Åldersspecifika särdrag vid behandling av akuta förgiftningar

Funktioner vid intensivvård vid akut förgiftning hos barn

Särdragen hos återupplivning och intensivvård hos barn är förknippade med kvantitativa och kvalitativa skillnader mellan vuxen- och barnorganismen. Dessa skillnader är tydligast i tidig barndom (upp till 5 år) och beror på betydande egenskaper hos metaboliska processer (särskilt vatten-saltmetabolism), ökad membranpermeabilitet (BBB och endotel i blodkärl), nervös och humoral reglering av hjärt-kärlsystemets och utsöndringsorganens (lever, njurar) funktioner.

Den allmänna uppfattningen om barnets "ofullkomlighet" och dess låga tolerans mot gifter som orsak till ett allvarligare kliniskt förgiftningsförlopp i barndomen är fundamentalt felaktig. Åldersfaktorns inverkan på kroppens motståndskraft och anpassningsförmåga vid akut förgiftning har för närvarande inte studerats tillräckligt. Baserat på kliniska toxikometridata noterades dock att barn, när de jämförde de viktigaste hemodynamiska parametrarna (slagvolym, minutvolym, totalt perifert kärlmotstånd) hos barn i åldern 1-3 år och vuxna med samma koncentration av barbiturater i blodet, hade större motståndskraft i hjärt-kärlsystemet mot det giftiga ämnets verkan än vuxna. En studie av det autonoma nervsystemet i samma patientgrupper visade att vuxna och barn uppvisar enriktade förändringar i autonom homeostas i form av uttalad hypersympatitoni orsakad av en ökning av aktiviteten i den sympatiska delen av det autonoma nervsystemet och undertryckandet av den parasympatiska. Hos barn var dock graden av spänning i kompensatoriskt-adaptiva mekanismer mindre uttalad än hos vuxna. Detta fenomen kan förklaras av de anatomiska och fysiologiska egenskaperna hos det kardiovaskulära och autonoma nervsystemet hos små barn.

Det är välkänt att kroppen under den tidiga nyföddhetsperioden har ökad tolerans mot effekterna av många gifter som har en stimulerande effekt på centrala nervsystemet (stryknin) eller som får toxicitet som ett resultat av "dödlig syntes" på grund av otillräcklig utveckling av vissa enzymsystem hos barn (organiska fosforsubstanser, metylalkohol, etylenglykol, etc.). Det är känt att barn har högre renal clearance av de flesta vattenlösliga gifter.

Uppfattningen om det allvarligare förgiftningsförloppet hos barn baseras på ett antal omständigheter. För det första orsakas 60–73 % av alla förgiftningar hos barn av droger, varav mer än hälften är psykotropa ämnen som har en hämmande effekt på centrala nervsystemets vegetativa funktioner, och toleransen mot dessa ämnen är signifikant minskad hos små barn. Barn saknar vanligtvis den specifika och ospecifika tolerans mot narkotiska ämnen (alkohol, droger etc.) som vuxna har, och därför utvecklas den kliniska bilden av förgiftning mycket snabbare med en övervägande del av tillståndet stupor och koma.

För det andra är det nödvändigt att ta hänsyn till den mer intensiva karaktären av somatogena reaktioner på "kemiskt trauma", som beror på barnets ökade reaktivitet och den snabbare utvecklingen av vissa komplikationer, såsom toxiskt hjärnödem.

Behandlingsåtgärderna för akut förgiftning hos barn skiljer sig inte fundamentalt från den komplexa metoden för att bekämpa förgiftning hos vuxna. Läkarens huvudsakliga uppmärksamhet riktas som regel mot det snabbaste och mest effektiva avlägsnandet av giftet från kroppen med hjälp av metoder för att förbättra naturlig avgiftning, artificiell avgiftning, samt specifik terapi med motgift och terapi för dysfunktion i vitala organ och system.

