Arrhythmias hos barn och deras behandling

Relativ frekvent orsak till cirkulationssvikt vid pediatrisk övning är utvecklingen av olika varianter av hjärtfrekvensavvikelser - arytmier hos barn. Det är känt att pacemakercellerna i sinoatriella (CA) noden har den högsta aktiviteten i pulsgenerering, vilken är källa till impulsbildning eller första ordningens automatik.

Pacemakerceller som ligger i atriären, atrioventrikulär (AB) korsning, Gysa-systemet, hänvisar till automaterna för 2: a och 3: e ordningen. Normalt är de undertryckta impulser som utgår från sinusknutan, dock under vissa omständigheter kan ta på sig en ledande roll, vilket hjärtsammandragning rytm och minska effektiviteten i sin pumpfunktion, så en arytmi kan orsaka AHF.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Symptom på arytmi hos barn

När arytmi hos barn, de klagar över hjärtklappning, ångest, svaghet. Det brutit inte bara hjärtrytmen, men också blodcirkulationen (sänka blodtrycket, mikrocirkulation störningar). Arytmier ofta hos barn upptäcks övrigt under en läkarundersökning, eftersom patienter inte upplever smärta. Särskild uppmärksamhet orsakar arytmi, åtföljd av cirkulationssvikt, hypoxisk encefalopati (t ex i form av attacker av Morgagni-Adams-Stokes komplett AV-block). Signifikant påverkan på blodcirkulationen och har en stabil, serier ventrikulära extrasystoler (bigemini, trigemini) AB- och ventrikulär takykardi, ventrikulär fladder och flimmer, tahiforma förmaksflimmer.

Vad är arytmier hos barn?

Den konventionella klassificeringen av arytmi hos barn finns ännu inte, men vi kan använda klassificeringen av AP Meshkov (1996), där två grupper bildas enligt källa till pulsgenerering:

1 st grupp - nomotopisk arytmier hos barn (från CA-noden): 

• sinus takykardi, 
• sinuous bradykardi.

Andra gruppen - ektopisk arytmi hos barn (andra impulser):

• passiv (ersätter frånvaron av pulser från CA-noden): 
  • långsam AV-rytm, 
  • långsam idiopatisk (ventrikulär) rytm;
• Aktiv (manifesting, förutom impulser från CA-noden, konkurrenskraftigt): 
• accelererade ektopiska rytmer som kommer från olika delar av hjärtat,
  • extrasystole och parasystole,
  • flimmer och fladder av atriaen,
  • flimmer och fladder av ventriklarna.

Arytmier hos barn i grupp 1 tenderar att uppstå som ett resultat av förändringar i det autonoma reglering av hjärtat (neuroser, stress, etc), och därför de också kallas funktionella arytmier. Den andra gruppen avser den organiska karaktären av arytmier i samband med giftiga, inflammatoriska eller morfologiska lesioner i hjärtat. Bland de organiska arytmier inkluderar arytmi i syndrom Wolff-Parkinson-White-syndrom (WPW), SA-noden syndrom svaghet och andra utföringsformer av för tidig ventrikulär excitation. I deras genesis spelar ytterligare (shunting) sätt att leda pulsen från atrierna till ventriklerna, kringgå CA-noden (Kent, James, etc.) en viktig roll. EKG-tecken på dessa anomalier är förkorta segmentet PQ <0,09, närvaron av sigma-våg på den uppåtriktade knäet med breddning och minskning av ARS komplex våg inversion eller T.

Behandling av arytmi hos barn

Bestämning av puls hjälper till vid diagnos av arytmier, även om en noggrann diagnos endast är möjlig vid inspelning och analys av EKG.

Det finns paroxysmala och kroniska arytmier hos barn. Genom paroxysmal rytmen förstås störning som det plötsliga utseendet och försvinnandet. Det kännetecknande för paroxysmal supraventrikulär takykardi (POT) är tillgången på EKG P-vågen korrekt placerade och smala (<0,12 s) tand QRS. Diagnosen är närvaron av mer än tre på EKG-komplex med en hjärtfrekvens av 120 till 300 per minut. Hos barn är sinus PNT vanligare. Om AV-nodal PNT stift P kan vara före komplexet (2YA8 (källa hastigheten i den övre delen av AV-noden), att gå samman med den eller följa den (respektive i mitten och nod nedre delen). Endast när PNT effektiva reflex terapier (is kinden, unilateral stimulering av carotid sinus reflexer Aschner, Valsalva - deformeringsverktygen, gag) en effektiv betablockerare intravenöst långsamt kan användas prokainamid (5 mg / kg) med mezatonom (0,1 ml för varje levnadsår .. Högst 1 ml) för att förhindra möjliga artärer ciella hypotoni.

