Behandling av bett av giftiga ormar: motgift

Allmän metod för behandling av giftiga ormbett

Omedelbart efter bettet bör offret flytta sig från ormen till ett säkert avstånd eller flyttas till det avståndet. Offret bör undvika spänningar, lugna ner sig, hålla sig varm och snabbt transportera till närmaste sjukvårdsinrättning. Den bitna extremiteten bör immobiliseras i en funktionell position under hjärtnivå, ta bort alla ringar, klockor och åtdragande kläder. För att förhindra spridning av gift under immobilisering bör extremiteten komprimeras (till exempel med ett tryckbandage); detta kan användas vid korallormbett, men rekommenderas inte i USA, där de flesta bett kommer från huggormar. Kompression av extremiteten kan i detta fall orsaka arteriell ischemi och nekros. Första hjälpen-personal bör upprätthålla öppenhet i de övre luftvägarna och andningen, administrera syrgas _, etablera intravenös åtkomst till den intakta extremiteten, samtidigt som offret så snart som möjligt transporteras till närmaste sjukvårdsinrättning. Fördelarna med andra prehospitala ingrepp (t.ex. tourniquets, oral sugning av gift med eller utan snitt, kryoterapi, elektrisk stöt) är obevisade och kan orsaka skada och försena nödvändig behandling. Emellertid kan redan applicerade turniquetter, om det inte finns någon risk för extremitetsischemi, lämnas kvar medan patienten transporteras till sjukhuset tills förgiftning har uteslutits eller definitiv behandling har påbörjats.

På akutmottagningen bör uppmärksamheten fokuseras på luftvägarnas öppenhet, andningsstatus och kardiovaskulär status. Extremitetens omkrets bör mätas vid ankomst och därefter var 15:e till 20:e minut tills förstoringen har upphört. Det är användbart att markera marginalerna för lokal svullnad med en permanent markör för att bedöma utvecklingen av lokala manifestationer av envenomation. Alla icke-triviala skallerormbett kräver fullständig blodstatus (inklusive trombocyter), koagulationsprofil (t.ex. protrombintid, partiell tromboplastintid, fibrinogen), fibrinnedbrytningsprodukter, urinanalys och serumelektrolyter, blodureakväve och kreatinin. Vid måttlig till svår envenomation bör patienterna genomgå blodtypsbestämning och korsmatchning, EKG, lungröntgen och CPK-test, vanligtvis var fjärde timme under de första 12 timmarna och sedan dagligen eller vid behov. Vid bett från en korallorm med neurotoxiskt gift är det nödvändigt att övervaka blodets syremättnad, bestämma initialparametrarna och dynamiken för funktionella lungtester (till exempel toppflöde, lungornas vitalkapacitet).

Alla offer för skallerormbett kräver noggrann medicinsk övervakning i minst 8 timmar efter bettet. Patienter utan uppenbara tecken på förgiftning kan skrivas ut inom 8 timmar efter lämplig sårvård. Offer för korallormbett bör observeras i minst 12 timmar, med särskild uppmärksamhet på risken för andningsförlamning. Förgiftningen, som initialt bedöms som måttlig, kan bli allvarlig inom några timmar. Utan konstant övervakning och lämplig behandling kan patienten dö.

Behandlingen kan innefatta andningsstöd, bensodiazepiner för agitation, opioidanalgetika för smärta, vätskeersättning och vasopressorer för chock. De flesta koagulopatier svarar på tillräckliga mängder neutraliserande motgift. Blodtransfusioner (t.ex. tvättade röda blodkroppar, färskfryst plasma, kryoprecipitat, trombocyter) kan krävas men bör inte ges förrän patienten har fått tillräckligt med motgift. Trakeostomi är indicerat om trismus, laryngospasm eller överdriven salivproduktion uppstår.

Motgift

Vid måttlig och svår förgiftning spelar, utöver aggressiv symptomatisk behandling, rätt val av motgift en viktig roll.

