Matning av barnet

Kompletterande matning - all mat eller vätska utöver bröstmjölk eller dess ersättningar som barn matas med under det första levnadsåret. Revideringen av vissa bestämmelser om de accepterade systemen för att införa kompletterande matning kan inte kallas enbart grundläggande, men även här är specialisternas ståndpunkter ofta mycket tvetydiga. Först och främst beror graden av nödvändighet i införandet av kompletterande matning direkt på graden av förtroende för modersmjölkens kvalitet och amning i allmänhet. Optimal matning med god näring hos den gravida och ammande modern kan fullt ut säkerställa barnets goda utveckling utan kompletterande matning upp till 1-1 1/2 år. Följaktligen är en sådan förlängning enbart amning, men samtidigt kan optimal matning förknippas med de största biologiska fördelarna för barnet eller den framtida vuxen. Bristen på förtroende för optimal matning hos den överväldigande majoriteten av ammande kvinnor kan ligga till grund för rekommendationer och indikationer om obligatorisk införande av tjock kompletterande matning i intervallet 4 till 6 månader.

Enligt WHO:s rekommendationer bör ett barn matas uteslutande med bröstmjölk under amningen i cirka 6 månader, med därefter införande av kompletterande kost. Andra organisationer rekommenderar att man introducerar kompletterande kost mellan 4 och 6 månaders ålder, medan man fortsätter att amma eller ge modersmjölksersättning under denna tid. Upp till 4 månader behöver ett barn inte kompletterande kost, och utstötningsreflexen, där tungan trycker ut allt som stoppas där ur munnen, komplicerar matningen avsevärt.

Kompletterande livsmedel bör introduceras först efter amning eller modersmjölksersättning för att säkerställa att barnet får i sig tillräckligt med näring. Traditionellt introduceras järnberikade risgryn som det första livsmedel, eftersom det har fördelen att det är icke-allergiframkallande, lätt att smälta och ger barnet det järn det behöver. Det rekommenderas generellt att varje ny ingrediens introduceras separat under en vecka, så att matallergier kan identifieras. Det finns ingen specifik ordning i vilken kompletterande livsmedel ska introduceras, även om de vanligtvis introduceras på ett successivt mindre bearbetat sätt, till exempel från risgryn till puréerad mat och sedan till grovriven mat. Kött, när det puréras för att förhindra aspiration, är en bra källa till järn och zink, vilka är begränsade i bröstmjölk, vilket gör det till ett bra kompletterande livsmedel. Vegetariska spädbarn kan också få tillräckligt med järn från järnberikade spannmål, spannmål, ärtor, torkade bönor och zink från fermenterat fullkornsbröd och berikade flingor för barn.

Hemlagad mat är likvärdig med kommersiellt producerad barnmat, men färdiga grönsakspuréer som morötter, rödbetor, kålrötter och spenat är att föredra för barn under ett år eftersom de är kontrollerade för nitrater, vilka finns om grönsaker odlas med vatten med tillsatt gödselmedel, och som kan orsaka methemoglobinemi hos små barn. Ägg, jordnötter och komjölk bör inte ges till barn under ett år för att förhindra matallergi. Honung bör undvikas fram till ett års ålder på grund av risken för spädbarnsbotulism. Livsmedel som kan orsaka luftvägsobstruktion vid aspiration bör inte ges (t.ex. nötter, gelébönor, runda karameller) eller bör ges puréerade (kött) eller skäras i små bitar (grapefrukt). Det är bättre att ge nötter efter 2-3 år, eftersom de inte tuggas helt och små bitar kan komma in i luftvägarna under aspiration med eller utan utveckling av bronkial obstruktion och orsaka lunginflammation eller andra komplikationer.

Helmjölk kan introduceras vid eller efter ett års ålder; lättmjölk bör inte ges förrän vid två års ålder, när barnets kost har blivit mycket närmare resten av familjens. Föräldrar bör rådas att begränsa det dagliga mjölkintaget till 450–590 ml för yngre barn; mer mjölk kan minska mängden andra viktiga livsmedel och leda till järnbrist.

Juice har låg näringshalt, orsakar karies och bör begränsas till 1,8–2,5 dl per dag eller undvikas helt och hållet.