Du kan använda cordaron i en dos av 8-10 mg / kg dag) i 2-3 orala administreringar i 5-6 dagar, följt av en minskning av dosen i 2 gånger. Under upptagandet och 15-20 dagar efter det att Cordaron återkallats, upprepas inte paroxysmal takykardiattacker. Tyvärr har detta läkemedel ett antal biverkningar som begränsar dess långsiktiga användning (till exempel utvecklingen av fibrosering alveolitis, hypotyroidism eller tyrotoxikos).

Hjärtglykosider (digoxin vid en mättnadsdos på 0,05 mg / kg med introduktion av den fraktionella i 24-36 h) används vid behandling av supraventrikulär takykardi hos barn. Vanligtvis är digoxin förskrivet efter en anställning av en attack av PNT med antiarytmiska läkemedel i flera dagar eller veckor. Ofta visas deras användning hos spädbarn med lågt initialt blodtryck och en minskning av myokardiums kontraktilitet. Hos nyfödda är dosen av digoxinmättnad mindre - 0,01-0,03 mg / kg.

Förstärker effekten av antiarytmisk behandling administrera barn kaliumpreparat i form av polariserande blandningen asparkama, då - (. Piracetam, Aminalon, piriditol, Phenibutum et al) icke-steroidala anabola (kalium orotat, Riboxinum) såväl som användningen av sedering, neurometabol medel I närvaro av patienter vegetativ vaskulär dystoni.

Vid upprepade och frekventa attacker av PNT är det nödvändigt att tillgripa elektropulsterapi såväl som kirurgisk förstöring av ytterligare vägar i myokardiet.

Hjärtglykosider och verapamil (phinoptin, etc.) är kontraindicerade i WPW-syndrom och andra varianter av för tidig ventrikulär kontraktion.

Nadzheludochkovye extrasystoles skiljer sig också från ventrikulär genom närvaron av en tand R. Riktad behandling kräver extrasystoler som uppträder oftare än 6-15 gånger per minut. Applicera obzidan (0,1 mg / kg intravenöst struino) eller finaptin (0,1 mg / kg intravenöst struino), kaliumpreparat, lugnande medel.

Ventrikulära extrasystoler särskiljs genom frånvaron av P-våg och förlängda (> 0,12 s) QRS-komplex. De kan vara monotopiska; Detta inkluderar allorytmier (bigeminy, trigeminia), polyfokala och volley extrasystoles. Patienter som behöver nödbehandling med lidokain (bolus injiceras 1-2 mg / kg, sedan dropp - 2 mg / kg per timme). Med tolerans för lidokain föreskrivs elektropulsbehandling följt av införandet av cordaron (2-3 mg / kg dropp, sedan inuti).

Paroxysmal ventrikulär takykardi (ZHPT) kännetecknas av utseendet på tre eller flera ECG breddats (> 0,12 s) QRS-komplex deformeras utan föregående eller lamineras på QRS-vågen komplex av P. Dubbelriktad och kan innefatta spindeln (piruett) bildar ZHPT. Den mest effektiva lidokain kan användas meksitil, ritmilen, Cordarone eller prokainamid. I händelse av fel tilldelad elkonvertering, eftersom i avsaknad av omräkningskursen kommer oundvikligen att utveckla arytmogena kollaps och lungödem. Hjärtglykosider är inte indicerade vid behandling av FAT.

Paroxysmal Förmaksflimmer (IPA) orsakas av fladder (Förkortningar av 220-350 per minut) eller flimrande (> 350 ppm) och oberoende av atriell, ventrikulär rytm ovanligare. Enligt frekvensen av ventrikulära sammandragningar särskiljs brady, normo- och tachyform av MPA. När förmaksfladder observeras på EKG-rytmen separera giltiga P-vågor i stället för P-vågor reflekterande puls förekomst i förmaket, och den periodiska uppträdandet av konjugat med de T-vågen (eller ej) QRS-komplex. Den ventrikulära rytmen kan vara rätt och fel. Vid fibrillering av atria finns det ett kliniskt observerat "delirium i hjärtat" med ett pulsunderskott på periferin. På EKG finns inga tänder P, varaktighet RR är annorlunda.

Enligt MA Shkolnikova och medarbetare. (1999), som används vid behandling av IPA digoxin (speciellt när tahiforme IPA) i kombination med antiarytmika Undergrupps 1a (kinidin, prokainamid, kinilentin, ajmalin) eller 1c (ritmonorm, flekainid). Att styra frekvensen av ventrikulära frekvensen i kronisk förmaksflimmer i barn som använder Inderal, finoptinum, amiodaron, sotalol. När bradiformah IPA visar starkt tilldelning av antiarytmika och hjärtglykosider.

