Anpassningsstörning

Anpassningsstörning (adaptiv reaktionsstörning) uppstår som ett resultat av betydande förändringar i livsstil orsakade av en nödsituation. Enligt handboken för diagnostik och statistik över psykiska störningar har anpassningsstörningen, som kan utlösas av stressfaktorer av varierande intensitet, olika manifestationer.

Anpassningsstörning uppstår vanligtvis efter övergångsperioden. I de flesta fall observeras depressiva störningar av varierande varaktighet och struktur; hos vissa patienter manifesterar sig depression inom ramen för anpassningsstörning som en subjektiv känsla av nedstämdhet, hopplöshet och brist på framtidsutsikter.

Utåt sett ser offren äldre ut än sin ålder. De noterar en minskad hudturgor, tidigt uppträdande av rynkor och grånande hår. De deltar inte aktivt i samtal, har svårt att upprätthålla en konversation, talar med låg röst och taltakten är långsam. Offren noterar att det är svårt för dem att samla sina tankar, varje åtagande verkar omöjligt, det krävs viljeansträngning för att göra någonting. De noterar svårigheter att koncentrera sig på en sak, svårigheter att fatta beslut och sedan genomföra dem. Offren är som regel medvetna om sitt misslyckande, men försöker dölja det och hittar på olika skäl för att rättfärdiga sin passivitet.

Sömnstörningar observeras nästan alltid (svårigheter att somna, frekventa nattliga uppvaknanden, tidiga uppvaknanden på grund av ångest), brist på känsla av livlighet på morgonen oavsett den totala sömnlängden. Mardrömmar observeras ibland. Under dagen är humöret nedstämt, tårar "kommer lätt till ögonen" utan någon anledning.

De observerar fluktuationer i blodtrycket före väderförändringar, tidigare okarakteristiska attacker av takykardi, svettningar, kalla extremiteter och en känsla av stickningar i handflatorna, avvikelser i matsmältningssystemets funktion (aptitlöshet, obehagskänsla i buken, förstoppning). I vissa fall, hos personer som lider av en anpassningsstörning, kommer en känsla av ångest i förgrunden, tillsammans med en subjektivt knappt märkbar minskning av humöret.

Utåt sett ser offren spända ut, och under samtalet sitter de i en "sluten pose": lätt framåtlutade, med benen i kors och armarna i kors över bröstet. De går motvilligt och försiktigt in i samtalet. Till en början framför de inga klagomål, men efter att samtalet börjar beröra ett "aktuellt ämne" accelererar taltakten och en "metallisk ton" uppstår i deras röst. Under samtalet har de svårt att följa konversationens dispositioner, kan inte vänta på att samtalspartnern ska uttrycka sin åsikt och avbryter honom ständigt. Svar på frågor är ofta ytliga och ogenomtänkta. De är lätta att antyda och ger snabbt efter för övertalning. De tar sig an den tilldelade uppgiften med stort ansvar, men på grund av koncentrationssvårigheter kan de senare inte följa sekvensen av utförandet av uppgifter, gör grova misstag och slutför antingen inte uppgiften eller slutför den mycket sent.

Sömnstörningar förekommer också, men till skillnad från representanterna för den föregående gruppen uttrycks svårigheter att somna i dessa fall främst i det faktum att "olika störande tankar" dyker upp i tankarna om viktiga frågor innan man går och lägger sig. Från hjärt-kärlsystemets sida, liksom i den föregående gruppen, observeras en ökning av blodtrycket (dock mer stabilt och mindre beroende av förändringar i väderförhållanden), avvikelser i matsmältningssystemet (minskad aptit, rörelser med uppkomsten av en känsla av hunger, ofta åtföljd av konsumtion av en stor mängd mat).

Hos vissa personer med anpassningsstörning utvecklas ångest tillsammans med en subjektivt upplevd minskning av humöret. Dessutom råder ett oroligt humör tidigt på morgonen, omedelbart efter uppvaknandet, vilket "inte tillåter en att ligga i sängen länge." Sedan, inom 1-2 timmar, minskar det, och melankoli börjar dominera i den kliniska bilden,

Under dagen är offer i denna grupp inaktiva. De söker inte hjälp på eget initiativ. Under ett samtal klagar de på nedstämdhet och apati. Representanter för denna grupp klagar endast på ångest under en undersökning på kvällen eller om en läkare uppmärksammar dess närvaro.

