Afrikansk trypanosomiasis (sömnsjuka): orsaker, symtom, diagnos, behandling

Afrikansk trypanosomiasis (sömnsjuka) är en obligat vektorburen infektion som kännetecknas av feber, hudutslag, förstorade lymfkörtlar, lokalt ödem och skador på det centrala nervsystemet, vilket leder till letargi, kakexi och död.

Trypanosomiasis är en grupp överförbara tropiska sjukdomar orsakade av protozoer av släktet Trypanosoma. Trypanosomer genomgår en komplex utvecklingscykel med byte av värdorganismer, under vilken de befinner sig i morfologiskt olika stadier. Trypanosomer reproducerar sig genom longitudinell delning och livnär sig på lösta ämnen.

Afrikansk trypanosomiasis (sömnsjuka) är vanlig i savannzonen. Dess utbredningsområde begränsas av smittbärarens - tsetseflugans - utbredningsområde. Sömnsjuka är endemisk i 36 länder i tropiska Afrika. Upp till 40 tusen nya fall registreras årligen. Det verkliga antalet fall är förmodligen mycket högre och kan vara upp till 300 tusen. Omkring 50 miljoner människor lever under infektionsrisker.

Det finns två kända former av afrikansk trypanosomiasis: gambisk, eller västafrikansk, och rhodesisk, eller östafrikansk. Den första orsakas av Tr. gambiense, den andra av Tr. rhoresiense.

Båda de orsakande agensen för afrikansk trypanosomiasis tillhör Salivaria-gruppen, dvs. överförs via saliv. Den gambiska formen av afrikansk trypanosomiasis är en obligat överförbar sjukdom, i själva verket en antroponos, även om lantbruksdjur också spelar en roll i överföringen av dess orsakande agens.

Symtomen på afrikansk trypanosomiasis beskrevs först 1734 av den engelske läkaren Atkins bland invånare vid Guineabuktens kust (Västafrika). År 1902 fann Forde och Dutton T. gabiense i mänskligt blod. Bruce och Nabarro fastställde att flugan Glossina palpalis (tsetse) är bärare av patogenen.

[ 1 ], [ 2 ]

Utvecklingscykeln hos en ryggradsdjursvärd

Infektionsmetoden med afrikansk trypanosomiasis gör att vi kan klassificera patogenerna som Salivaria och sjukdomen som saliv (salivar) trypanosomiasis. Efter att ha penetrerat huden stannar trypanosomer kvar i den subkutana vävnaden i flera dagar och penetrerar sedan blodomloppet, lymfan och cerebrospinalvätskan, där de delar sig genom enkel binär fission. Ibland finns den i hjärnans vaskulära plexus i amastigotstadiet. I detta fall skiljer man mellan olika former av trypanosomer: tunna och långa, korta och breda, samt mellanliggande trypomastigotformer. Inkubationstiden för sömnsjuka varar från flera dagar till flera veckor.

Vad orsakar afrikansk trypanosomiasis (sömnsjuka)?

Afrikansk trypanosomiasis (sömnsjuka) orsakas av Trypanosoma gambiense. Polymorfa stadier av trypanosomer, trypomastigoter och epimastigoter, utvecklas i blodet hos ryggradsdjur. Bland dem finns tunna trypomastigotformer, 14-39 (27 i genomsnitt) μm långa, med ett väldefinierat böljande membran och en lång fri del av flagellum. Deras bakre ände är spetsig, kinetoplasten är belägen på ett avstånd av cirka 4 μm från kroppens bakre ände. Det finns också korta former av trypomastigoter, 11-27 μm långa (18 μm i genomsnitt), med en rundad bakre ände och en mycket kort fri del av flagellum. Det finns också olika övergångsformer mellan dem. Vid färgning enligt Romanovsky-Giemsa färgas kärnan, flagellum och kinetoplast rosa, och protoplasman färgas blå. Morfologiska skillnader mellan olika orsakande agenser för trypanosomiasis är obetydliga.

