvändig: aktovegin (400 mg per 200 ml 0,9 % natriumkloridlösning eller 250 ml infusionslösning), pentoxifyllin {100 mg per 200 ml 0,9 % natriumkloridlösning), reomakrodex (200 ml). Vid ihållande, återkommande näsblod kan transfusion av färskfryst plasma och faktor VIII för blodkoagulation förskrivas. Administrering av en 5 % lösning av aminokapronsyra är kontraindicerat för denna patientgrupp.

Den huvudsakliga metoden för behandling av hemofila blödningar är substitutionsterapi. Det bör noteras att faktor VIII är labil och praktiskt taget inte bevaras i konserverat blod och nativ plasma. I detta avseende är endast blodprodukter framställda under förhållanden som säkerställer bevarandet av VIII lämpliga för substitutionsterapi.

Det läkemedel som valts för behandling av massiv blödning hos patienter med hemofili är läkemedlet eptacog alfa activated - en rekombinant VIIa-blodkoagulationsfaktor.

Detta läkemedel binder i farmakologiska doser till en stor mängd vävnadsfaktor och bildar ett eptacog-vävnadsfaktorkomplex, vilket förstärker den initiala aktiveringen av faktor X. Dessutom kan eptacog alfa, i närvaro av kalciumjoner och anjoniska fosfolipider, aktivera faktor X på ytan av aktiverade blodplättar och "förbigå" koagulationskaskadsystemet, vilket gör det till ett universellt hemostatiskt medel. Eptacog alfa verkar endast på blödningsstället och orsakar inte systemisk aktivering av blodkoagulationsprocessen. Det finns som ett pulver för beredning av en injektionslösning. Efter utspädning administreras läkemedlet intravenöst i 2-5 minuter som en bolusinjektion. Läkemedelsdosen är 3-6 KED/kg kroppsvikt. Läkemedlet administreras varannan timme tills den kliniska effekten inträder. Biverkningar: frossa, huvudvärk, illamående, kräkningar, svaghet, förändringar i blodtryck, rodnad, klåda. Kontraindikationer: överkänslighet mot ko-, mus- och hamsterproteiner. Använd under graviditet för vitala indikationer. Fall av överdosering och läkemedelsinteraktioner är inte indicerade.

Behandling av trombocytopeni bör vara strikt patogenetisk; bland förvärvade trombocytopenier är immunförändringar som kräver glukokortikoider vanligast. Den dagliga dosen prednisolon är 1 mg/kg kroppsvikt: den delas upp i 3 doser. Efter normalisering av trombocytantalet minskas dosen glukokortikoider tills hormonerna är helt avbrutna.

Ersättningsterapi för trombocytopeniskt hemorragiskt syndrom innebär transfusion av trombocytmassa. Indikationer för transfusion av trombocytmassa bestäms av läkaren baserat på dynamiken i den kliniska bilden. I avsaknad av spontan blödning och utsikter för planerade kirurgiska ingrepp är en låg, till och med kritisk nivå av trombocytmassa (mindre än 30x10 ⁹ /l) inte en indikation för transfusion av trombocytmassa. Om näsblod mot bakgrund av trombocytopeni inte kan stoppas inom 1 timme är det nödvändigt att transfundera 15-20 doser trombocytmassa (1 dos av trombocytmassan innehåller 10 ⁸ trombocyter) oavsett antalet trombocyter i analysen.

Aminokapronsyra i relativt små doser (0,2 g/kg eller 8–12 g per vuxen patient per dag) minskar blödning vid många disaggregerade trombocytopatier, förstärker reaktionen på frisättning av intraplasmatiska faktorer och minskar tiden för kapillärblödning. Den hemostatiska effekten av aminokapronsyra förklaras inte bara av dess stimulerande effekt på trombocyternas funktion och hämmande effekt på fibrinolys, utan även av andra effekter – normaliserande effekt på kapillärernas permeabilitet och resistens, hämning av Hageman-faktorn och kallikreinbryggan mellan XII- och VII-faktorer. Detta förklarar tydligen det faktum att aminokapronsyra minskar blödning inte bara vid kvalitativa defekter i trombocyterna, utan även vid trombocytopeni. Behandling med detta läkemedel är inte indicerat vid makrohemaguaner och DIC-syndrom. Läkemedlet administreras intravenöst via dropp, 100 ml 5–6 % lösning.

Cykliska aminosyror, aminometylbensoesyra och tranexaminsyra, har farmakoterapeutiska effekter som liknar aminokapronsyra. Dessa läkemedel minskar signifikant mikrocirkulationsblödningar (näsblod, livmoderblödning). Tranexaminsyra är det mest använda. Det förskrivs oralt med 500-1000 mg 4 gånger per dag. Vid massiv blödning administreras 1000-2000 mg av läkemedlet utspätt i 0,9% natriumkloridlösning intravenöst via jetström. Dos och administreringsväg bestäms sedan av den kliniska situationen och laboratorieparametrar för blodkoagulationsprocessen.

