Bildande och utveckling av moderkakan

Moderkakan är fostrets andnings-, närings- och utsöndringsorgan. Den producerar hormoner som säkerställer moderns normala vitala aktivitet och skyddar fostret från immunologisk aggression från modern, förhindrar dess avstötning, inklusive att förhindra passage av moderns immunglobuliner av klass G (IgG).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Utveckling av moderkakan

Efter implantation börjar trofoblasten växa snabbt. Implantationens fullständighet och djup beror på trofoblastens lytiska och invasiva kapacitet. Dessutom börjar trofoblasten redan i dessa stadier av graviditeten utsöndra hCG, PP1-protein och tillväxtfaktorer. Två typer av celler isoleras från den primära trofoblasten: cytotrofoblast - det inre lagret och syncytiotrofoblast - det yttre lagret i form av symplast, och detta lager kallas "primitiva" eller "previllösa former". Enligt vissa forskare avslöjas den funktionella specialiseringen av dessa celler redan under previllös period. Om syncytiotrofoblast kännetecknas av invasion i endometriets djup med skador på väggen i moderns kapillärer och venösa sinusoider, kännetecknas den primitiva cytotrofoblasten av proteolytisk aktivitet med bildandet av håligheter i endometriet, där moderns erytrocyter från de förstörda kapillärerna kommer in.

Under denna period uppstår således ett flertal hålrum fyllda med maternella erytrocyter och utsöndring av förstörda livmoderkörtlar runt den insjunkna blastocysten - detta motsvarar det previllösa eller lakunära stadiet av tidig placentautveckling. Vid denna tidpunkt sker aktiv omstrukturering i endodermcellerna och bildandet av själva embryot och extraembryonala formationer börjar, bildandet av fostervatten- och gulesiklar börjar. Spridningen av primitiva cytotrofoblastceller bildar cellulära kolonner eller primära villi täckta med ett lager av syncytiotrofoblast. Uppkomsten av primära villi sammanfaller i tidpunkt med den första uteblivna menstruationen.

På den 12:e-13:e utvecklingsdagen börjar de primära villi att omvandlas till sekundära. Under den 3:e utvecklingsveckan börjar processen med vaskularisering av villi, vilket resulterar i att de sekundära villi omvandlas till tertiära. Villi är täckta med ett kontinuerligt lager av syncytiotrofoblast, har mesenkymala celler och kapillärer i stroma. Denna process utförs längs hela omkretsen av embryosäcken (ringformad korion, enligt ultraljudsdata), men i större utsträckning där villi kommer i kontakt med implantationsstället. Vid denna tidpunkt leder lagret av provisoriska organ till att hela embryosäcken bulas ut i livmoderns lumen. Således, vid slutet av den första graviditetsmånaden, etableras cirkulationen av embryonalt blod, vilket sammanfaller med början av embryonalt hjärtslag. Betydande förändringar sker i embryot, det centrala nervsystemets rudiment uppträder, blodcirkulationen börjar - ett enda hemodynamiskt system har bildats, vars bildning är avslutad vid den 5:e graviditetsveckan.

Från den 5:e till 6:e graviditetsveckan bildas moderkakan extremt intensivt, eftersom den är nödvändig för att säkerställa embryots tillväxt och utveckling, och för detta är det först och främst nödvändigt att skapa moderkakan. Därför överstiger moderkakans utvecklingshastighet embryots utvecklingshastighet under denna period. Vid denna tidpunkt når den utvecklande syncytiotrofoblasten myometriets spiralartärer. Etableringen av uteroplacentariskt och placenta-embryonalt blodflöde är den hemodynamiska grunden för intensiv embryogenes.

Moderkakans vidare utveckling bestäms av bildandet av det intervillösa utrymmet. Den prolifererande syncytiotrofoblasten cytotrofoblast bekläder de spiralformade artärerna, och de övergår till typiska uteroplacenta artärer. Övergången till placentacirkulation sker vid 7:e-10:e graviditetsveckan och är avslutad vid 14:e-16:e graviditetsveckan.