Ångesten ökar på kvällen och minskar gradvis vid midnatt. Offren själva anser att denna tidsperiod är "den mest stabila och produktiva", då det inte finns någon känsla av melankoli och ångest. Många av dem betonar och inser att det är nödvändigt att vila under denna period av dagen, men de börjar göra hushållssysslor eller tittar på "en intressant film" på TV, och går och lägger sig först långt efter midnatt.

I vissa fall manifesterar sig anpassningsstörning i en förändring av livsstil. Ibland tar en person omedvetet bort ansvaret för sina familjemedlemmars välbefinnande och hälsa. I vissa fall tror offren att det är nödvändigt att byta bostad. Ofta flyttar de till en ny bostad där de inte heller kan anpassa sig till levnadsförhållandena. Representanter för denna grupp börjar missbruka alkohol, bryter gradvis banden med sin familj och ansluter sig till en miljö med lägre sociala krav och behov. Ibland tar de omedvetet bort ansvaret för sina familjemedlemmars välbefinnande och hälsa och går med i sekter. Som offren själva förklarar i dessa fall, "hjälper nya vänner till att glömma gammal sorg."

Hos ett antal offer manifesterar sig anpassningsstörningen i att man ignorerar allmänt accepterade beteendenormer. I det här fallet handlar det inte om att en person anser den ena eller andra otillbörliga handlingen oacceptabel, utan att ”behovet tvingar en att agera på det sättet”, utan snarare att det medvetet definieras som ”helt acceptabelt”. I dessa fall handlar det om en minskning av individens individuella moraliska kriterier.

[ 1 ], [ 2 ]

Anpassningsstörning och sorgreaktion

Anpassningsstörningar inkluderar patologiska sorgreaktioner.

Innan den kliniska bilden av patologisk sorgreaktion beskrivs är det lämpligt att beskriva hur okomplicerad sorgreaktion i samband med förlust (kroppens emotionella och beteendemässiga reaktion på en irreparabel förlust) förlöper.

Ursprungligen förstods ordet "förlust" som en personlig upplevelse i samband med förlusten av en närstående. Något senare började skilsmässa och andra typer av uppbrott med en närstående betraktas som förlust. Dessutom inkluderar förlust förlust av ideal och ett tidigare sätt att leva, samt amputation av en kroppsdel och förlust av en viktig funktion i kroppen, orsakad av en somatisk sjukdom. Det finns en speciell form av förlust som observeras hos personer som lider av en kronisk sjukdom. Till exempel, vid kroniska hjärt-kärlsjukdomar tvingas en person att leva ett halvinvalidt liv, som hen gradvis anpassar sig till och sedan vänjer sig vid. Efter nödvändig operation och återställande av funktion kan en sorgreaktion under ett begränsat liv uppstå. 

Det finns förluster av en något annorlunda typ som också kan utlösa en sorgreaktion: förlust av social status, tillhörighet till en viss grupp, jobb, hem. En särskild plats bland förluster (främst bland ensamma människor) är förlusten av älskade husdjur.

Förluster inkluderar inte bara förlusten av en närstående. En betydande förlust kan också vara förlusten av en individs ideal eller livsstil.

Sorgreaktionen är till viss del en naturlig reaktion på förlust. Enligt ST Wolff och RC Simons är "syftet" med sorgreaktionen att befria personligheten från band till individen som inte längre finns där.

Intensiteten i sorgreaktionen är mer uttalad vid plötslig förlust. Graden av sorgreaktionens uttryck påverkas dock av familjerelationen till den avlidne. Som bekant slutar gifta par som förlorat barn i 75 % av fallen att fungera som en enda familj under en viss tid, och därefter splittras familjen ofta. Bland dessa gifta par är fall av depression, självmordsförsök, alkoholism och sexuella problem vanliga.

När en person dör är det inte bara föräldrarna som lider. Efterlevande syskon känner sig inte bara skyldiga över att vara vid liv, utan uppfattar också föräldrarnas lidande som en bekräftelse på att de döda barnen var mer älskade.