Vid trombocytopatisk och trombocytopenisk blödning används ztamzilat. Läkemedlet har praktiskt taget ingen effekt på antalet och funktionen av blodplättar, men ökar resistensen hos endotelcellmembranet, vilket korrigerar sekundär vasopati mot bakgrund av störningar i blodplättarnas hemostas. Vanligtvis förskrivs ztamzilat oralt med 0,5 g 3-4 gånger per dag; vid massiva näsblod förskrivs intravenös jetinjektion av en 12,5% lösning av 2 ml 2 gånger per dag, en ökning av dosen till 4 ml (3-4 gånger per dag) är också tillåten.

Vid näsblod orsakade av leverskador (inklusive alkohol) är det nödvändigt att kompensera för bristen på vitamin K. Brist på K-vitaminberoende faktorer kräver intensiv behandling på grund av sjukdomens snabba progression. God effekt uppnås genom transfusion av donatorplasma eller intravenös administrering av koncentrat av K-vitaminberoende faktorer. Samtidigt förskrivs menadionnatriumbisulfit i en dos av 1-3 mg. Behandling med enbart detta läkemedel är inte tillräcklig, eftersom dess effekt på nivån av K-vitaminberoende faktorer börjar efter 10 timmar, och deras märkbara ökning sker efter 16-24 timmar, och förbättring av protrombinindikatorerna - först efter 48-72 timmar efter behandlingsstart. Därför kräver pågående blödningar alltid transfusionsbehandling.

Vid massiv blödning orsakad av indirekta antikoagulantia utförs plasmatransfusioner i stora mängder (upp till 1,0-1,5 l per dag i 2-3 doser), dosen menadionnatriumbisulfit ökas till 20-30 mg per dag (i svåra fall - upp till 60 mg). Effekten av menadionnatriumbisulfit förstärks av prednisolon (upp till 40 mg per dag). Vitamin P, askorbinsyra och kalciumpreparat är inte effektiva i dessa fall.

Vid blödning orsakad av en överdos av natriumheparin är det nödvändigt att minska dosen av den senare eller hoppa över 1-2 injektioner och sedan avbryta den och gradvis minska dosen. Tillsammans med detta är det möjligt att förskriva administrering av en 1% lösning av protaminsulfat intravenöst i en dos av 0,5-1 mg för varje 100 IE natriumheparin.

Under behandling med streptokinas eller urokinas kan näsblod uppstå med ett snabbt fall av fibrinogennivåerna i blodet under 0,5–1,0 g/l. I dessa fall, när streptokinasbehandlingen sätts ut, måste natriumheparin förskrivas och färskfryst plasma, som innehåller en betydande mängd plasminogen och antitrombin III, måste infunderas som ersättning. Sådan behandling kräver daglig övervakning av antitrombin III-nivåerna i blodet.

Kalciumpreparat används också för att förbättra hemostasen, eftersom närvaron av Ca2 ⁺ -joner är nödvändig för omvandlingen av protrombin till trombin, polymerisationen av fibrin och aggregation och adhesion av blodplättar. Kalcium finns dock i blodet i mängder som är tillräckliga för blodkoagulering. Även vid hypokalcemiska kramper försämras inte blodkoagulering och blodplättsaggregering. I detta avseende påverkar inte tillförseln av kalciumsalter blodets koagulationsegenskaper, men minskar kärlväggens permeabilitet.

[ 1 ], [ 2 ]

Tekniker för att stoppa näsblod

Först och främst är det nödvändigt att lugna patienten och befria honom från alla föremål som stryper hans nacke och kropp (slips, bälte, åtsittande kläder), ge honom en halvsittande position. Lägg sedan en ispåse eller kallt vatten på näsryggen och en värmedyna vid fötterna. Vid mindre näsblod från de främre delarna av nässkiljeväggen på en av näshalvorna, för in en bomullspinne med en 3%-ig lösning av väteperoxid i den och kläm näsvingarna med fingrarna i flera minuter. Om lokaliseringen av det blödande kärlet är exakt fastställd (med en punktformad pulserande "fontän"), efter applicering av anestesi med en 3-5% lösning av dikain blandad med några droppar adrenalin (1:1000), kauteriseras detta kärl (kauterisering) med den så kallade lapis "pärlan", elektrokauterisering eller YAG-neodymlaser; kryodestruktion kan också användas. "Pärlan" tillverkas enligt följande: silverkvävekristaller samlas på spetsen av en aluminiumtråd och värms försiktigt upp över en spritlampa tills de smälter och bildar en rund pärla, som är tätt sammanfogad med änden av aluminiumtråden. Kauterisering utförs endast på sidan av det blödande kärlet, men om denna procedur är nödvändig och å andra sidan för att förhindra bildandet av en perforation av nässkiljeväggen, utförs den tidigast 5-8 dagar efter den första kauteriseringen. Efter kauteriseringen bör patienten inte anstränga sig, snyta sig eller självständigt utöva mekaniska effekter på de skorpor som bildats på nässkiljeväggen. Efter kauteriseringen förs bomullspinnar indränkta i vaselinolja, karotolin eller havtornsolja in i näshålan 2-3 gånger om dagen.