Således är graviditetens första trimester en period av aktiv differentiering av trofoblasten, bildandet och vaskulariseringen av korionen, bildandet av placentan och embryots koppling till moderorganismen.

Moderkakan är helt bildad på den 70:e dagen från ägglossningen. Vid slutet av graviditeten är moderkakans massa V av barnets kroppsvikt. Blodflödeshastigheten i moderkakan är cirka 600 ml/min. Under graviditeten "åldras" moderkakan, vilket åtföljs av avlagringar av kalcium i tarmtörnen och fibrin på deras yta. Avlagringar av överskott av fibrin kan observeras vid diabetes mellitus och Rhesuskonflikt, vilket leder till att fostrets näringstillförsel försämras.

Moderkakan är ett provisoriskt organ hos fostret. I de tidiga utvecklingsstadierna differentierar dess vävnader snabbare än embryots egna vävnader. En sådan asynkron utveckling bör betraktas som en ändamålsenlig process. Moderkakan måste trots allt säkerställa separationen av moderns och fostrets blodflöden, skapa immunologisk immunitet, säkerställa syntesen av steroider och andra metaboliska behov hos det utvecklande fostret; det efterföljande graviditetsförloppet beror på tillförlitligheten i detta steg. Om trofoblastinvasionen är otillräcklig under moderkakans bildande, kommer en ofullständig moderkaka att bildas - ett missfall eller en försening i fosterutvecklingen kommer att inträffa; med ofullständig moderkakabildning utvecklas toxicos under andra halvan av graviditeten; med för djup invasion är placenta accreta möjlig, etc. Perioden för placentation och organogenes är den viktigaste i graviditetens utveckling. Deras korrekthet och tillförlitlighet säkerställs av en uppsättning förändringar i moderns kropp.

I slutet av tredje och fjärde graviditetsmånaden, tillsammans med den intensiva tillväxten av villi i implantationsområdet, börjar degenerationen av villi utanför det. Om de inte får tillräcklig näring utsätts de för tryck från den växande fostersäcken, förlorar epitel och blir sklerotiska, vilket är ett steg i bildandet av en slät korion. Ett morfologiskt drag i placentabildningen under denna period är uppkomsten av en mörk villös cytotrofoblast. Mörka cytotrofoblastceller har en hög grad av funktionell aktivitet. Ett annat strukturellt drag i villistroma är kapillärernas närmande till epitelhöljet, vilket möjliggör en acceleration av ämnesomsättningen på grund av en minskning av epitel-kapilläravståndet. Vid den 16:e graviditetsveckan utjämnas placentans och fostrets massa. Därefter tar fostret snabbt över placentans massa, och denna trend kvarstår till slutet av graviditeten.

Under den femte graviditetsmånaden inträffar den andra vågen av cytotrofoblastinvasion, vilket leder till expansion av spiralartärernas lumen och en ökning av volymen av uteroplacentalt blodflöde.

Vid 6-7 månaders graviditet sker vidare utveckling till en mer differentierad typ, hög syntetisk aktivitet hos syncytiotrofoblasten och fibroblaster i stroma av celler runt villikapillärerna bibehålls.

Under graviditetens tredje trimester ökar inte placentan signifikant i massa; den genomgår komplexa strukturella förändringar som gör att den kan möta fostrets ökande behov och dess betydande ökning i massa.

Den största ökningen av placentamassan noteras under den 8:e graviditetsmånaden. Komplikationer av strukturen hos alla placentakomponenter, betydande förgrening av villi med bildandet av katyledoner noteras.

Under den 9:e graviditetsmånaden noteras en avmattning i tillväxttakten för placentamassan, vilken förstärks ytterligare vid vecka 37-40. En tydlig lobulär struktur med ett mycket kraftfullt intervillöst blodflöde noteras.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Proteinhormoner från placentan, decidua och fosterhinnor

Under graviditeten producerar moderkakan viktiga proteinhormoner, som vart och ett motsvarar ett specifikt hypofys- eller hypotalamushormon och har liknande biologiska och immunologiska egenskaper.