Vid ungefär ett års ålder avtar tillväxttakten vanligtvis. Barn behöver mindre mat och kan vägra vissa måltider. Föräldrar bör lugnas och rådas att uppskatta mängden mat barnet äter per vecka, inte per matning eller per dag. Undernäring bör endast övervägas om barnet inte går upp i vikt i enlighet med sin ålder och fysiska utveckling.

Baserat på beräkningar från amerikanska specialister på barnnäring drogs slutsatsen att ett barn som uteslutande matas med bröstmjölk får cirka 50 % mindre järn, zink, mangan, fluor, vitamin D och B6, E, niacin, biotin, tiamin, magnesium och fosfor vid 6–8 månader.

Uppskattade mängder energi och näringsämnen som behövs från kompletterande livsmedel för ammade spädbarn enligt EER, AL eller RDA (WHO, 1998, Institute of Medicine, Food and Nutrition Board, American Academy of Pediatrics 2004-2006 rr.)

Näringsämnen och energi	Den mängd som behöver erhållas från kompletterande livsmedel	Andel DRI som ska erhållas från kompletterande livsmedel	Den mängd som behöver erhållas från kompletterande livsmedel	Andel DRI som ska erhållas från kompletterande livsmedel
	Ålder 6-8 månader		Ålder 9-11 månader
Energi, kcal	25	372	49
Protein, g	2,47	25	4.19	42
Vitamin A, mcg IE	146,00	29	228,00	46
Biotin, mcg	3.17	53	3,82	64
Folat, mcg	19,82	25	33,76	42
Niacin, mg	2,94	73	3.18	80
Pantotensyra, mg	0,53	29	0,82	46
Riboflavin, mg	0,15	38	0,21	52
Tiamin, mg	0,15	50	0,19	62
Vitamin B6, mcg	234,16	78	249,41	83
Vitamin B-12, mcg	-0,19		-0,03
C-vitamin, mg	21,68	43	28,24	56
D-vitamin, mcg	4,61	92	4,70	94
E-vitamin, mg	3,37	67	3,75	75
K-vitamin, mcg	1.01	41	1,36	54
Kalcium, mg	71,76	27	117,68	44
Krom, mcg	-29,90		-21,70
Koppar, mg	0,04	20	0,08	38
Fluor, mcg	488,67	98	491,30	98
Jod, mcg	52,12	40	70,16	54
Järn, mg	10,79	98	10,84	99
Magnesium, mg	50,22	67	55,96	75
Mangan, mcg	595,75	99	596,74	99
Fosfor, mg	175,88	64	198,84	72
Selen, mcg	5,84	29	9.12	46
Zink, mg	2,15	72	2,35	78

Obs: EER - uppskattat energibehov; AL - tillräckligt intag; RDA - rekommenderat dagligt intag; DRI - referensvärden för kosten.

Mängden näringsämnen som skulle tillföras med kompletterande livsmedel beräknades baserat på skillnaden mellan DRI och den uppskattade mängden näringsämnen som tillförs från bröstmjölk.

Rekommendationerna förändrar relativt lite. Av de nya och välgrundade trender som har framkommit under senare år bör följande noteras först och främst:

1. tendens att fördröja introduktionen av kompletterande livsmedel;
2. övergång från formellt åldersbaserat urval av termer till formuleringar av individuella indikationer och termer;
3. tilldelning av förberedande, eller ”träningsmässig”, kompletterande utfodring;
4. trender att ersätta traditionell hemlagad kompletterande livsmedel med fabrikstillverkade flingor, grönsaker och köttpuréer som produceras av barnmatsindustrin; fördelen med det senare är att de är berikade med viktiga näringsämnen, vilket är avgörande för att uppnå en balanserad kost med flera komponenter;
5. tendensen att ersätta helmjölk eller kefir (steg 3) med en ny grupp mejeriprodukter för barnmat - andrahandsmjölksersättningar, eller "uppföljning"; denna tendens uppstod också från behovet av att säkerställa en flerkomponentsbalans i den dagliga kosten med en minskande mängd bröstmjölk i dess sammansättning; den andra anledningen till att begränsa komjölk är önskan att minska den direkta immunotoxiska effekten av komjölkskasein på tarmepitelet.

