Amyloidos och njurskada - Diagnos

Fysisk undersökning och fynd

Undersökningsdata varierar avsevärt hos patienter med olika typer av amyloidos.

Vid sekundär AA-amyloidos söker 80 % av patienterna läkarvård under debut av nefrotiskt syndrom av varierande svårighetsgrad. Det huvudsakliga klagomålet hos sådana patienter är ödem av varierande svårighetsgrad och symtom på en sjukdom som predisponerar för amyloidos - reumatoid artrit, osteomyelit, periodisk sjukdom etc.

Den allvarligaste och mest varierande kliniska bilden är karakteristisk för AL-amyloidos. De viktigaste symtomen på renal amyloidos är dyspné i varierande grad, ortostatiska fenomen, synkopala tillstånd orsakade av en kombination av hjärtamyloidos och ortostatisk hypotoni; patienter har vanligtvis ödem orsakat av nefrotiskt syndrom och, i mindre utsträckning, av cirkulationssvikt. Signifikant viktminskning (9-18 kg) är karakteristisk på grund av nedsatt muskeltrofism hos patienter med perifer amyloid polyneuropati. En annan orsak till viktminskning är motorisk diarré, observerad hos 25% av patienterna på grund av amyloidskador på tarmnervplexus, mer sällan (4-5%) på grund av äkta malabsorptionssyndrom. Vid undersökning av patienter upptäcks vanligtvis en förstorad lever och/eller mjälte. Levern är tät, smärtfri, med en slät kant, ofta gigantisk.

Ett specifikt drag som skiljer AL-amyloidos från andra typer är makroglossi och pseudohypertrofi i de perifera musklerna. Amyloidinfiltration av tungan och den sublinguala regionen orsakar en kraftig ökning. Den kanske inte passar in i munhålan; tugg- och talfunktionerna försämras, patienterna kvävs ofta; talet blir oartikulerat. Till skillnad från amyloid makroglossi orsakas tungförstoring vid hypotyreos och anemi av ödem i den interstitiella vävnaden och åtföljs därför inte av signifikant kompaktering av tungvävnaden och försämrar inte dess funktion. Amyloidinfiltration av muskler åtföljs av deras pseudohypertrofi - ökad muskelavlastning med en signifikant minskning av muskelstyrka.

Ett annat symptom specifikt för AL-typen av amyloidos är periorbital blödning, vanligtvis framkallad av hosta och ansträngning, vilket kan jämföras med "tvättbjörnsögon" eller hemorragiska "glasögon". Blödningar fortskrider ytterligare, uppstår vid friktion av huden, rakning, palpation av buken, täcker betydande delar av kroppen och framkallar bildandet av trofiska hudsjukdomar, ända upp till liggsår.

De kliniska manifestationerna av andra typer av amyloidos beror på den primära lokaliseringen av amyloidavlagringar och deras prevalens, ibland signifikant, medan den kliniska bilden kan likna manifestationerna av AL-amyloidos.

Laboratoriediagnostik av renal amyloidos

Kliniska blodprover visar en ihållande och signifikant ökning av ESR, ofta i sjukdomens tidiga stadier. Anemi är ett sällsynt symptom på amyloidos, som främst utvecklas hos patienter med kronisk njursvikt. Nästan hälften av patienterna med AA- och AL-typer av amyloidos har trombocytos, vilket, tillsammans med uppkomsten av erytrocyter med Jolly bodies i cirkulation, anses vara en manifestation av funktionell hyposplenism som ett resultat av amyloidskada på mjälten.

Nästan 90 % av patienterna med AL-typ amyloidos har monoklonalt immunoglobulin (M-gradient) detekterat i blodet med konventionell elektrofores; immunoelektrofores med immunfixering är mer informativ. Koncentrationen av M-gradient hos patienter med primär AL-amyloidos når inte värden som är typiska för myelomsjukdom (>30 g/l i blodet och 2,5 g/dag i urinen). AL-typ amyloidos kännetecknas av närvaron av Bene-Jones-protein i urinen, den mest exakta metoden för att bestämma detta är immunoelektrofores med immunfixering. En metod har också utvecklats för att bestämma fria lätta kedjor av immunoglobuliner i blodet, vilken är mest lämplig inte bara för mycket känslig diagnostik av M-gradienten, utan också för att övervaka sjukdomsförloppet och behandlingens effektivitet.