Det yttre uttrycket för sorg (sorg) bestäms till stor del av kulturell tillhörighet. Etnokulturella traditioner (ritualer) bidrar antingen till att försvaga sorgreaktionen eller förbjuder dess uppvisning.

Det finns tre faser i sorgreaktionen. Den första fasen är protestfasen. Den kännetecknas av ett desperat försök från individen att återställa relationen med den avlidne. Detta uttrycks i den första reaktionen av typen "Jag tror inte att detta hände." Vissa individer kan inte acceptera vad som hände och fortsätter att bete sig som om ingenting hände. Ibland manifesteras protesten i en subjektiv känsla av att alla känslor slöas (de hör ingenting, ser ingenting och känner ingenting). Som vissa författare påpekar är en sådan blockering av den omgivande verkligheten i början av protestfasen en typ av massivt försvar mot uppfattningen av förlust. Ibland, när de inser att individen har dött, försöker nära släktingar att få tillbaka honom på ett orealistiskt sätt, till exempel vänder sig en hustru, som kramar sin avlidne makes kropp, till honom med orden: "Kom tillbaka, lämna mig inte nu." Protestfasen kännetecknas av gråt och klagan. Samtidigt observeras ofta uttalad fientlighet och ilska, ofta riktad mot läkare. Protestfasen kan vara från några minuter till flera månader. Sedan övergår den gradvis i desorganisationsfasen (förlustmedvetenhetsfasen). I denna fas finns en medvetenhet om att den älskade inte längre finns där. Känslorna är mycket intensiva och smärtsamma. Den huvudsakliga stämningen är djup sorg med upplevelsen av förlust. Personligheten kan också uppleva ilska och skuld, men den dominerande affekten förblir djup sorg. Det är viktigt att notera att, till skillnad från depression, minskar inte personlighetens självkänsla under sorgreaktionen.

Sorgreaktionen åtföljs av olika somatiska förnimmelser som kan framkallas av den omgivande miljön. Dessa inkluderar:

• aptitlöshet:
• känsla av tomhet i magen:
• en känsla av sammandragning i halsen;
• känsla av andnöd:
• känslor av svaghet, brist på energi och fysisk utmattning.

De kan också utlösas av omgivande händelser. Ibland upplevs dessa minnen subjektivt så hårt att individen försöker undvika dem. 

En av manifestationerna av anpassningsstörning är ovilja att kommunicera och minskad kontakt med den omgivande mikrosociala miljön. Patienterna blir introverta, de kan inte visa den spontanitet och värme gentemot andra som tidigare var karakteristisk för dem.

Personer med sorgreaktioner rapporterar ofta skuldkänslor gentemot sin avlidne närstående. Samtidigt kan de uttrycka irritabilitet och fientlighet. Personer med sorgreaktioner vill höra orden "Jag ska hjälpa dig att få honom tillbaka" från sina anhöriga, snarare än ord av medkänsla.

Generellt sett, under denna fas av sorgreaktionen, noterar patienten oorganisering, mållöshet och ångest. Individer själva, som utvärderar denna tidpunkt retrospektivt, säger att allt de gjorde "gjordes automatiskt, utan känsla, och det krävde mycket ansträngning".

I denna fas börjar individen gradvis erkänna förlusten. Hen minns alltmer den avlidne, hens sista dagar och minuter. Många försöker undvika dessa minnen, eftersom de är mycket smärtsamma: individen förstår att denna koppling inte längre finns där.

Många drömmer om att se den avlidne i en dröm. En del ser ganska ofta den avlidne levande i en dröm. För dem är det extremt smärtsamt att vakna upp (återvända till verkligheten). Ibland under dagen upplever individer hörselhallucinationer: "någon gick på tå nerför korridoren och smällde igen fönstret", "den avlidne ropar vid namn". Dessa hallucinationer orsakar ofta allvarlig rädsla och tvingar människor att söka hjälp från specialister på grund av rädsla för att "bli galen". Det bör noteras att, som vissa forskare tror, är rädslan för att bli galen som förekommer hos individer med en anpassningsstörning inte relaterad till en anpassningsstörning och leder inte till utveckling av allvarliga sjukdomar.