Proteinhormoner under graviditet

Proteinhormoner som produceras av placentan

Hypotalamiskliknande hormoner

• gonadotropinfrisättande hormon
• kortikotropinfrisättande hormon
• tyreotropinfrisättande hormon
• somatostatin

Hypofysliknande hormoner

• humant koriongonadotropin
• placentalaktogen
• humant korionkortikotropin
• adrenokortikotropiskt hormon

Tillväxtfaktorer

• insulinliknande tillväxtfaktor 1 (IGF-1)
• epidermal tillväxtfaktor (EGF)
• trombocytderiverad tillväxtfaktor (PGF)
• fibroblasttillväxtfaktor (FGF)
• transformerande tillväxtfaktor P (TGFP)
• inhibin
• aktivin

Cytokiner

• interleukin-1 (il-1)
• interleukin-6 (il-6)
• kolonistimulerande faktor 1 (CSF1)

Graviditetsspecifika proteiner

• beta1,-glykoprotein (SP1)
• eosinofil basisk protein pMBP
• lösliga proteiner PP1-20
• membranbindande proteiner och enzymer

Proteinhormoner som produceras av modern

Deciduella proteiner

• prolaktin
• avslappning
• insulinliknande tillväxtfaktorbindande protein 1 (IGFBP-1)
• interleukin 1
• kolonistimulerande faktor 1 (CSF-1)
• progesteronassocierat endometrialt protein

Hypofysens trippelhormoner motsvarar humant koriongonadotropin (hCG), humant korionsomatomammotropin (HS), humant koriontyreotropin (HT) och placentakortikotropin (PCT). Placentan producerar peptider som liknar ACTH, samt frisättande hormoner (gonadotropinfrisättande hormon (GnRH), kortikotropinfrisättande hormon (CRH), tyreotropinfrisättande hormon (TRH) och somatostatin) liknande de hypotalamiska. Man tror att denna viktiga funktion hos placentan styrs av hCG och ett flertal tillväxtfaktorer.

Humant koriongonadotropin är ett graviditetshormon, ett glykoprotein, som i sin verkan liknar LH. Liksom alla glykoproteiner består det av två kedjor, alfa och beta. Alfa-subenheten är nästan identisk med alla glykoproteiner, och beta-subenheten är unik för varje hormon. Humant koriongonadotropin produceras av syncytiotrofoblasten. Genen som ansvarar för syntesen av alfa-subenheten finns på kromosom 6, för beta-subenheten av LH finns det också en gen på kromosom 19, medan det för beta-subenheten av hCG finns 6 gener på kromosom 19. Kanske förklarar detta det unika med beta-subenheten av hCG, eftersom dess livslängd är cirka 24 timmar, medan livslängden för betaLH inte är mer än 2 timmar.

Humant koriongonadotropin är resultatet av interaktionen mellan könssteroider, cytokiner, frisättande hormon, tillväxtfaktorer, inhibin och aktivin. Humant koriongonadotropin uppträder på den 8:e dagen efter ägglossning, en dag efter implantation. Humant koriongonadotropin har många funktioner: det stöder utvecklingen och funktionen av gulkroppen under graviditeten upp till vecka 7, deltar i produktionen av steroider hos fostret, DHEAS i fosterzonen i binjurarna och testosteron i testiklarna hos det manliga fostret, vilket deltar i bildandet av fostrets kön. Uttryck av genen för humant koriongonadotropin har detekterats i fostervävnader: njurar, binjurar, vilket indikerar att humant koriongonadotropin deltar i utvecklingen av dessa organ. Man tror att det har immunsuppressiva egenskaper och är en av huvudkomponenterna i serumets "blockerande egenskaper", vilket förhindrar avstötning av fostret som är främmande för moderns immunsystem. Humana koriongonadotropinreceptorer finns i myometriet och myometriekärlen, vilket tyder på att humant koriongonadotropin spelar en roll i livmoderreglering och vasodilatation. Dessutom uttrycks humana koriongonadotropinreceptorer i sköldkörteln, vilket förklarar humant koriongonadotropins sköldkörtelstimulerande aktivitet.