I utländsk litteratur diskuteras det att föredra att använda ipecac eller apomorfin för att artificiellt framkalla kräkningar hos barn. I vårt land används inte dessa substanser på grund av den uppenbara risken för aspirationskomplikationer. Dessutom hämmar apomorfin andningscentret hos små barn. Därför är den mest populära bland metoderna för att rengöra mag-tarmkanalen magsköljning. Magsköljning anses lämplig om barnet har kliniska manifestationer av förgiftning som är karakteristiska för den toxogena fasen.

Små barn måste immobiliseras (lindas in) före sköljning. Hos barn med undertryckta faryngeala reflexer och i komatöst tillstånd utförs proceduren efter preliminär trakealintubation.

För att skölja magen, använd dricksvatten vid rumstemperatur.

Vid förgiftning med frätande vätskor är magsköljning genom en sond obligatorisk under de första timmarna efter intag av giftet. Närvaron av blod i sköljvattnet fungerar inte som en kontraindikation för denna procedur. I dessa fall smörjs sonden generöst (längs hela sin längd) med vaselinolja innan den förs in i magsäcken. 0,1 ml per levnadsår av en 1% lösning av trimeperidin eller omnopon administreras subkutant. Neutralisering av magsyra med en alkalisk lösning är inte effektiv, och användningen av natriumbikarbonat för detta ändamål försämrar barnets tillstånd avsevärt på grund av betydande expansion av magsäcken av den bildade koldioxiden. Laxermedel administreras inte vid förgiftning med frätande gifter, vegetabilisk olja ges oralt 4-5 gånger om dagen (barn under 3 år - 1 tesked, från 3 till 7 år - en dessertsked, över 7 år - en matsked).

Vid förgiftning med KMnO4-kristaller används en 1% lösning av askorbinsyra för att rengöra slemhinnorna i läpparna, munhålan och tungan från brunsvart plack.

Vid förgiftning med bensin, fotogen och andra petroleumprodukter är det nödvändigt att tillsätta 20-50 ml vaselinolja (eller 3 ml per 1 kg av barnets kroppsvikt) innan magen sköljs, och sedan sköljas enligt vanligt schema.

För att adsorbera ämnen i mag-tarmkanalen före och efter magsköljning används aktivt kol (eller andra adsorbenter) med en mängd av 1 g/kg kroppsvikt för barn under 5 år och 0,5 g/kg för barn över 5 år.

Att rensa tarmarna är av stor betydelse vid behandling av förgiftning hos barn. För detta ändamål används laxermedel - saltlösning i en dos av 0,5 g/kg eller, vid förgiftning med fettlösliga ämnen, vaselinolja (3 ml/kg). Dessutom används rengörande lavemang för att tömma tarmarna.

Metoden med forcerad diures används ofta för att avlägsna giftiga ämnen från blodomloppet hos barn. Liksom hos vuxna patienter är denna metod indicerad för de flesta fall av förgiftning med vattenlösliga gifter, när deras eliminering huvudsakligen sker via njurarna.

Beroende på tillståndets svårighetsgrad presenteras forcerad diures i form av en oral vattenbelastning eller intravenös administrering av lösningar.

Vid mild förgiftning utförs den orala vattenbelastningen hos barn med en hastighet av 5-6 ml/(kg h). Vid måttlig förgiftning ökas mängden vätska till 7,5 ml/(kg h). Vattenbelastningen utförs under det toxogena förgiftningsstadiet. För detta används 5-10% glukoslösningar, elektrolyter, samt dricksvatten, juice, mineralvatten etc. Om barnet vägrar att dricka vätska, reagerar negativt på personal etc. utförs vattenbelastningen genom en slang. För att göra detta förs en tunn slang in i magsäcken, säkras med tejp och den erforderliga mängden vätska administreras i små portioner (30-50 ml). Om patienten läggs in i ett allvarligt tillstånd utförs forcerad diures i form av intravenösa infusioner med en hastighet av 8-10 (upp till 12) ml/(kg h). Kortverkande hemodilutanter används (0,9% isoton natriumkloridlösning, Ringers lösning, 5-10% glukoslösningar). Förhållandet mellan administrerade icke-elektrolyter och elektrolyter hos barn under 1 år är 3:1, från 1 år till 5 år - 2:1 och över 5 år - 11. Om den applicerade hemodilutionen inte ger en tillräcklig ökning av diuresen, används diuretika - furosemid 1-3 mg / kg, mannitol - 1-2 g torrsubstans per 1 kg kroppsvikt. I detta fall är det nödvändigt att övervaka elektrolytinnehållet och ständigt administrera en intravenös elektrolytlösning i en mängd som motsvarar timdiuresen.