Desorganisationsfasen följs av reorganisationsfasen, som varar från flera veckor till flera år. I denna fas vänder sig personligheten återigen mot verkligheten. Individen börjar avlägsna föremål som tillhört den avlidne från synliga platser. Vid denna tidpunkt bleknar obehagliga minnen förknippade med en närståendes död gradvis, och trevliga minnen förknippade med den avlidne börjar dyka upp.

I det tredje stadiet börjar individen ofta visa intresse för ett nytt verksamhetsområde och samtidigt återupprätta gamla kontakter. Ibland kan individen uppleva en skuldkänsla på grund av att hen lever och njuter av livet när den avlidne är frånvarande. Detta syndrom beskrevs en gång som överlevnadssyndromet. Det bör noteras att den framväxande skuldkänslan ibland uttrycks ganska starkt och ibland kan projiceras på en ny person som har dykt upp i individens liv.

Även om mycket förändras, behåller de flesta personer med anpassningsstörning några vanliga mönster i hur de relaterar till den avlidne:

• minnen av den avlidne;
• internt stöd för fantasier om återförening med den avlidne (tanken på en sådan möjlighet i framtiden stöds av de flesta religioner);
• Kopplingen med den avlidne upprätthålls genom identifieringsprocessen (med tiden börjar människor gradvis identifiera sig med den avlidne vad gäller vanor, värderingar och aktiviteter, till exempel börjar en hustru fortsätta sin mans verksamhet i samma anda, ibland utan att inse det alls).

Slutligen bör det sägas att en person som har upplevt en förlust (test) blir mer mogen och klokare. Om en individ har gått igenom sorgreaktionen med värdighet utan förluster, utvecklar hen nya värderingar och vanor, vilket gör att hen kan bli mer självständig och bättre kunna hantera livets motgångar.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patologisk sorgreaktion

Den allvarligaste manifestationen av en patologisk sorgreaktion är avsaknaden av en sorgreaktion som sådan: individer som har förlorat en närstående upplever ingen psykisk smärta eller melankoli och har inga minnen av den avlidne. De uppvisar inga somatiska anpassningsstörningar. Ibland, efter förlusten av en närstående, uttrycker en individ ångest och rädsla för sin hälsa på grund av förekomsten av en verklig kronisk sjukdom.

Ofta, vid patologisk anpassningsstörning, börjar individen inse sin förlust först efter 40 dagar eller efter årsdagen av en närståendes död. Ibland börjar förlusten av en närstående uppfattas mycket akut efter en annan betydande förlust. Ett fall beskrivs där en individs hustru dog, efter vars död han började sörja sin mor, som hade dött 30 år tidigare.

Ibland börjar en person sörja en närstående som dött i samma ålder som individen nu har uppnått.

I vissa fall kan progressiv social isolering utvecklas, när individen praktiskt taget upphör att kommunicera med den omgivande mikrosociala miljön. Social isolering kan åtföljas av konstant hyperaktivitet.

Den resulterande djupa sorgen och skuldkänslan hos efterlevande kan gradvis utvecklas till kliniskt uttryckt depression med en känsla av självhat. Ofta uppstår samtidigt fientliga känslor gentemot den avlidne, vilka är oacceptabla både för individen och för den omgivande mikrosociala miljön. I sällsynta fall utvecklar individer med uttalad fientlighet därefter paranoida reaktioner. Särskilt gentemot de läkare som behandlade den avlidne.

Bland individer med anpassningsstörning är dödligheten och sjukligheten till följd av förlusten av en anhörig under det första sorgeåret ökad jämfört med den allmänna befolkningen.

I vissa fall fortsätter personer med anpassningsstörning att mentalt kommunicera (prata) med den avlidne och tror i sina fantasier att allt de gör, gör de samma sak som de gjorde med den avlidne. Samtidigt förstår de att deras älskade inte längre lever.

För närvarande finns det ingen enhetlig klassificering av anpassningsstörningar i samband med nödsituationer. Olika klassificeringar tolkar begreppen förloppstyp (akut och kronisk) på olika sätt och definierar varaktigheten av ett visst syndrom på olika sätt.

