Trauma vid födseln

Förlossningar, särskilt komplicerade sådana, kan sluta ogynnsamt för barnet – förlossningstrauma kan uppstå.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Födelsetrauma mot huvudet

Deformation av huvudet uppstår ofta vid per vias naturalis-förlossningar på grund av det höga tryck som skapas av livmoderkontraktioner på fostrets böjliga skalle när det passerar genom födelsekanalen.

En födslosvullnad (caput succedaneum) är en svullnad av den presenterande delen av huvudet. Den uppstår när den presenterande delen trycks ut ur livmoderhalsen. Blödning under aponeurosen uppstår med större skada och kännetecknas av en degig konsistens, fluktuation över hela huvudets yta, inklusive tinningområdena.

Cefalhematom, eller subperiosteal blödning, skiljer sig från blödning under aponeurosen genom att den är tydligt begränsad till området för ett ben, i området kring suturerna ligger periosteum tätt intill benet. Cefalhematom är vanligtvis ensidiga och är belägna i området kring parietalbenet. I en liten andel av fallen noteras linjära frakturer (sprickor) i det underliggande benet. Behandling krävs inte, men konsekvensen kan bli utveckling av anemi eller hyperbilirubinemi.

Nedsänkta skallfrakturer är sällsynta. I de flesta fall är de resultatet av att en tång appliceras, och i sällsynta fall av att huvudet ligger på en benig utbuktning intrauterin. Nyfödda med nedsänkta skallfrakturer eller andra huvudskador kan också ha intrakraniell blödning (subdural blödning, subaraknoidalblödning eller kontusion eller krossning av hjärnan). Vid en nedsänkt skallfraktur finns en palpaabel (ibland visuellt märkbar) nedsänkt deformitet, som måste differentieras från den upphöjda periosteala åsen som är palpaabel vid cefalohematom. Datortomografi utförs för att bekräfta diagnosen och utesluta komplikationer. Neurokirurgi kan krävas.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kranialnervskador

Den vanligaste skadan är på ansiktsnerven. Även om det ofta är förknippat med tångförlossning, beror förlossningstraumat sannolikt på tryck på nerven i livmodern, vilket kan bero på fostrets position (t.ex. huvudet mot axeln, korsbenet eller myom).

Skada på ansiktsnerven uppstår vid eller distalt om dess utgång från stylomastoideus foramen och manifesteras av ansiktsasymmetri, särskilt när barnet gråter. Det kan vara svårt att avgöra vilken sida av ansiktet som är påverkad, men ansiktsmusklerna är orörliga på den sida av nervskadan. Enskilda grenar av nerven kan också skadas, oftast mandibulära. En annan orsak till ansiktsasymmetri är asymmetri i mandibeln, vilket är en följd av tryck från livmodern på den; i detta fall försämras inte musklernas innervation och båda ansiktshalvorna kan röra sig. Vid mandibulär asymmetri är ocklusionsytorna i över- och underkäken inte parallella, vilket skiljer dem från ansiktsnervsskada. Mer djupgående undersökning eller behandling krävs inte för perifera ansiktsnervsskador eller mandibulär asymmetri. De försvinner vanligtvis vid 2-3 månaders ålder.

Skador på plexus brachialis

Skador på plexus brachialis uppstår på grund av sträckning orsakad av svårigheter att skära igenom axlarna, att dra ut fostret vid sätesbjudning eller att hyperabducera nacken vid cephalisk presentation. Förlossningstrauma kan bero på enkel sträckning, blödning in i en nerv, bristning av en nerv eller dess rot, eller avulsion av rötter med tillhörande skada på den cervikala ryggmärgen. Associerade skador (t.ex. frakturer på nyckelbenet eller axeln, eller subluxation av axeln eller halsryggraden) kan också förekomma.

Skador på övre plexus brachialis (C5-C6) drabbar främst musklerna i axeln och armbågen, medan skador på nedre plexus brachialis (C7-C8 och T1) drabbar främst musklerna i underarmen och handen. Lokaliseringen och typen av nervrotsskada avgör prognosen.

Erbs pares är en skada på den övre delen av plexus brachialis, vilket orsakar adduktion och inåtrotation av axeln med pronation av underarmen. Det finns ofta ipsilateral diafragmapares. Behandlingen innebär att skydda axeln från överdriven rörelse genom att immobilisera armen över övre buken och förhindra kontrakturer med passiva, gradvisa övningar för de berörda lederna, som utförs försiktigt dagligen från den första levnadsveckan.

Klumpkes pares är en skada på den nedre delen av plexus brachialis, vilket resulterar i förlamning av hand och handled, och kan ofta åtföljas av utveckling av Horners syndrom på samma sida (mios, ptos, ansiktsanhidros). Passiva doserade övningar är den enda behandling som krävs.