Biologin hos afrikansk trypanosomiasis (sömnsjuka)

Huvudvärden är en människa, den extra värden är en gris. Bäraren är en blodsugande fluga av släktet Glossina, främst G. palpalis. Ett utmärkande drag för tsetseflugan är en starkt kitiniserad utskjutande snabel, som kan tränga igenom huden även på djur som noshörningar och elefanter. I detta avseende kommer inga mänskliga kläder att skydda mot tsetseflugan. Flugans andra egenskap är tarmväggarnas utmärkta elasticitet, vilket gör att den kan absorbera blod som är tiotals gånger större än vikten av en hungrig fluga. Dessa egenskaper säkerställer tillförlitligheten i överföringen av patogenen från givaren till mottagaren. Tsetseflugor attackerar under dagtid, främst i det fria, vissa antropofila arter kan flyga in i byar. Både hanar och honor dricker blod. Det invasiva stadiet för bäraren är trypomastigotformen. Trypanosomer kommer in i bärarens kropp när de livnär sig på blodet från ett angripet ryggradsdjur eller en människa. Cirka 90 % av de trypanosomer som intas av tsetseflugan dör. Resten förökar sig i lumen i dess mellantarm och baktarm.

Under de första dagarna efter infektion finns olika former av trypanosomer inuti en klump av absorberat blod, omgiven av ett peritrofiskt membran; de skiljer sig lite från de som finns i mänskligt blod, men är något kortare och har ett svagt uttryckt böljande membran. Sedan kommer trypanosomerna ut i insektens tarmlumen.

När trypanosomer kommer in i magsäcken på en tsetsefluga efter blodsug förändras de och omvandlas till epimastigotformer vid den 3:e-4:e dagen, blir smalare och mer avlånga och delar sig intensivt. Vid den 10:e dagen penetrerar ett stort antal smala trypanosomer det peritrofiska membranet i magsäckens bakre ände, migrerar mot matstrupen, där de återigen passerar genom det peritrofiska membranet in i magsäckens lumen och vidare in i proboscis, och därifrån, vid den 20:e dagen, in i flugans spottkörtlar. Trypanosomer kan också penetrera spottkörtlarna genom hemocoel. I spottkörtlarna genomgår trypanosomer ett antal morfologiska förändringar, delar sig upprepade gånger och övergår i ett invasivt stadium för människor och ryggradsdjur - trypomastigot. Utvecklingen av trypanosomer i bäraren fortsätter i genomsnitt 15-35 dagar beroende på omgivningstemperaturen. Effektiv infektion av flugor sker vid temperaturer mellan 24 och 37 °C. När tsetseflugan väl är infekterad kan den överföra trypanosomer under hela sitt liv.

Symtom på afrikansk trypanosomiasis (sömnsjuka)

Afrikansk trypanosomiasis (sömnsjuka) delas in i två stadier: hemolymfatisk och meningoencefalitisk, eller terminal (sömnsjuka i ordets snäva bemärkelse).

Det hemolymfatiska stadiet inträffar 1-3 veckor efter invasionen och är förknippat med spridningen av trypanosomer i kroppen (genom lymf- och cirkulationssystemet) från platsen för deras primära introduktion.

Afrikansk trypanosomiasis (sömnsjuka) kännetecknas av ett långt förlopp. 1–3 veckor (eller flera månader) efter invasionen utvecklas ibland en primär lesion (primär affekt) vid tsetseflugans bett, vilket är en smärtsam, elastisk, röd, furunkelliknande knöl med en diameter på 1–2 cm. Den innehåller en stor mängd lymfa med trypanosomer. En sådan knöl kallas trypanosomal chancre. Inom 2–3 veckor försvinner den primära lokala lesionen spontant och lämnar ett pigmenterat ärr i dess ställe. Trypanosomal chancre förekommer huvudsakligen hos icke-infödda afrikaner.

Samtidigt med uppkomsten av den primära effekten på huden på bålen och extremiteterna kan så kallade tripanider uppstå, vilka ser ut som rosa eller lila fläckar av olika former med en diameter på 5-7 cm. Hos afrikaner, mot bakgrund av mörk hud, är tripanider mindre märkbara än hos européer. Ödem är märkbart i ansiktet, händerna, fötterna och på platser med erytematösa utslag, och hudsmärta noteras när den kläms.