Om krökningen av nässkiljeväggen eller dess ås hindrar näsblod, är en preliminär resektion av dess deformerade del möjlig. Ofta, för radikal stoppning av näsblod, tillgriper man exfoliering av slemhinnan med perikondrium och skärning av nässkiljeväggens kärl. Om närvaron av en blödande polyp i nässkiljeväggen fastställs, avlägsnas den tillsammans med den underliggande broskdelen.

För att stoppa näsblod används ofta främre, bakre eller kombinerad nasal tamponad.

Främre nasal tamponad används i fall där lokaliseringen av blödningskällan är uppenbar (främre delar av nässkiljeväggen) och det är ineffektivt att stoppa näsblödningar med enkla metoder.

Det finns flera metoder för främre nasal tamponad. För att utföra den behöver du gasbindor 1-2 cm breda och av olika längder (från 20 cm till 1 m) indränkta i vaselinolja och ett bredspektrumantibiotikum, nässpeglar av olika längder, näs- eller örontänger, en lösning av kokain (10 %) eller dikain (5 %) blandad med några droppar adrenalinklorid (1:1000) för applicering av anestesi.

Mikulichs metod

En 70-80 cm lång tampong förs in i näshålan i riktning mot struphuvudet och läggs tätt i form av öglor. Tampongens främre ände lindas runt en bomullstuss och bildar ett "ankare". Ett slingliknande bandage appliceras ovanpå. När bandaget är indränkt i blod läggs det tillbaka utan att tampongen tas bort. Nackdelen med denna typ av tamponad är att tampongens bakre ände kan penetrera svalget och orsaka en kräkreflex, och om den kommer in i struphuvudet, tecken på dess blockering.

Lawrence-Likhachev-metoden

Det är en förbättrad version av Mikulichs metod. En tråd knyts till tampongens inre ände, vilken förblir på utsidan tillsammans med tampongens främre ände och är fäst vid ankaret, vilket förhindrar att tampongens bakre ände glider in i svalget. AG Likhachev förbättrade Lawrences metod genom att föreslå att man skulle dra in tampongens bakre ände i näsans bakre delar och därmed inte bara förhindra att den faller ner i nasofarynx, utan också att komprimera nästamponaden i dess bakre delar.

VI Voyacheks metod

En ögletampong förs in i en av näshalvorna till dess fulla djup, vars ändar förblir utanför. Korta (insättnings-) tamponger förs successivt in i den resulterande öglan till näshålans fulla djup, utan att samla dem i veck. Således placeras flera insättningstamponger i håligheten, vilket trycker isär ögletampongen och utövar tryck på vävnaderna i den inre näsan. Denna metod kan anses vara den mest skonsamma, eftersom det efterföljande avlägsnandet av insättningstampongerna inte är förknippat med att de "rivs av" från näsvävnaderna, utan sker i miljön med andra tamponger. Innan ögletampongen tas bort sköljs dess inre yta med ett bedövningsmedel och en 3-procentig lösning av väteperoxid, vilket resulterar i att den, efter en viss exponering, lätt avlägsnas genom dragning på den laterala änden.

Vid främre nasal tamponad behålls tamponger i 2–3 dagar, varefter de tas bort och tamponaden upprepas vid behov. Delvis borttagning av tampongen (eller tamponger enligt Voyachek-metoden) är också möjlig för att lossa dem och göra det efterföljande borttagandet mer smärtfritt.

Seifferts metod. R. Seiffert, och senare andra författare, föreslog en mer skonsam metod för främre nasal tamponad, som bestod av att blåsa upp en gummiballong i den blödande halvan (till exempel ett finger från en kirurgisk handske bundet till ett metall- eller gummirör med en låsanordning), vilken fyllde alla näsgångar och komprimerade de blödande kärlen. Efter 1-2 dagar släpptes luften ut ur ballongen, och om blödningen inte återupptogs avlägsnades den.

Om främre nasal tamponad är ineffektiv utförs bakre nasal tamponad.