Vid behandling av skallerormsförgiftning har hästmotgiftet ersatts av fårens polyvalenta immuna FAb-motgift mot huggormsgift (renade FAb IgG-fragment tas från får immuniserade med skallerormsgift). Effekten av hästmotgiftet är tids- och dosberoende; det är mest effektivt inom 4 timmar efter bettet och dess effekt minskar efter 12 timmar, även om det kan förhindra koagulopati när det administreras efter 24 timmar. Enligt nya data är effekten av det polyvalenta immuna FAb-motgiftet mot huggormsgift varken tids- eller dosberoende och det kan vara effektivt även 24 timmar efter bettet. Det är också säkrare än hästmotgiftet. Det kan dock fortfarande orsaka tidiga reaktioner (kutana eller anafylaktiska) och sena överkänslighetsreaktioner (serumsjuka). Serumsjuka utvecklas hos 16 % av patienterna inom 1–3 veckor efter administrering av FAb-motgiftet. Dosering - 4-6 injektionsflaskor rekonstituerad polyvalent immun FAb-motgift mot giftet från gropsviperfamiljen, löst i 250 ml 0,9 % natriumkloridlösning, administrerat långsamt med en hastighet av 20-50 ml/timme under de första 10 minuterna. Om inga ogynnsamma reaktioner uppstår administreras resten under nästa timme; samma dos kan upprepas vid behov för att behandla koagulopati eller korrigera fysiologiska parametrar. För barn minskas inte dosen (dvs. dosen justeras inte för kroppsvikt eller längd). Genom att mäta omkretsen av den drabbade extremiteten vid 3 punkter proximalt om bettstället och mäta den expanderande kanten av ödemet var 15-30:e minut kan ett beslut fattas om behovet av att administrera ytterligare doser. Så snart ödemet slutar öka administreras innehållet i 2 injektionsflaskor löst i 250 ml 0,9 % natriumkloridlösning efter 6, 12 och 18 timmar för att förhindra återfall av extremitetsödem och andra effekter av giftet.

För bett från vattenorm kan dosen minskas. För bett från kopparhuvudsnok och dvärgskallerorm behövs vanligtvis inte motgift, förutom för barn, äldre och patienter med vissa sjukdomar (t.ex. diabetes, kranskärlssjukdom).

Vid korallormbett administreras hästmotgift i en dos om 5 injektionsflaskor vid misstanke om förgiftning och ytterligare 10–15 injektionsflaskor vid tecken på förgiftning. Dosen är densamma för vuxna och barn.

I fall där ett hästmotgift krävs är det tveksamt att fastställa känsligheten för hästserum genom hudtest. Hudtest har inget prediktivt värde för utveckling av omedelbara överkänslighetsreaktioner, och ett negativt hudtest utesluter inte helt möjligheten av en sådan reaktion. Om hudtestet är positivt och förgiftningen är extremitets- eller livshotande, administreras dock H1- och H2-receptorantagonister på en intensivvårdsavdelning som är förberedd för behandling av anafylaktisk chock innan motgiftet används. Tidiga pseudoanafylaktiska reaktioner på motgiftet är vanliga, vanligtvis på grund av för snabb administrering. Infusionen avbryts tillfälligt och adrenalin, H2- och H3-receptorantagonister och intravenös vätska ges, beroende på reaktionens svårighetsgrad. Motgiftet återupptas vanligtvis med en lägre koncentration genom utspädning och i en långsammare takt. Serumsjuka kan uppstå 7–21 dagar efter behandling och manifesterar sig som feber, utslag, sjukdomskänsla, urtikaria, artralgi och förstorade lymfkörtlar. Serumsjuka behandlas med H1-receptorblockerare och en förkortad kur med orala glukokortikoider.

[ 1 ], [ 2 ]

Ytterligare åtgärder

Patienter behöver stelkrampsprofylax baserat på deras immunologiska historia. Infektion av ormbettsställen är sällsynt och antibiotika används endast när kliniska manifestationer uppstår. Vid behov förskrivs första generationens cefalosporiner (t.ex. oral cefalexin, intravenös cefazolin) eller bredspektrumpenicilliner (t.ex. oral amoxicillin + [klavulansyra], intravenös ampicillin + [sulbactam]). Efterföljande antibiotikaval bör baseras på sårodlingsresultat.

Bettsår ska behandlas som alla andra sår, rengöras och bettområdet täckas med ett aseptiskt förband. Vid bett i extremiteten immobiliseras den i funktionell position, skenas och lyfts. Såret undersöks dagligen, saneras och förbandet byts. Kirurgisk debridering av blåsor, blodbubblor eller ytlig nekros utförs på 3:e-10:e dagen (flera steg kan krävas). Sterila bubbelbad och andra fysioterapeutiska procedurer kan ordineras för sårdebridering. Fasciotomi för kompartmentsyndrom krävs sällan, men används när trycket i det interfasciella utrymmet överstiger 30 mm Hg inom en timme, orsakar kärlsjukdomar och inte minskar vid förändring av extremitetens position, intravenös administrering av mannitol i en dos av 1-2 g/kg eller vid intag av motgift. Motorisk aktivitet, muskelstyrka, känsel och extremitetens diameter bör övervakas i 2 dagar efter bettet. För att undvika kontrakturer avbryts immobiliseringen ofta av perioder med lätt träning, där man övergår från passiva till aktiva rörelser.

I USA är regionala giftinformationscentraler och djurparker utmärkta informationskällor vid ormbett, även om ormen inte är endemisk i området. Dessa anläggningar har en lista över läkare som är utbildade i behandling av ormbett, och en katalog, publicerad och regelbundet uppdaterad av American Zoo and Aquarium Association och American Association of Poison Control Centers, katalogiserar platsen och mängden av flaskor med motgift för alla kända och tillgängliga giftormar, såväl som de mer exotiska arterna.

[ 3 ]