Den allmänna trenden är att introducera kompletterande livsmedel något senare under amningen. För närvarande gäller det system för introduktion av kompletterande livsmedel som utvecklats av Institutet för näring vid Ryska akademin för medicinska vetenskaper.

Schema för introduktion av kompletterande livsmedel under amning (metodologiska riktlinjer från Rysslands hälsovårdsministerium nr 225 "Moderna principer och metoder för att mata barn under det första levnadsåret", Moskva, 1999)

Produkter och rätter	Ålder, månader
	0-3	3	4	5	6	7	8	9-12
Fruktjuice, ml		5-30	40-50	50-60	60	70	80	90-100
Fruktpuré, g*		5-30	40-50	50-60	60	70	80	90-100
Grönsakspuré, g			10-100	150	150	170	180	200
Mjölkgröt, g				50-100	150	150	180	200
Keso, g				10-30	40	40	40	50
Äggula, st.						0,24	0,5	0,5
Köttpuré, g						5-30	50	60-70
Fiskpuré, g							5-30	30-60
Kefir och fermenterade mjölkprodukter, ml						200	200	400-500
Helmjölk, ml			200**	200**	200**	200**	200**	200
Skorpor, kakor, g					3-5	5	5	10-15
Vetebröd, g						5	5	10
Vegetabilisk olja, ml**			1-3	3	3	5	5	6
Smör, g				1-4	4	4	5	6

• * - Fruktpuré introduceras 2 veckor efter introduktionen av juice.
• ** - För tillagning av kompletterande livsmedel (grönsakspuréer, gröt).

Den samlade erfarenheten tillåter oss dock att införa några förtydliganden och tillägg. Först och främst gäller detta tidpunkten för introduktion av juice. Deras introduktion tidigare än den fjärde månaden är olämpligt. Juicer bidrar inte signifikant till att tillgodose behovet av vitaminer och mineraler, samtidigt som de kan leda till utveckling av allergiska reaktioner och matsmältningsproblem.

Samtidigt är det ofta lämpligt att inte använda ett enkelt kronologiskt (åldersbaserat) recept för kompletterande livsmedel, utan att introducera dem individuellt. I detta fall är det möjligt att upprätthålla amningen under lång tid hos modern och att maximalt förlänga perioden med exklusiv amning. En sådan individuell fördröjning bör främst gälla den energibetydande volymen av kompletterande livsmedel eller mjölkfri mat. Tillsammans med detta bör alla barn få mycket små mängder (1-2 teskedar per dag) grönsaks- eller fruktpuré som så kallad pedagogisk, eller träningsmässig, kompletterande mat från 4-6 månaders ålder. "Träningsmässig" kompletterande livsmedel strävar efter sina egna mål - de låter barnet bekanta sig med olika smakupplevelser och konsistens hos maten, träna orala mekanismer för livsmedelsbearbetning och förbereda barnet för den period då det kommer att behöva ett energitillskott. Introduktionen av "träningsmässig" kompletterande livsmedel är inte ett avvikelse från exklusiv amning. Individualisering av tidsperioden för introduktion av "träningsmässig" kompletterande livsmedel kan endast baseras på följande tecken på barnets mognad:

1. utrotning av "uttrycknings"-reflexen (med tungan) med en välkoordinerad reflex av att svälja mat;
2. barnets beredskap att tugga när en napp eller andra föremål kommer in i munnen.

Som "tränings"-tillskottsmat kan du använda 5–20 g rivet äpple eller sockerfri fruktpuré. Stick in lite puré eller äpple i mitten av barnets tunga med spetsen av en tesked. Det är lämpligt att göra detta efter att barnet redan har sugit lite mjölk från bröstet, fortfarande har en hungerkänsla, men redan njutit av början av matningen. Om barnet sväljer bra, tolererar det bra och inte har en allergisk reaktion på kompletterande mat, kan det ges regelbundet och överföras till början av matningen. Om en allergisk reaktion uppstår bör du vägra denna kompletterande matprodukt under en längre tid och, om möjligt, skjuta upp introduktionen av kompletterande mat i allmänhet. Den ålder som är mest lämplig för "träning" eller att testa kompletterande mat i de flesta europeiska länder och USA är mellan 16:e och 24:e levnadsveckan. Användningstiden för denna kompletterande mat är cirka 2–3 veckor. Emellertid kan "tränings"-kompletterande matning introduceras under en längre tid om barnet är nöjd uteslutande med moderns bröstmjölk, hans kroppsvikt ökar väl och han utvecklas väl psykomotoriskt.