Bakre nasal tamponad

Posterior nasal tamponad utförs ofta i nödsituationer när en patient blöder kraftigt från munnen och båda näshalvorna, så ingreppet kräver vissa färdigheter från läkaren. Metoden utvecklades av J. Belloc (1732-1870), en framstående fransk kirurg som föreslog ett speciellt böjt rör för posterior nasal tamponad, inuti vilket det finns en lång flexibel dorn med en knapp i änden. Röret med dornen förs in genom näsan till näsbenen, och dornen trycks in i munnen. Sedan knyts tampongens trådar till dornens knapp och röret tillsammans med dornen avlägsnas från näsan tillsammans med trådarna; när trådarna dras in förs tampongen in i nasofarynx. För närvarande används en Nelaton urologisk kateter av gummi istället för Belloc-slangen. Denna metod har överlevt än idag i en modifierad form.

För bakre nasal tamponad används en Nelaton #16 gummikateter och en speciell nasofaryngeal tampong gjord av tätt packad parallellepipedisk gasväv, knuten korsvis med två starka tjocka silkestrådar 60 cm långa, vilka bildar 4 ändar efter att tampongen är tillverkad. Den genomsnittliga tampongstorleken för män är 2x3,7x4,4 cm, för kvinnor och ungdomar 1,7x3x3,6 cm. En individuell tampongstorlek motsvarar två distala falanger på de första fingrarna vikta ihop. Nasofaryngealtampongen indränks i vaselinolja, och efter att ha pressat ut den senare indränks den ytterligare i en antibiotikalösning.

Efter applicering av anestesi på slemhinnan i motsvarande halva av näshålan förs katetern in i den tills dess ände syns i svalget bakom den mjuka gommen. Kateterns ände dras ut ur munhålan med en pincett, och två trådar från tampongen fästs ordentligt vid den, vilka förs ut genom näsan med hjälp av katetern. Tampongen förs in i munhålan genom att lätt dra i trådarna. Med vänster hands andra finger förs tampongen in bakom den mjuka gommen och dras samtidigt med höger hand i trådarna mot nässvalget. Det är nödvändigt att säkerställa att den mjuka gommen inte böjer sig in i nasofarynx tillsammans med den när tampongen förs in, annars kan nekros uppstå. Efter att nasofaryngealtampongen är ordentligt fixerad vid nässvalgets öppningar håller assistenten trådarna i ett spänt läge, och läkaren utför en främre nasal tamponad enligt VI Voyachek. Främre nasal tamponad får dock inte utföras. I detta fall fixeras trådarna med tre knutar på en gasbinda, tätt fäst vid näsborrarna. Två andra trådar som kommer ut ur munhålan (eller en, om den andra är avklippt), i ett avslappnat läge, fixeras med tejp vid zygomatikregionen. Dessa trådar tjänar senare till att ta bort tampongen, vilket vanligtvis görs efter 1-3 dagar. Vid behov kan tampongen förvaras i nasofarynx i ytterligare 2-3 dagar under "täckmantel" av antibiotika, men i detta fall ökar risken för komplikationer från sputumröret och mellanörat.

Tampongen tas bort på följande sätt. Först avlägsnas ankaret genom att klippa av trådarna som håller den på plats. Därefter avlägsnas insättningstampongerna från näshålan genom att skölja den med en 3% väteperoxidlösning. Efter att de tagits bort blötläggs ögletampongen rikligt inifrån med väteperoxid och hålls kvar en stund för att blötlägga den och lossa förbindelsen med nässlemhinnan. Därefter torkas insättningstampongens hålighet med en torr tunn gasväv och sköljs med en 5% dikainlösning och några droppar adrenalinhydrokloridlösning (1:1000). Efter 5 minuter, fortsätt att blötlägga ögletampongen med väteperoxid, och den avlägsnas försiktigt. Efter att ha kontrollerat att blödningen inte har återupptagits (om blödningen är liten, stoppa den med väteperoxid, adrenalinlösning etc.), fortsätt att ta bort nasofaryngealtampongen. Dra under inga omständigheter hårt i trådarna som kommer ut ur munhålan, eftersom detta kan skada den mjuka gommen. Det är nödvändigt, under visuell kontroll, att ordentligt ta tag i tråden som hänger från nasofarynx och dra den nedåt, dra in tampongen i halsen och ta snabbt ut den.

Vid hemopatier av olika etiologier är nasal tamponad och kauterisering av blödande kärl ofta ineffektiva. I dessa fall rekommenderar vissa författare att man blötlägger tamponger i häst- eller antidifteri-serum, för in gasbindor med en hemostatisk svamp eller fibrinfilm i näshålan i kombination med röntgenbestrålning av näsa och mjälte, en gång var tredje dag, totalt 3 gånger. Om de ovan beskrivna teknikerna är ineffektiva, tillgriper man ligering av den yttre halspulsådern och, i extrema fall, vid vitala indikationer, ligering av den inre halspulsådern, vilket är behäftat med allvarliga neurologiska komplikationer (hemiplegi) och till och med döden på operationsbordet.

Prognos

Prognosen är generellt sett gynnsam.

[ 3 ]