Under schankrens utveckling eller några dagar efter dess försvinnande uppträder parasiter i blodet, och oregelbunden feber uppstår med en temperaturökning till 38,5 °C (sällan till 41 °C). Feberperioder, omväxlande med perioder av apyrexi, kan vara i veckor.

Några dagar efter feberdebut hos patienter med gambisk trypanosomiasis förstoras perifera och mesenteriska lymfkörtlar, främst de bakre cervikala, och kan nå storleken av ett duvägg. Till en början har lymfkörtlarna en mjuk konsistens, senare blir de täta.

Hemolymfatiskt stadium

Symtom på afrikansk trypanosomiasis (sömnsjuka) i hemolymfatiskt stadium inkluderar svaghet, viktminskning, takykardi, ledvärk och hepatosplenomegali. En tredjedel av patienterna utvecklar urtikariella utslag på ögonlockens hud och deras ödem. Ödemet är vanligtvis så svårt att den ödematösa vävnaden ibland hänger över kinden. Det finns en ökning av parotis spottkörteln på motsvarande sida. Senare utvecklas unilateral eller bilateral keratit, iridocyklit, blödning i iris och karakteristisk diffus kärlgrumling av hornhinnan med skador på alla dess lager. I svåra fall uppstår ihållande, intensiv ärrbildning i hornhinnan. Svaghet och apati ökar, vilket är tidiga tecken på CNS-skada.

Svårighetsgraden av de beskrivna kliniska symtomen och varaktigheten av den första perioden av sjukdomen hos olika patienter kan variera kraftigt, ibland upp till flera år.

Meningoencefalitiskt stadium

Efter flera månader eller år utvecklar den stora majoriteten av patienterna afrikansk trypanosomiasis (sömnsjuka) in i den andra fasen, som kännetecknas av skador på centrala nervsystemet. Trypanosomer övervinner blod-hjärnbarriären och penetrerar det centrala nervsystemet, koncentrerade till frontalloberna i hjärnhalvorna, pon och medulla oblongata, vilket åtföljs av förstoring av hjärnventriklarna, svullnad av hjärnvävnaden, förtjockning av vindlingarna och utveckling av kliniska symtom på meningoencefalit och leptomeningit. Perivaskulär infiltration runt blodkärlen, svullnad och degeneration av deras väggar observeras.

De mest karakteristiska symtomen på afrikansk trypanosomiasis (sömnsjuka) i sjukdomens andra stadium är: ökande dåsighet, som huvudsakligen uppstår under dagen, medan nattsömnen ofta är intermittent och rastlös. Dåsigheten är så uttalad att patienten kan somna även medan han äter. Neuropsykiatriska störningar ökar och fortskrider gradvis. Vid gång släpar patienten med fötterna, ansiktsuttrycket är buttert, underläppen hänger ner, dreglande kommer från munnen. Patienten förlorar allt intresse för omgivningen, svarar långsamt och motvilligt på frågor och klagar över huvudvärk. Nedsatt mental status åtföljs av utveckling av maniska eller depressiva tillstånd. Tremor i tungan, armar, ben, fibrillära ryckningar i ansikts-, fingrarmusklerna, sluddrigt tal och ataxisk gång uppstår. Tryck på handflatorna orsakar akut smärta strax efter att den upphör (Kerandels symtom). Senare uppstår kramper, följt av förlamning.

Rhodesisk form av afrikansk trypanosomiasis

Den rhodesiska formen liknar på många sätt den gambiska formen av afrikansk trypanosomiasis, men är en zoonos.

Orsaker och biologi

Sjukdomsorsaken är T. rhodesiense, som morfologiskt liknar T. Gambiense. De huvudsakliga värddjuren för T. rhodesiense är olika arter av antiloper, såväl som nötkreatur, getter, får och, mer sällan, människor.