En indikation för att introducera grundläggande eller energirelaterad kompletterande matning bör vara en tydlig manifestation av barnets missnöje med den mängd mjölk som barnet får vid ett sådant fysiologiskt mognadsstadium när detta missnöje redan kan kompenseras genom tjock kompletterande matning. Modern kan lätt känna igen barnets missnöje efter amning genom barnets rastlöshet och ökade gråtfrekvens. Detta leder till en högre frekvens av tagning, upprepade nattliga uppvaknanden hos barnet med hungrigt gråt, en minskning av antalet blöta blöjor och en minskad avföringsfrekvens. Vissa barn kan utveckla objektiva tecken på undernäring även utan rastlöshet och gråt. De blir apatiska, deras motoriska aktivitet minskar. Ofta, redan inom några dagar eller 1-1 1/2 veckor, kan man också upptäcka en avmattning i viktökningstakten med överskridandet av gränserna för de underliggande percentilzonerna. Identifieringen av dessa tecken bör bekräfta behovet av att introducera ytterligare matning eller kompletterande matning.

Det senare väljs om följande villkor är uppfyllda:

• ålder över 5-6 månader;
• etablerad anpassning till rörelse och sväljning av tjock mat vid användning av "tränings"-kompletterande livsmedel;
• tidigare eller nuvarande utbrott av vissa tänder;
• säkert sittande och huvudkontroll för att uttrycka en känslomässig inställning till mat eller för att uttrycka mättnadskänsla;
• mognad av mag-tarmkanalens funktioner, tillräcklig för att assimilera en liten mängd tjock kompletterande livsmedelsprodukt utan matsmältningsbesvär eller allergisk reaktion mot denna produkt.

Först introduceras en testdos av kompletterande mat (1-2 teskedar) och sedan (om det tolereras väl) öka mängden snabbt till 100-150 g puréerad frukt eller grönsaker eller gröt, tillagad utan salt och socker och utan tillsats av smör. I detta fall introduceras först glutenfria grötar - baserade på bovete eller ris. De första grötarna och grönsakspuréerna som tillagas hemma bör vara relativt tunna på halvmjölk.

Följande steg (steg) för att utöka kompletterande utfodring kan identifieras.

• Steg 1 - "träning" av kompletterande livsmedel (frukt eller grönsaker).
• Steg 2 - en grönsakspuré (potatis, morötter, kål, spenat) eller fruktpuré (bananer, äpplen). Det är mycket önskvärt att använda produkter som är specialtillverkade av barnmatsindustrin för kompletterande matning.
• Steg 3 - glutenfria grötar (ris, majs, bovete), helst industriellt producerade. Om gröten är hemlagad, först med halvmjölk och halvmjölk i 2 veckor. Sedan - tjock gröt eller puré med helmjölk i ytterligare 2 veckor. Efter en månad kombinerar tilläggsmatningen en puré och en gröt.
• Steg 4 - tillsätt köttfärs, fisk eller fågel till grönsakspurén. Helst från konserverat kött för barnmat. Utöka utbudet av grönsaker och frukter (exklusive citrusfrukter). Anpassningsperioden för detta steg är cirka 1-1 1/2 månader.
• Steg 5 - gröt med vetemjöl (flingor).
• Steg 6 - komjölksersättning för barnmat (uppföljningsnäringsersättning), icke-anpassade mejeriprodukter (mjölk, kefir, yoghurt, keso), citrusfrukter och deras juicer, hårdkokt äggula.
• Steg 7 - börja mata "bit för bit" för att ytterligare stimulera bitande och tuggande: kakor, brödbitar och frallor, skivad frukt, ångkokta kotletter, opurerade grönsaker etc.

Fördelarna med industriellt producerade kompletterande foderprodukter baseras på en högre grad av produkthomogenitet, en relativ garanti för kontroll över råvarornas ekologiska renhet och bred berikning med olika mikronäringsämnen, vilket i stort sett eliminerar risken för brist på dem under avvänjningsperioden eller en minskning av volymen av modersmjölksersättning för artificiell utfodring. Här är några exempel.