Vid behandling av akut förgiftning med barbiturater, salicylater och andra kemikalier vars lösningar har en sur reaktion, såväl som vid behandling av förgiftning med hemolytiska gifter, indikeras alkalisering av plasma i kombination med forcerad diures.

Att ta en stor mängd av läkemedlet, en snabb ökning av förgiftningssymtom, liksom avsaknaden av en positiv effekt från metoder för att förbättra naturliga avgiftningsprocesser, fungerar som en indikation för användning av artificiella avgiftningsmetoder hos barn.

Blodersättningskirurgi (BRS) är en av de enklaste, men minst effektiva, avgiftningsmetoderna som används inom pediatrisk praxis.

Indikationer för användning av OZK hos barn är huvudsakligen förgiftning med ämnen som orsakar giftiga skador på blodet - bildandet av methemoglobin och massiv hemolys, samt allvarlig förgiftning med läkemedel i avsaknad av möjligheten att använda mer intensiva avgiftningsmetoder - hemosorption och HD.

För blodersättning används individuellt utvalt donatorblod med en enda Rh-kompatibel grupp. En positiv effekt observeras efter ersättning av 25 % av BCC (BCC = 70–75 ml x kilogram kroppsvikt).

Optimalt ersätts 1 BCC. Operationshastigheten bör vara 25-30 % av BCC per timme. Vid användning av donatorblod innehållande natriumcitrat administreras 10 ml 4 % natriumbikarbonatlösning och 1-2 ml 10 % kalciumglukonatlösning intravenöst för varje 100 ml transfunderat blod. Antihistaminer, hormoner och syrgasinhalationer förskrivs enligt anvisningarna. Bland metoderna för artificiell avgiftning är den mest effektiva hemosorption, som används flitigt vid behandling av många typer av förgiftning hos barn. De viktigaste kontraindikationerna för hemosorption hos barn är minskat blodtryck, särskilt med en minskning av det totala perifera motståndet.

På senare år har HD med hjälp av en "konstgjord njure" blivit vanligare vid behandling av förgiftning med dialysmedel hos barn. Indikationerna för dess användning skiljer sig inte från de för vuxna. Dessutom är en absolut indikation för HD den anuriska fasen av akut njursvikt till följd av förgiftning.

För att förstärka den totala effekten av avgiftning är det möjligt att använda ovanstående metoder i kombination.

I behandlingsregimen för akut läkemedelsförgiftning hos barn utförs specifik antidot-farmakoterapi enligt samma regler som hos vuxna, nämligen differentierad beroende på sjukdomens stadium och svårighetsgrad. I det toxogena förgiftningsstadiet baseras antidotbehandling på allmänt accepterade indikationer med strikt efterlevnad av den åldersanpassade doseringen av läkemedel.

Infusionsbehandling och andra symtomatiska åtgärder har inte heller några karakteristiska egenskaper, förutom uppenbara justeringar för patientens ålder och kroppsvikt. Behandling av barn med akut förgiftning bör utföras på pediatriska intensivvårdsavdelningar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Funktioner vid intensivvård vid akut förgiftning hos äldre

I ålderdom och senil ålder, på grund av en minskning av kroppens anpassningsförmåga, förvärvar det kliniska förloppet av förgiftning vissa egenskaper som har en märkbar inverkan på sjukdomsresultatet och arten av den intensiva behandlingen.

