Behandling av erektil dysfunktion med läkemedel

Behandling av erektil dysfunktion (impotens) syftar till följande mål - att uppnå den erektionskvalitet som är nödvändig för ett fullständigt samlag. Patienten måste informeras om möjliga metoder, deras effektivitet och negativa egenskaper.

Behandlingen bör vara etiologisk och patogenetisk. Först och främst gäller detta diabetes mellitus, arteriell hypertoni, metabolt syndrom. Ett stabilt botemedel mot erektil dysfunktion (impotens) kan förväntas vid psykogen erektil dysfunktion (rationell psykoterapi), posttraumatisk arteriogen impotens hos unga män och hormonella störningar (hypogonadism, hyperprolaktinemi).

Kärlkirurgi är indicerat för patienter med ocklusiva lesioner i artärerna som försörjer bäckenorganen. Ligering av venerna som dränerar de kavernösa kropparna används ibland hos unga patienter med venösa ocklusionsrubbningar.

Behandling av impotens som uppstår på grund av androgenbrist kan vara mycket effektiv på grund av återställandet av fysiologiska koncentrationer av androgener i blodserumet genom att förskriva den senaste generationen av testosteronpreparat.

I situationer där en omfattande undersökning inte har avslöjat den underliggande sjukdomen, utförs behandling av erektil dysfunktion enligt vissa standarder som tar hänsyn till metodens effektivitet, säkerhet, invasivitet, materialkostnader och patientnöjdhet.

Innan behandlingen påbörjas informeras patienten om behovet av att eliminera faktorer som negativt påverkar erektionen (se ovan), samt normalisera livsstil och sexuell aktivitet. Möjligheten att avbryta eller ersätta mediciner som patienten får och som kan påverka erektionen negativt bör övervägas.

Behandling av erektil dysfunktion kräver att man följer principen om stegvis användning av terapeutiska åtgärder.

Sjukhusvistelse är endast indicerad för komplexa invasiva undersökningar och/eller kirurgiska ingrepp.

Behandling av erektil dysfunktion: första linjens behandling

Orala läkemedel mot impotens: fosfodiesteras typ 5-hämmare.

Utvecklingen och tillgängligheten av fosfodiesteras typ 5-hämmare har revolutionerat behandlingen av erektil dysfunktion. Deras verkningsmekanism är följande: under sexuell stimulering frigörs kväveoxid (NO) från nervstrukturerna i kavernösa kroppar. Detta aktiverar enzymet guanylatcyklas, vilket leder till en ökning av halten av cykliskt guanosinmonofosfat i cellerna i kavernösa kroppar. Resultatet är en minskning av halten av fritt kalcium i glatta muskelceller, deras avslappning, en kraftig ökning av blodflödet och expansion av cellerna i kavernösa kroppar. Genom att blockera fosfodiesteras-5, som är involverat i nedbrytningen av cykliskt guanosinmonofosfat, hjälper dessa läkemedel till att utveckla och bibehålla erektion under sexuell aktivitet.

För närvarande används tre läkemedel i denna grupp i världen: sildenafil, talalafil och vardenafil, som tillverkas i tablettform och olika doser. Deras utmärkande drag är hög effektivitet vid alla former av impotens och god tolerans. Fosfodiesteras-5-hämmare används episodiskt (vid behov) under en viss tid före samlag, medan sexuell aktivitet är nödvändig för att effekten ska uppstå. Fördelarna med sildenafil inkluderar först och främst den största erfarenheten av dess användning. Vardenafil kännetecknas av en snabb insättande effekt, samt mindre beroende av intag av fet mat och alkohol. Ett kännetecken för tadalafil är verkningstiden. 36 timmar.

Viktiga farmakokinetiska parametrar för fosfodiesteras typ 5-hämmare (baserat på amerikansk produktinformation)

Parameter	Sildenafil (Viagra)	Tadalafil (Cialis)	Vardenafil (Levitra)
Tid för att nå maximal koncentration Tmax		2	1
Halveringstid T1/2	4	17,5	4-5

Klinisk effekt av fosfodiesteras typ 5-hämmare (EU-produktresumé)

Indikator	Sildenafil	Tadalafil	Vardenafil
Verkanens början, min	25	30	25
Verkanstid, timmar	5	36	5
Positiv effekt %	66 (50–100 mg)	75 (20 mg)	65 (20 mg)
Dosintervall, mg	25 100	20	5-20

I jämförbara studier noterade 84 % av patienterna en förbättring av förmågan att uppnå erektion med sildenafilbehandling, 80 % med vardenafilbehandling och 81 % med tadalafilbehandling.