Mjölkgröt "Milupa"

Förening	100 g granulat	Portion (40 g per 150 ml vatten)
Protein, g	11,9–15,6	5,2–7,4
Fetter, g	14.1-17.4	5,9–7,9
Kolhydrater, g	58,1–67,7	26,4–31,7
Vitamin A, mcg	295-333	118-153
E-vitamin, mg	2.0-2.2	0,8–1,0
C-vitamin, mg	41-46	18-21
K-vitamin, mcg	5,2–5,6	2,5–2,6
Vitamin B, mg	0,49–1,4	0,24–0,6
Vitamin B2, mg	0,48–0,53	0,2–0,26
Niacin, mg	3,8–6,9	1,5–2,8
Vitamin B6, mg	0,25–0,47	0,1–0,22
Folacin, mcg	20	8
Vitamin B12, mcg	0,4–0,7	0,2–0,3
Biotin, mcg	7-8	3-4
Folsyra, mcg	60-67	30
Pantotensyra, mg	1,7–1,9	0,7–0,9
Kalcium, mg	400-500	200
Järn, mg	4,0–4,4	1,7–2,0
Jod, mcg	48-55	19-26
Energivärde, kJ	1823	758-923

Ett ganska brett utbud av kompletterande livsmedel produceras också av den inhemska livsmedelsindustrin.

Med alla system för att introducera kompletterande livsmedel sker en utökning av deras utbud och kvantitet på grund av "förskjutningen" av bröstmjölk. Därför blir perioden för introduktion av kompletterande livsmedel samtidigt början på avvänjningsperioden. Det är mycket användbart att förlänga moderns amning och barnets anknytning till bröstet så mycket som möjligt. Det finns bevis för den positiva effekten på barns utveckling även en enda anknytning till bröstet hos ett barn under andra levnadsåret.

Den totala dagliga mängden mjölk (bröstmjölk och ersättning) bör inte vara mindre än 600–700 ml under barnets första levnadsår. Det är lämpligt att fördela denna mängd jämnt över dagen över det antal måltider som ingår i barnets individuella kost (från 3 till 5 vid årets slut).

Vid slutet av det första levnadsåret är det lämpligt att använda komjölksersättning för barn i andra och tredje levnadsåret istället för uppföljningsblandningar för mjölkkomponenten i kosten.

Om kompletterande livsmedel tolereras väl och barnet har god aptit kan volymen av en portion överstiga 200–240 g under den tredje–fjärde kvartalet av det första levnadsåret. I dessa fall kan antalet måltider minskas till fyra gånger om dagen, exklusive eventuella nattmatningar. Omedelbart efter ett år kan man försöka byta till tre huvudmåltider och en lätt måltid (mjölksersättning, juice eller frukt under den andra frukosten eller mellanmålet på eftermiddagen).

I takt med att antalet amningar minskar, minskar även mängden mjölk som produceras av modern. Avvänjning av ett barn från bröstet i alla åldrar bör ske försiktigt och gradvis, aldrig i samband med konflikter mellan mor och barn, uteslutande i en atmosfär av glädjefyllt samarbete kring att bemästra nya produkter och rätter. Om omständigheterna tvingar modern att avsluta amningen snabbare kan hon tillgripa lösa bandage runt bröstet, applicera isbitar i urinblåsan och minska mängden vätska som dricks något. Att ta små doser östrogener kan också bidra till att amningen snabbt upphör.

Hela perioden med introduktion av kompletterande livsmedel är avgörande för utvecklingen av smakupplevelser och preferenser, medvetet beteende "vid bordet", att vänja sig vid familjekommunikation under måltiderna och att skapa stereotyper om ätbeteende. Att minska andelen mejeriprodukter i kosten riskerar att orsaka ihållande aptitlöshet med de konsekvenser det ger för utveckling och hälsa. Ett tillräckligt urval av rätter och deras portioner, matens attraktivitet och utseende, tydliga krav på att "avsluta" det som läggs på tallriken, en respektfull inställning till barnets känslomässiga tillstånd och aptit, samt en rimlig kombination av noggrannhet med ett system av belöningar och beröm bör bli allmänna regler för alla familjemedlemmar och de runt barnet.