Den maximala nivån av humant koriongonadotropin observeras vid 8–10 graviditetsveckor (100 000 IE), sedan minskar den långsamt och är 10 000–20 000 IE/l vid 16 veckor, och kvarstår på denna nivå fram till 34 veckor. Vid 34 veckor noterar många en andra topp av humant koriongonadotropin, vars betydelse är oklar.

Placentalaktogen (ibland kallat korionsomato-mammotropin) har biologiska och immunologiska likheter med tillväxthormon, som syntetiseras av syncytiotrofoblast. Hormonsyntesen börjar vid implantationsögonblicket och dess nivå ökar parallellt med moderkakans massa och når en maximal nivå vid 32 veckors graviditet. Den dagliga produktionen av detta hormon i slutet av graviditeten är mer än 1 g.

Enligt Kaplan S. (1974) är placentalaktogen det huvudsakliga metaboliska hormonet som förser fostret med ett näringsrikt substrat, vars behov ökar med graviditetens fortskridande. Placentalaktogen är en insulinantagonist. Ketonkroppar är en viktig energikälla för fostret. Ökad ketogenes är en konsekvens av minskad insulineffektivitet under inverkan av placentalaktogen. I detta avseende minskar glukosutnyttjandet hos modern, vilket säkerställer en konstant tillförsel av glukos till fostret. Dessutom säkerställer en ökad nivå av insulin i kombination med placentalaktogen ökad proteinsyntes och stimulerar produktionen av IGF-I. Det finns lite placentalaktogen i fostrets blod - 1-2% av dess mängd hos modern, men det kan inte uteslutas att det direkt påverkar fostrets metabolism.

"Humant koriontillväxthormon" eller "tillväxthormon"-varianten produceras av syncytiotrofoblasten, bestäms endast i moderns blod under andra trimestern och ökar upp till vecka 36. Man tror att det, liksom placentalaktogen, deltar i regleringen av IGFI-nivåer. Dess biologiska verkan liknar den hos placentalaktogen.

Moderkakan producerar ett stort antal peptidhormoner som är mycket lika hormonerna i hypofysen och hypotalamus - humant koriontyreotropin, humant korionadrenokortikotropin, humant koriongonadotropinfrisättande hormon. Rollen av dessa placentafaktorer är ännu inte helt klarlagd, de kan verka parakrin, med samma effekt som deras hypotalamiska och hypofysiska analoger.

Under senare år har mycket uppmärksamhet i litteraturen ägnats åt placentalt kortikotropinfrisättande hormon (CRH). Under graviditeten ökar CRH i plasma vid tidpunkten för förlossningen. CRH i plasma är bundet till CRH-bindande protein, vars nivå förblir konstant fram till de sista veckorna av graviditeten. Sedan minskar dess nivå kraftigt, och i samband med detta ökar CRH avsevärt. Dess fysiologiska roll är inte helt klarlagd, men hos fostret stimulerar CRH nivån av ACTH och bidrar genom det till steroidogenes. Det antas att CRH spelar en roll i att framkalla förlossning. Receptorer för CRH finns i myometriet, men enligt verkningsmekanismen bör CRH inte orsaka sammandragningar, utan avslappning av myometriet, eftersom CRH ökar cAMP (intracellulärt cykliskt adenosinmonofosfat). Det tros att isoformen av CRH-receptorer eller fenotypen av det bindande proteinet förändras i myometriet, vilket genom stimulering av fosfolipas kan öka nivån av intracellulärt kalcium och därigenom provocera myometriets kontraktila aktivitet.