Viktig tillämpning av membranstabiliserande (cytokrom C, polariserande blandningen - kalium, glukos), antioxidant (. Dimephosphone, Aevitum et al) Och neurometabol (Trental, koenzymer, Cavintonum, cinnarizin, nootropika et al.), Drugs verkar på neurovegetativa och metaboliska mekanismer arytmier. Dimefosfona särskilt effektiva (100 mg / kg per dag) intravenöst (varaktighet loppet av 10-14 dagar) vid behandling av arytmier hos barn noteras Balikova LA et al. (1999).

Allmänna principer för arytmibehandling:

• etiotropic terapi arytmier hos barn, inklusive terapi, lugnande medel för neuroser, agenter, stabiliserande autonom reglering, såväl som behandling av sjukdomar orsakade av en organisk lesion (myokardit, myokardischemi, reumatism, förgiftning, infektion, etc);
• Grundläggande behandling av arytmi hos barn, vilket innebär återställande av elektrolyt (främst kaliumnatrium) och energibalans (panangin, polariserande blandning, kaliumorotat etc.) i kardiomyocyter;
• droger som är relaterade till olika grupper av antiarytmiska läkemedel.

1. blockerare av natriumkanaler eller membran-depressiva medel (undergrupp 1a-kinidin, novokainamid 1b-lidokain, 1c-etatsizin, etc.);
2. beta-adrenoblocker, som begränsar sympatisk effekt på hjärtat (propranolol cordane, tracicor, etc.);
3. droger som ökar repolarisationsfasen och varaktigheten av åtgärdspotentialen (cordapon, etc.);
4. blockerare av långsamma kalciumkanaler (veragtamil, diltiazem etc.);
5. preparat av blandad åtgärd (rytmmonm, bonnecor, etc.).

Bradykardi registreras med en hjärtfrekvens på> 60 per minut. Det kan vara hos friska vuxna och ungdomar. Vid en patologi skiljer sig bradykardi från en automatism:

1. Sinus: myogen, neurogen.
2. Ersättning idiopatisk eller AV-rytm.
3. Ventrikulär rytm: sinoatrioventrikulär blockad 2: 1 (II grad), fullständig AV-blockad (grad III).

När sinusbradykardi på EKG QRS-komplexet för att alltid ha en positiv klo R. Neurogen sinusbradykardi observerats i autonom dysfunktion, sjukdomar i mag-tarmkanalen, meningit, och åtföljs av en distinkt respiratorisk arytmi (inspiratoriska accelerationen detekteras på utandning - långsammare hjärtfrekvens). När myogenic bradykardi med hjärtskada inte beror på andningscykeln, håller andan. Dessutom myokardial inflammation (tidigare eller nuvarande), kan orsaken till myogena bradykardi vara toxiska effekterna av läkemedel. Minst 40 puls per minut av sinusbradykardi sannolikheten är liten.

Vid behandling av sinus bradykardi används atropin vanligen i en dos av 0,05-0,1 ml 0,1% lösning under 1 år av livet (inte mer än 0,7 ml per injektion) subkutant intravenöst; Det är också möjligt att administrera det inuti (1 droppe per 1 år av livet). Du kan också använda krasavki extrakt, bicarbon, besalol. Bellaspan och belloid ska inte ges.

En alternativ bradykardi, till exempel AV-rytm, kan förekomma i syndromets svaghet. CA-blockaden 2: 1 på EKG representeras av den rytmiska nedfallet av varje 2: a komplex av NSA, samtidigt som den ensamma tand P bevaras genom ett strängt definierat intervall.

Komplett AV-blockad åtföljs av två oberoende rytmer: Atriärare rytmen (tand P) och sällsynta - av ventriklarna. Det finns inga regulariteter i förhållandet mellan tänderna P och QRS.

Stabil hjärtblock, tillsammans med attacker av Morgagni-Adams-Stokes (förlust av medvetandet, kramper) och bradykardi kammar ursprung är en indikation för användning av endokardialyyugo pacemaker. Under preoperativperioden kan den erforderliga minutvolymen av hjärtat bibehållas av dobutamin, isadrin, ibland adrenalin och genom att använda transesophageal pacemakern. Samma behandlingsregim används också i syndromet hos sinusnodsvaghet åtföljd av bradykardi.

Sannolikheten för antiarytmisk effekt i de flesta antiarytmiska läkemedel är 50% och endast i några kliniska former når arytmi 90-100%.

Alla antiarytmika behandlar arytmier hos barn OCH kontraindicerat i steg III och CA-blockad AV blockad II och III grad och sjuka sinus syndrom. I dessa fall används cardiotonics, M-cholinolytics (atropin), rytmförare. Dessutom antiarytmiska medel, som innehåller glykosider själva kan bestämma den arytmogena effekt, som ofta utvecklas i närvaro av hypokalemi och allvarlig myokardial skada (inflammation eller toxiska-metaboliskt ursprung).