Enligt ICD-10 uppvisar symtomen vid anpassningsstörning ”en typisk blandad och föränderlig bild och inkluderar ett initialt tillstånd av dvala med viss förträngning av medvetandefältet och minskad uppmärksamhet, oförmåga att reagera adekvat på yttre stimuli och desorientering.” Detta tillstånd kan åtföljas av antingen ytterligare tillbakadragande från verkligheten (upp till dissociativ stupor) eller agitation och hyperaktivitet (flyktreaktion eller fuga). Vegetativa tecken på panikångest förekommer ofta, och partiell eller fullständig dissociativ amnesi av episoden är möjlig.

När det är möjligt att eliminera den stressiga situationen överstiger inte varaktigheten av akut anpassningsstörning några timmar. I fall där stressen är ihållande eller till sin natur inte kan stoppas, börjar symtomen försvinna efter 24–48 timmar och reduceras till ett minimum inom tre dagar. Samtidigt, enligt de diagnostiska kriterierna för anpassningsstörning, inkluderar responsen hos den person som utsatts för den traumatiska händelsen intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck.

Vid tidpunkten för exponering för den plågsamma händelsen (stressorn) eller efter den måste individen ha tre eller fler av följande anpassningsstörningar:

• en subjektiv känsla av domningar, alienation eller brist på emotionell resonans;
• minskad uppfattning av den omgivande verkligheten (tillstånd av att vara "bedövad" eller "omtumlad");
• derealisering;
• depersonalisering;
• dissociativ amnesi (oförmåga att komma ihåg viktiga aspekter av traumat).

Individen återupplever kontinuerligt den traumatiska händelsen på minst ett av följande sätt:

• återkommande idéer, tankar, drömmar, illusioner, flashback-episoder; en känsla av återupplivande av den levda upplevelsen;
• ångest när man utsätts för påminnelser om den traumatiska händelsen.

Undvikande av stimuli som utlöser minnen av den traumatiska händelsen observeras: tankar, känslor, samtal, aktivitet, plats, inblandade personer. Signifikanta symtom som orsakar ångest och ökar upphetsning finns: sömnsvårigheter, irritabilitet, koncentrationssvårigheter, övervakning, överdriven skrämselreaktion, motorisk rastlöshet.

Den befintliga anpassningsstörningen orsakar kliniskt signifikant lidande eller oförmåga att utföra olika funktioner.

Anpassningsstörning varar i minst två dagar, men inte mer än fyra veckor.

Som framgår av de tillhandahållna uppgifterna är själva OBM-GU-TI-klassificeringen mer detaljerad. Den skiljer sig dock avsevärt från ICD-10. För det första inkluderar akut adaptationsstressstörning vissa symtom som enligt ICD-10 klassificeras som diagnoskriterier för ASS. För det andra är varaktigheten av den akuta stressreaktionen, enligt ICD-10, "reducerad till minst tre dagar, även i fall där stressen fortsätter eller inte kan upphöra av sin natur." Enligt ICD-10 "uppstår frågan om att ändra diagnosen om symtomen kvarstår." För det tredje, enligt OBM-GU-TI, om symtomen som är inneboende i akut stressstörning varar i mer än 30 dagar, bör diagnosen "akut adaptationsstressstörning" ersättas med diagnosen ASS. Följaktligen kan ASS enligt OBM-GU-TI endast diagnostiseras inom de första 30 dagarna efter den traumatiska händelsen.

Diagnosen "övergångsperiod" finns inte i någon klassificering. Vi har dock identifierat den av följande skäl:

• under övergångsperioden bildas den kliniska bilden av efterföljande psykopatologiska störningar;
• Det är just under övergångsperioden som det som regel är möjligt att ge offren högkvalificerad psykologisk och psykiatrisk hjälp;
• Volymen och kvaliteten på det psykologiska och psykiatriska stödet som tillhandahålls och de sociala aktiviteter som genomförs under övergångsperioden avgör i hög grad effektiviteten av hela skalan av rehabiliteringsåtgärder som syftar till resocialisering av offren.