Förutom proteinhormoner producerar moderkakan ett stort antal tillväxtfaktorer och cytokiner. Dessa ämnen är nödvändiga för fostrets tillväxt och utveckling och immunförhållandet mellan modern och fostret, vilket säkerställer att graviditeten upprätthålls.

Interleukin-1beta produceras i decidua, kolonistimulerande faktor 1 (CSF-1) produceras i decidua och i moderkakan. Dessa faktorer deltar i fostrets hematopoies. Interleukin-6, tumörnekrosfaktor (TNF) och interleukin-1beta produceras i moderkakan. Interleukin-6 och TNF stimulerar produktionen av koriongonadotropin, och insulinliknande tillväxtfaktorer (IGF-I och IGF-II) deltar i graviditetens utveckling. Studien av tillväxtfaktorers och cytokiners roll öppnar en ny era i studiet av endokrina och immunologiska relationer under graviditet. Ett fundamentalt viktigt graviditetsprotein är insulinliknande tillväxtfaktorbindande protein (IGFBP-1beta). IGF-1 produceras av moderkakan och reglerar överföringen av näringssubstrat genom moderkakan till fostret och säkerställer därmed fostrets tillväxt och utveckling. IGFBP-1 produceras i decidua och genom att binda till IGF-1 hämmas fostrets utveckling och tillväxt. Fostervikt och utvecklingshastighet korrelerar direkt med IGF-1 och omvänt med lGFBP-1.

Epidermal tillväxtfaktor (EGF) syntetiseras i trofoblasten och är involverad i differentieringen av cytotrofoblast till syncytiotrofoblast. Andra tillväxtfaktorer som utsöndras i placentan inkluderar: nervtillväxtfaktor, fibroblasttillväxtfaktor, transformerande tillväxtfaktor och trombocytderiverad tillväxtfaktor. Inhibin och aktivin produceras i placentan. Inhibin bestäms i syncytiotrofoblasten, och dess syntes stimuleras av placentala prostaglandiner E och F2.

Placenta-inhibin och aktivin har liknande verkan som äggstockarnas. De deltar i produktionen av GnRH, hCG och steroider: aktivin stimulerar och inhibin hämmar deras produktion.

Placenta- och decidualaktivin och inhibin uppträder tidigt i graviditeten och verkar vara involverade i embryogenes och lokala immunsvar.

Bland graviditetsproteinerna är det mest kända SP1 eller beta1-glykoprotein eller trofoblastspecifikt beta1-glykoprotein (TSBG), vilket upptäcktes av Yu.S. Tatarinov år 1971. Detta protein ökar under graviditeten liksom placentalaktogen och återspeglar trofoblastens funktionella aktivitet.

Eosinofilt basiskt protein pMBP - dess biologiska roll är oklar, men i analogi med proteinets egenskaper hos eosinofiler antas det att det har en avgiftande och antimikrobiell effekt. Det har föreslagits att detta protein påverkar livmoderns kontraktilitet.

Lösliga placentaproteiner innefattar en grupp proteiner med olika molekylvikter och biokemiska sammansättningar av aminosyror, men med gemensamma egenskaper - de finns i placentan, i placenta-fostrets blodomlopp, men utsöndras inte i moderns blod. Det finns för närvarande 30 av dem, och deras roll är främst att säkerställa transport av ämnen till fostret. Den biologiska rollen för dessa proteiner studeras intensivt.

I moder-placenta-foster-systemet är det av stor vikt att säkerställa blodets reologiska egenskaper. Trots den stora kontaktytan och det långsamma blodflödet i intervilliutrymmet tromboserar inte blodet. Detta förhindras av ett komplex av koagulerande och antikoagulerande medel. Huvudrollen spelas av tromboxan (TXA2), utsöndrat av moderns blodplättar - en aktivator av moderns blodkoagulation, såväl som trombinreceptorer på syncytiotrofoblastens apikala membran, vilket främjar omvandlingen av moderns fibrinogen till fibrin. I motsats till koaguleringsfaktorerna finns ett antikoagulerande system, inklusive annexiner V på ytan av syncytiotrofoblastmikrovilli, vid gränsen mellan moderns blod och villiepitelet; prostacyklin och vissa prostaglandiner (PG12 och PGE2), som förutom vasodilatation har en trombocythämmande effekt. Ett antal andra faktorer med trombocythämmande egenskaper har också identifierats, och deras roll har ännu inte studerats.