Långsam och trög utveckling av de huvudsakliga patologiska syndromen vid akut förgiftning, frekvent tillskott av interkurrenta sjukdomar och förvärring av kroniska är typiska för äldre och senila patienter. Till exempel observeras lunginflammation hos sådana patienter 2 gånger oftare än hos unga patienter, och akut kardiovaskulär svikt i det somatogena stadiet av förgiftning ("sekundär somatogen kollaps") - mer än 3 gånger oftare. Följaktligen är återhämtningsperioden långsammare, och övergången till ett kroniskt förlopp observeras oftare (vid kemiska brännskador i matstrupe och magsäck, toxisk leverdystrofi och nefropati).

Samtidigt förekommer akuta stresstillstånd som svar på kemiskt trauma mer sällan och senare hos äldre och senila individer. Till exempel noteras utvecklingen av exotoxisk chock vid förgiftning med frätande vätskor endast hos 10,2 % av äldre patienter (jämfört med 17,6 % hos unga patienter).

Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt minskad tolerans hos äldre patienter mot olika giftiga ämnen, vilket framgår av den kraftiga minskningen av kritiska och irreversibla nivåer av giftiga ämnen i blodet, i en sådan utsträckning att de vid en ålder av över 70 år minskar med 10 eller fler gånger, och tröskelnivåerna för koncentrationen i blodet av många gifter redan skiljer sig lite från kritiska.

Därför kräver valet av behandlingsmetoder för dessa patienter ett strikt individuellt tillvägagångssätt. Först och främst gäller detta volymen av infusionsbehandling. Vätskeöverbelastning av hjärt-kärlsystemet hos äldre patienter är mycket farlig på grund av den snabba utvecklingen av hyperhydrering, OL, kavitärt och perifert ödem och andra tecken på cirkulationssvikt. Detta orsakas av en minskning av myokardiets kontraktilitet, en minskning av njurarnas filtreringsfunktion etc. Som ett resultat behöver de noggrannare övervakning av de viktigaste indikatorerna för central och perifer hemodynamik, syra-bas och osmotiskt tillstånd, innehållet av basiska elektrolyter i plasma, timdiures och kroppsvikt.

Infusionsbehandling under de första 2-3 timmarna efter förgiftning utförs med en hastighet av 5-6 ml/min, sedan, med en ökning av diuresen och en minskning av CVP, kan den ökas till 15-20 ml/min så att CVP förblir inom 80-90 mm H2O.

Vid val av diuretika föredras furosemid, som administreras i fraktionerade doser på 50–80 mg 3–4 gånger med 1 timmes intervall, vilket möjliggör upprätthållande av en stabil timdiures (300–500 ml/timme) och daglig diures (4–5 l). Sammansättningen av den använda elektrolytlösningen måste innehålla en glukos-kaliumblandning samt kalium- och magnesiumaspartat.

Av metoderna för extrarenal kroppsrengöring hos äldre är de mest acceptabla tarmsköljning, veno-venös glasfiber och paracetamol, vilka inte orsakar märkbara hemodynamiska störningar om de utförs korrekt. Volymen dialysvätska som samtidigt injiceras i bukhålan bör inte överstiga 1,0-1,5 l, och patienter i komatöst tillstånd måste genomgå konstgjord andning under hela operationsperioden. För att förhindra vätskeretention i bukhålan ökas glukoshalten i dialysvätskan (med 20-30 %).

Alla andra typer av artificiell avgiftning används som metoder att välja när koncentrationen av gifter i blodet är betydligt lägre (ungefär 10 gånger lägre).

Att genomföra läkemedelsbehandling hos äldre patienter kräver särskild försiktighet och hänsyn till individuell läkemedelstolerans.

[ 8 ], [ 9 ]