Förutom immunforetisk detektion av monoklonal gammopati genomgår alla patienter med AL-typ amyloidos en myelogramstudie för att upptäcka plasmacellsdyskrasi, orsaken till denna typ av amyloidos: vid primär amyloidos är antalet plasmaceller i genomsnitt 5 %, men hos 20 % av patienterna överstiger det 10 %; vid amyloidos associerad med myelomsjukdom överstiger det genomsnittliga antalet plasmaceller 15 %.

Instrumentell diagnostik av renal amyloidos

Amyloidos, misstänkt baserat på kliniska och laboratoriedata, måste bekräftas morfologiskt genom att detektera amyloid i vävnadsbiopsier.

Vid misstanke om AL-amyloidos utförs en punktions- och/eller trefinbiopsi av benmärgen. Plasmacellräkning och amyloidfärgning hjälper till att differentiera primära och myelomassocierade varianter av AL-amyloidos och dessutom diagnostisera amyloidos i sig. Ett positivt resultat i benmärgsamyloidtest observeras hos 60 % av patienterna med AL-amyloidos.

En enkel och säker diagnostisk procedur anses vara aspirationsbiopsi av subkutant fett, vilket avslöjar amyloid i 80 % av fallen av amyloidos av AL-typ. Fördelarna med denna procedur, utöver dess informativitet, inkluderar även sällsyntheten av blödningar, vilket gör att denna metod kan användas hos patienter med blodkoagulationsrubbningar (patienter med primär amyloidos har ofta brist på X-koagulationsfaktorn, vilket kan leda till blödningar).

Diagnos av renal amyloidos kräver biopsi av rektalslemhinnan, njuren och levern. Biopsi av rektalslemhinnan och det submukosala lagret möjliggör detektion av amyloid hos 70 % av patienterna och njurbiopsi i nästan 100 % av fallen. Hos patienter med karpaltunnelsyndrom testas vävnad som tagits bort under dess dekompression för amyloid.

Biopsimaterial för detektion av amyloid bör färgas med Kongorött. Med ljusmikroskopi framträder amyloid som en amorf eosinofil massa av rosa eller orange färg, och med polariserat ljusmikroskopi detekteras ett äppelgrönt sken i dessa områden, vilket orsakas av fenomenet dubbelbrytning. Färgning med tioflavin T, som bestämmer ljusgrön fluorescens, är känsligare men mindre specifik, och därför rekommenderas det att använda båda färgningsmetoderna för en mer noggrann diagnos av amyloidos.

Modern morfologisk diagnostik av amyloidos inkluderar inte bara detektion utan även typning av amyloid, eftersom dess typ avgör den terapeutiska taktiken. För typning används oftast ett test med kaliumpermanganat. Vid behandling av Kongorött-färgade preparat med en 5%-ig lösning av kaliumpermanganat förlorar AA-typ av amyloid sin färg och förlorar sin egenskap av dubbelbrytning, medan AL-typ av amyloid behåller dem. Användningen av alkalisk guanidin gör det möjligt att differentiera AA- och AL-typer av amyloidos genom tidpunkten då färgen hos Kongorött-positiva preparat försvinner efter behandling med alkalisk guanidin - inom 30 minuter (AA-typ) eller 1-2 timmar (inte AA-typ). Färgningsmetoder är dock inte tillräckligt tillförlitliga för att fastställa typen av amyloid.

Den mest effektiva metoden för att typa amyloid anses vara immunhistokemisk forskning med hjälp av antisera mot de viktigaste typerna av amyloidprotein (specifik AT mot AA-protein, lätta immunoglobulinkedjor, transstyretin och beta _-2- mikroglobulin).

En värdefull metod för att bedöma amyloidavlagringar in vivo är radioisotopscintigrafi med ¹³¹¹ -märkt serum beta-komponent. Metoden möjliggör övervakning av distribution och volym av amyloid i organ och vävnader i alla stadier av sjukdomsutvecklingen, inklusive under behandling. Principen för metoden är baserad på det faktum att den märkta serumkomponenten P specifikt och reversibelt binder till alla typer av amyloidfibriller och ingår i sammansättningen av amyloidavlagringar i en mängd som är proportionell mot deras volym, vilket visualiseras på en serie scintigram. Hos patienter med dialysamyloidos anses en alternativ scintigrafisk metod vara användning av radioisotopmärkt beta2- _{mikroglobulin}.