Apomorfin används sublingualt vid behov i en dos på 2–3 mg, effekten utvecklas inom 10–20 minuter mot bakgrund av sexuell stimulering. Läkemedlet är relativt säkert, men har betydligt sämre effektivitet än fosfodiesteras-5-hämmare.

Yohimbinhydroklorid är en α2-adrenoreceptorblockerare och har förmågan att aktivera penisens hemodynamik och erektion. Både episodisk och kurvis intag är möjliga. En engångsdos är 5 mg oralt, dagligen - upp till 15-20 mg.

Vakuumkonstriktormetoden

Metodens kärna är att skapa negativt tryck i penisens kavernösa kroppar med hjälp av en vakuumanordning. Ökat blodflöde orsakar en erektion, för att upprätthålla vilken en speciell kompressionsring placeras vid penisens bas, vilket begränsar det venösa utflödet. Cirka 30 % av patienterna vägrar metoden på grund av uppkomsten av smärta, subkutana blödningar, svårigheter med utlösning och minskad känslighet.

Psykosexuell terapi

Oavsett orsaken till erektil dysfunktion (impotens) bör psykosexuell terapi vara en obligatorisk del av behandlingen. I samtliga fall bör läkaren använda sitt inflytande för att normalisera eller förbättra de interpersonella relationerna mellan sexpartners. Det är mycket önskvärt att sexpartnern är involverad i behandlingsprocessen, helst som en medterapeut.

Behandling av impotens: andra linjens behandling

Om orala läkemedel och vakuumkonstriktorer är ineffektiva kan intrakavernösa injektioner av vasoaktiva läkemedel användas. Effektiviteten av denna behandling är cirka 85 %. Flera läkemedel kan användas för intrakavernös administrering som monoterapi eller i kombination (alprostadil, fentolamin, papaverin). Den initiala dosen av alprostadil (prostaglandin E1) är 10 mcg, administrerat i en av kavernösa kroppar efter upplösning i 1 ml natriumklorid (isoton natriumklorid injektionslösning 0,9 %). Vid behov kan dosen ökas till 20 mcg. Erektion inträffar 5-15 minuter efter administrering av läkemedlet; dess varaktighet beror på dosen, i genomsnitt - cirka 90 minuter. Efter val av läkemedelsdos och lämplig träning överförs patienten till autoinjektioner med en frekvens av högst 2 gånger i veckan.

Denna behandling för erektil dysfunktion (impotens) har ett antal kontraindikationer och biverkningar. Patienten bör varnas för att om erektionen kvarstår i mer än 4 timmar bör hen kontakta en läkare. Erektionen bör lösas genom att punktera kavernösa kroppar och aspirera blod, och vid behov genom att administrera minimala doser adrenomimetiska läkemedel.

Behandling av impotens: tredje linjens behandling (penisprotes)

I fall där läkemedelsbehandling av erektil dysfunktion inte har varit effektiv eller patienten insisterar på en radikal lösning på detta problem, används falloendoproteser med halvstel protes eller anordningar som simulerar erektion.

Fördelar och nackdelar med olika metoder för behandling av impotens

Behandlingsmetod, läkemedel	Fördelar	Brister
Fosfodiesteras-5-hämmare	Hög effektivitet, enkel att använda	Kontraindicerat vid intag av nitrater, interaktion med mat och vissa läkemedel, relativt högt pris
Intraavernosial administrering av PGE-preparat	Hög effektivitet (75–85 %), mindre systemiska biverkningar	Behovet av autoinjektioner kräver särskild träning, orsakar smärta i penis
Vakuumförträngningsanordningar	Billigast, inga systemiska biverkningar	Onaturlig erektion, orsakar små blödningar, svullnad av penisens hud, utlösningsstörningar
Proteser	Mycket effektiv	Kräver kirurgi, onaturlig erektion, infektiösa komplikationer är möjliga vid misslyckat resultat av operationen, användning av andra metoder för erektil dysfunktion är omöjlig, sannolikheten för behovet av att byta ut protesen inom 5-10 år