Typer av placentor

Marginal fäste - navelsträngen fäster vid moderkakan från sidan. Vestibulärt fäste (1 %) - navelkärlen passerar genom de syncytiokapillära membranen innan de fäster vid moderkakan. När sådana kärl brister (som i fallet med kärlen i placenta previa) uppstår blodförlust från fostrets cirkulationssystem. En accessorisk moderkaka (placenta succenturia) (5 %) är en ytterligare lobulus som är placerad separat från huvudmoderkakan. Om en ytterligare lobulus kvarhålls i livmodern kan blödning eller sepsis utvecklas under förlossningsperioden.

Membranös placenta (placenta membranacea) (1/3000) är en tunnväggig säck som omger fostret och därmed upptar större delen av livmoderhålan. En sådan placenta, som är belägen i livmoderns nedre del, predisponerar för blödningar under förlossningsperioden. Den kan eventuellt inte separera under fosterförlossningsperioden. Placenta accreta är en onormal vidhäftning av hela eller delar av placentan till livmoderväggen.

Placenta previa

Moderkakan ligger i den nedre delen av livmodern. Placenta previa är förknippad med tillstånd som en för stor moderkaka (t.ex. tvillingar); livmodermissbildningar och myom; och livmoderskada (flerbördsfödslar, nyligen genomförd operation inklusive kejsarsnitt). Från och med vecka 18 kan ultraljud visualisera lågt liggande moderkakor; de flesta av dessa återgår till ett normalt läge vid förlossningens början.

Vid typ I når inte moderkakans kant det inre öppet ögonlock; vid typ II når den men täcker inte det inre öppet ögonlock inifrån; vid typ III täcks det inre öppet ögonlocket inifrån av moderkakan endast när livmoderhalsen är stängd, men inte när den är vidgad. Vid typ IV är det inre öppet ögonlocket helt täckt inifrån av moderkakan. Klinisk manifestation av placentans lokaliseringsanomali kan vara blödning under prenatalperioden (antepartum). Översträckning av moderkakan, när det översträckta nedre segmentet är källan till blödning, eller oförmågan hos fosterhuvudet att föras in (med en hög position av den presenterande delen). De största problemen i sådana fall är relaterade till blödning och förlossningsmetod, eftersom moderkakan orsakar blockering av livmoderöppningen och kan lossna under förlossningen eller bilda ansamling (i 5 % av fallen), särskilt efter ett tidigare kejsarsnitt (mer än 24 % av fallen).

Tester för att bedöma placentans funktion

Moderkakan producerar progesteron, humant koriongonadotropin och humant placentalaktogen; endast det senare hormonet kan ge information om moderkakans hälsa. Om dess koncentration är under 4 μg/ml efter 30 veckors graviditet tyder detta på nedsatt moderkakefunktion. Fostrets/moderkakesystemets hälsa övervakas genom att mäta den dagliga utsöndringen av totala östrogener eller östriol i urinen eller genom att bestämma östriol i blodplasman, eftersom pregnenolon som syntetiseras av moderkakan sedan metaboliseras av binjurarna och fostrets lever, och sedan igen av moderkakan för syntes av östriol. Halten av östradiol i urin och plasma kommer att vara låg om modern har allvarlig leversjukdom eller intrahepatisk kolestas eller tar antibiotika; om modern har nedsatt njurfunktion kommer nivån av östradiol i urinen att vara låg och i blodet kommer den att vara förhöjd.