Akut svår astma

Akut svår astma är svår bronkospasm hos en patient med astma i anamnesen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vad orsakar akut svår astma?

• Historik över astma med tidigare akuta sjukhusinläggningar.
• Luftvägsinfektioner.
• Utlösande faktorer som stress, förkylning, motion, rökning, allergener.
• För tidigt födda barn eller barn med låg födelsevikt.

Vilka är symtomen på akut svår astma?

Akut svår astma uttrycks kliniskt genom följande symtom:

• Maximalt utandningsflöde (PEFR) < 33–50 % av bästa eller förväntade värden, SpO2 < 92 %, HR 120 bpm (<5 år) eller > 130 bpm (2–5 år), RF > 30 bpm (>5 år) eller > 50 bpm (2–5 år), involvering av accessoriska muskler i andningsprocessen.

Livshotande astma: Något av följande hos en patient med akut svår astma:

• PEFR < 33 % av bästa eller förväntade värden, SpO2 < 92 % eller PaO2 < 8 kPa (60 mmHg), normal PaCO2 (4,6–6 kPa, 35–45 mmHg), hypotoni, trötthet, förvirring eller koma, tysta lungfält, cyanos, minskad andningsansträngning.

Nära dödlig astma:

• ökad PaCO2 och/eller behov av mekanisk ventilation
• Förvirring eller dåsighet, maximalt engagemang av accessoriska muskler i andning, utmattning, SpO2 < 92 % i luft, HR 140 bpm, oförmåga att tala.

Hur upptäcks akut svår astma?

• SpO2, PEFR eller FEV1 (>5 år).
• Om tillståndet är kritiskt: blodgaser, lungröntgen, teofyllinnivå i plasma.

Differentialdiagnos

Väsande andning i lungorna kan ha andra orsaker:

• bronkiolit eller krupp; o aspiration av ett främmande föremål - asymmetri vid auskultation;
• epiglottit - mycket sällsynt efter introduktionen av vaccinet mot Haemophilus influenza B;
• lunginflammation - kan vara både den främsta orsaken till väsande andning och en utlösande faktor för ett astmaanfall;
• trakeomapi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Omedelbara åtgärder

Akut svår astma:

• salbutamol 10 inhalationer genom en dispenser och adapter ± ansiktsmask eller salbutamolinhalator (2,5–5 mg);
• prednisolon oralt 20 mg (2–5 år), 30–40 mg (>5 år) eller hydrokortison intravenöst 4 mg/kg;
• Salbutamol, upprepa var 30:e minut, tillsätt ipratropiumbromid 250 mcg via inhalator var 20-30:e minut.

Livshotande astma:

• omedelbart salbutamol inhalator 2,5-5 mg;
• ipratropiumbromidinhalator 250 mcg;
• hydrokortison intravenöst 4 mg/kg;
• bronkodilatorer var 20-30 minut;
• adrenalin subkutant 10 mcg/kg (lösning 0,01 ml/kg 1:1000; eller 0,1 ml/kg 1:10 000).

Vidare hantering

• Om förbättring sker, övervaka SpO2, inhalera prednisolon oralt var 3-4:e timme i 3 dagar, överför till specialiserad avdelning.
• Om tillståndet förvärras trots behandlingen:
  • intravenöst salbutamol, titrering beroende på effekt, upp till 15 mcg/kg under 10 minuter, sedan infusion av 1–5 mcg/kg/min;
  • aminofyllin: laddningsdos 5 mg/kg, sedan intravenös infusion 1 mg/kg/timme;
  • fortsätt att andas in var 20:e minut;
  • överväg att använda adrenalin (0,02–0,1 mcg/kg/min);
  • magnesiumsulfat intravenöst 40 mg/kg (maximalt 2 g).
• Om andningssvikten förvärras: intubera, ventilera och flytta till pediatrisk intensivvårdsavdelning.

Särskilda överväganden

• Vid svår astma med mycket högt luftvägstryck, minskade tidalvolymer och kapnografiska kurvhopp kan mekanisk ventilation vara svår.
• Manuell ventilation med ett lågcompliancesystem kan krävas, men övervakning av luftvägstryck, särskilt inspirationstryck, är avgörande. Luftvägstryck på upp till 30–40 cm H20 kan krävas. Förhöjt tryck indikerar behov av maximal användning av bronkdilaterare.
• Alla inhalationsanestetika orsakar bronkial avslappning och kan vara användbara vid svåra attacker. Försiktighet måste iakttas för att avlägsna den använda gasblandningen.
• Dessa barn är vanligtvis dehydrerade, så induktion av anestesi för intubation bör föregås av en kristalloidinfusion på 20 ml/kg. Långsam administrering är att föredra, men snabb induktion kan krävas hos patienter som inte fastar. Propofol och ketamin är idealiska.
• Maximalt utandningsflöde hos barn: Detta är en enkel metod för att mäta luftvägsobstruktion, vilket gör det möjligt att fastställa sjukdomens måttliga till svåra grad. Mätningen görs med en standard Wright-toppflödesmätare.