De huvudsakliga bärarna av den rhodesiska formen är tsetseflugor av "morsitans"-gruppen (C. morsitans, G. Pallides, etc.). De lever i savanner och savannskogar, är mer fotofila och mindre fuktälskande än "palpalis"-arterna, är mer zoofila och mer villiga att attackera stora hovdjur och små vårtsvin än människor.

Epidemiologi

Reservoarerna för Tryponasoma rhodesiense i naturen är olika arter av antiloper och andra hovdjur. I vissa fall kan nötkreatur vara en ytterligare reservoar.

Den zoonotiska formen av sömnsjuka är vanlig i slättsavannen, till skillnad från den antroponotiska formen, som tenderar att finnas i floddalar. I naturliga savannförhållanden cirkulerar T. rhodesiense i kedjan: antilop - tsetsefluga - antilop, utan mänskligt deltagande. Människor smittas episodiskt när de besöker enzootiska områden. Den relativa sällsyntheten av mänsklig infektion i naturen underlättas också av bärarens uttalade zoofili, vilket leder till att tsetseflugor av dessa arter är ovilliga att attackera människor. Under dessa förhållanden blir representanter för vissa yrken sjuka - jägare, fiskare, resenärer, militär personal. Män blir sjuka mycket oftare än kvinnor och barn.

Med jordbruksutvecklingen av territoriet och uppkomsten av en permanent population blir sömnsjuka endemisk och människor inkluderas i cykeln. I detta fall kan cirkulationen av T. rhodesiense ske enligt följande kedja: antilop - tsetsefluga - människa - tsetsefluga - människa.

Det har visats att överföringen av sömnsjuka i vissa fall kan ske mekaniskt av tsetseflugor, utan att smittbäraren genomgår en flerdagars utvecklingscykel. Sådana fall är möjliga under avbruten blodsugning, när smittbäraren börjar dricka blodet från ett sjukt djur eller en sjuk person, och sedan flyger över och biter en frisk person eller ett friskt djur.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symtom

Symtomen på den rhodesiska typen av sömnsjuka är mer akuta och svåra. Inkubationstiden är kortare än den gambiska formen och är 1–2 veckor.

På bettplatsen uppträder en primär affekt - "trypanosomal chancre" - i form av en böld, som försvinner efter några dagar och ibland lämnar ett litet ärr. Trypanosomal chancre observeras inte hos alla patienter, oftare hos européer än hos afrikaner. Under chancrens utveckling eller några dagar efter dess uppkomst uppträder parasiten i blodet, och detta är förknippat med en feberperiod. Febern är oregelbunden, åtföljd av en hög temperaturökning och huvudvärk. Patienter dör ofta i avsaknad av behandling efter 9-12 månader. Den hemolymfatiska fasen av invasionen är svagt uttryckt. Trypanosomer finns i blodet hos alla patienter, i cerebrospinalvätskan hos många.

Diagnostik

Diagnosen är densamma som för den gambiska formen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandling

Behandlingen utförs med suramin och melarsoprol.

Förebyggande och kontrollåtgärder är desamma som för den gambiska formen.

Diagnos av afrikansk trypanosomiasis (sömnsjuka)

Kliniska symtom på afrikansk trypanosomiasis (sömnsjuka) är grunden för en preliminär diagnos av "sömnsjuka", men en obestridlig bekräftelse av diagnosen sömnsjuka är upptäckten av T. gambiense i laboratorieparasitologiska studier.

För att detektera trypanosomer utförs studier på schankerpunkteringar och förstorade lymfkörtlar (innan fibrösa förändringar utvecklas i dem), blod och cerebrospinalvätska. Naturliga preparat och preparat färgade enligt Romanovsky-Giemsa framställs från det erhållna substratet.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandling av afrikansk trypanosomiasis (sömnsjuka)

Behandling av afrikansk trypanosomiasis (sömnsjuka) i det första utvecklingsstadiet av den gambiska formen av trypanosomiasis består av användning av pentamidin (pentamidinisotionat) - en aromatisk diamidin. Läkemedlet administreras intramuskulärt i en dos av 4 mg/kg/dag dagligen eller varannan dag. Behandlingsförloppet är 7–10 dagar.