Varken Erbs eller Klumpkes pares orsakar vanligtvis betydande sensorisk förlust som skulle tyda på en nervruptur eller bristning. Dessa tillstånd förbättras vanligtvis snabbt, men vissa rörelsestörningar kan kvarstå. Om betydande rörelsestörningar kvarstår i mer än 3 månader utförs MR för att fastställa omfattningen av skadorna på plexus, rötterna och cervikal ryggmärg. Kirurgisk undersökning och korrigering är ibland effektiva.

Om förlossningstrauma uppstår mot hela plexus brachialis, den drabbade övre extremiteten inte kan röra sig, känselbortfall är vanligt, pyramidformade tecken på samma sida indikerar ryggmärgsskada; MR bör utföras. Efterföljande tillväxt av den drabbade extremiteten kan försämras. Prognosen för återhämtning är dålig. Behandling av sådana patienter kan inkludera neurokirurgisk utvärdering. Passiva graderade övningar kan förhindra kontrakturer.

Andra födselsskador på perifera nerver

Skador på andra nerver (t.ex. radialisnerven, ischiasnerven, obturatornerven) är ovanliga hos nyfödda och är vanligtvis inte förknippade med förlossningen. De är vanligtvis sekundära till lokalt trauma (t.ex. injektion i eller nära ischiasnerven). Behandlingen innebär att antagonisterna till de förlamade musklerna får vila tills de återhämtat sig. Neurokirurgisk undersökning av nerven är sällan indicerad. De flesta perifera nervskador återhämtar sig helt.

Födelseskada i ryggmärgen

Förlossningsskada på ryggmärgen är sällsynt och innebär varierande grad av ryggmärgsruptur, ofta med blödning. Fullständig ryggmärgsruptur är mycket sällsynt. Skadan uppstår vanligtvis vid sätesförlossning efter överdriven longitudinell sträckning av ryggraden. Den kan också följa hyperextension av fostrets hals i livmodern ("flygande foster"). Skadan drabbar vanligtvis den nedre delen av cervikalregionen (C5-C7). Om skadan är högre upp är skadan vanligtvis dödlig eftersom andningen är helt störd. Ibland kan ett klickande ljud höras under förlossningen.

Spinal chock uppstår omedelbart, med slapp förlamning nedanför lesionsnivån. Vanligtvis finns det en viss bibehållen känsel eller rörelse nedanför lesionsnivån. Spastisk förlamning utvecklas under dagar eller veckor. Andningen är diafragmatisk eftersom nervus phrenicus förblir intakt och utgår ovanför (C3-C5) den typiska platsen för ryggmärgsskada. Vid fullständig ryggmärgsskada blir interkostalmusklerna och musklerna i den främre bukväggen förlamade, och bäckendysfunktion uppstår. Känsel och svettning saknas också nedanför lesionsnivån, vilket kan orsaka att kroppstemperaturen fluktuerar med förändringar i omgivningstemperaturen.

En MR-undersökning av cervikal ryggmärg kan visa skador och utesluta tillstånd som kräver kirurgisk behandling, såsom medfödda tumörer, hematom som komprimerar ryggmärgen, och undersökning av cerebrospinalvätskan avslöjar vanligtvis blod.

Med rätt vård lever de flesta spädbarn i många år. Vanliga dödsorsaker är frekvent lunginflammation och progressiv försämring av njurfunktionen. Behandlingen inkluderar noggrann omvårdnad för att förebygga trycksår, korrekt behandling av urinvägs- och luftvägsinfektioner samt regelbunden screening för tidig upptäckt av obstruktiv uropati.

[ 7 ]

Frakturer

Klavikelfraktur, den vanligaste frakturen under förlossning, uppstår med svårigheter att förlossa axlarna och vid normala, icke-traumatiska förlossningar. Till en början är den nyfödda orolig och rör inte armen på den drabbade sidan, vare sig spontant eller när Moro-reflexen utlöses. De flesta nyckelbensfrakturer är gröna stavfrakturer och läker snabbt och utan komplikationer. En stor benförhårdnad bildas vid frakturstället inom en vecka, och ombyggnaden är klar inom en månad. Behandlingen innebär att en skena appliceras genom att fästa hylsan på den drabbade sidans väst på motsatt sida av spädbarnets väst.

Axeln och lårbenet kan fraktureras vid svåra förlossningar. De flesta fall är gröna stickfrakturer i diafysen, och framgångsrik benremodellering observeras vanligtvis, även om det initialt sker måttlig förskjutning. Ett långt ben kan fraktureras genom epifysen, men prognosen är god.

Födelsetrauma i mjukvävnad

Alla mjukvävnader är känsliga för skador under förlossningen om de var den presenterande delen av eller verkningspunkten för livmoderkontraktioner. Förlossningstrauma åtföljs av ödem och ekkymos, särskilt i periorbitala och ansiktsvävnader vid ansiktspresentation och i pungen eller blygdläpparna vid sätesbjudning. När ett hematom utvecklas i vävnaderna resorberas det och omvandlas till bilirubin. Detta ytterligare bilirubin kan orsaka neonatal hyperbilirubinemi i tillräcklig grad för att kräva fototerapi och ibland blodtransfusion. Ingen annan behandling krävs.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]