Ofta används en kombinationsbehandling av afrikansk trypanosomiasis (sömnsjuka) med pentamidin (4 mg/kg intramuskulärt i 2 dagar) eller suramin (2–3 dagar i ökande doser på 5–10–20 mg/kg) följt av administrering av melarsoprol (1,2–3,6 mg/kg per dag intravenöst via dropp) – 3 tredagarscykler med veckovisa uppehåll.

Det finns bevis för cirkulation av melarsoprolresistenta stammar av T. gambiense i Uganda.

Eflornitin är effektivt för behandling av alla stadier av gambisk trypanosomiasis. Läkemedlet administreras intravenöst via dropp, långsamt, var 6:e timme i 14 dagar. En engångsdos för vuxna är 100 mg/kg. Vid behandling med eflornitin kan anemi, leukopeni, trombocytopeni, kramper, ansiktsödem och anorexi utvecklas.

Den gambiska formen av trypanosomiasis är huvudsakligen en antroponos. Den huvudsakliga invasionkällan är människor, och en ytterligare källa är grisar. Dessa flugarter är skuggälskande och aktiva under dagsljus. De lever i vegetationssnår längs floder och vattendrag i ett antal regioner i Väst- och Centralafrika. Tsetseflugor är vivipare, honan lägger en enda larv direkt på jordytan, i sprickor, under trädens rötter. Larven gräver omedelbart ner sig i jorden och förvandlas till en puppa efter 5 timmar. Imago kommer fram 3-4 veckor efter puppningen. En vuxen hona lever 3-6 månader; under hela sitt liv lägger hon 6-12 larver.

Den epidemiska betydelsen av en viss tsetseflugeart bestäms främst av graden av deras kontakt med människor. Den mest antropofila arten är G. palpalis. Den koncentrerar sig ofta nära byar och flyger in i dem och attackerar människor utomhus. Tsetseflugor av denna och andra arter attackerar dock oftast i naturlandskap, så jägare, fiskare, vägbyggare, skogshuggare etc. löper störst risk att smittas med dessa patogener.

Ett bett av en infekterad fluga räcker för att en person ska bli sjuk i sömnsjuka, eftersom den minsta invasiva dosen av trypanosomer är 300-400 parasiter, och en fluga med saliv släpper ut cirka 400 tusen av dem i ett bett. Patienten blir en källa till invasion från ungefär den 10:e dagen efter infektion och förblir så under hela sjukdomsperioden, även under remissionsperioden och frånvaron av kliniska manifestationer.

Teoretiskt sett är mekanisk introduktion av trypanosomer i mänskligt blod av blodsugande leddjur möjlig under ytterligare upprepad blodsugning hos en sjuk person, eftersom patogener förblir livskraftiga i flera timmar på snabeln hos flugor, bromsar, myggor, vägglöss och andra leddjur. Infektion kan också inträffa under blodtransfusioner eller vid otillräcklig sterilisering av sprutor under injektioner. Den gambiska formen av trypanosomiasis förekommer i fokus i Väst- och Centralafrika mellan 150 N och 180 S.

Dödligheten från trypanosomiasis i Kongo i mitten av förra seklet var cirka 24%, och i Gabon - 27,7%, så trypanosomiasis representerar ett allvarligt ekonomiskt och socialt problem för länderna i tropiska Afrika.

Förekomsten är säsongsbetonad. Toppen inträffar under årets torra säsong, då tsetseflugor koncentreras nära de återstående vattendragen som inte har torkat ut och används intensivt av befolkningen för ekonomiska behov.

Hur förebyggs sömnsjuka, eller afrikansk trypanosomiasis?

Åtgärderna för att förbättra hälsan hos personer med sömnsjuka inkluderar upptäckt och behandling av afrikansk trypanosomiasis (sömnsjuka), offentlig och individuell förebyggande av befolkningen samt bekämpning av smittbärare. Serologisk undersökning är viktig, särskilt för personer som tillhör riskgruppen (jägare, skogshuggare, vägarbetare etc.). Undersökningen bör utföras minst två gånger om året (före och efter den säsong med störst infektionsrisk).